Endroit : Comox (Colombie-Britannique)
État : Investigation Complète
Epilogue (EPI) (pdf 78 kb)
Affiché 2007-06-19
Epilogue :
Le 27 octobre 2002, lors d'une vérification de maintenance aux six mois sur le CH149901, un technicien a trouvé deux boulons et un écrou sur le plancher du compartiment où est situé le raccord flexible numéro deux de l'arbre d'entraînement du rotor de queue. Une enquête plus approfondie a permis d'établir qu'il manquait deux boulons et deux écrous au raccord flexible numéro deux. Il fût également remarqué que les quatre autres boulons et écrous de fixation étaient desserrés car les écrous s'étaient dévissés.
L'examen des carnets de maintenance a permis d'établir que les derniers travaux de maintenance du raccord flexible numéro deux avaient été effectués le 31 août 2002, dans le cadre de la réinstallation de l'arbre d'entraînement du rotor de queue numéro un. Ces travaux avaient été nécessaires en guise de soutien aux travaux de remplacement de la boîte de transmission principale (BTP).
Pendant l'analyse, on a découvert que le remplacement de la BTP avait été effectué sur une période de trois mois. Au total, 14 techniciens différents et sept autorités de certification technique (MRAs) différentes avaient participé au remplacement de la BTP, ce qui avait généré au total 83 inscriptions de rectification aux bons de travail. Pendant cette longue immobilisation au sol de l'appareil, on avait effectué 35 « emprunts de pièces » à des fins de maintenance, ce qui avait généré 134 bons de travail supplémentaires.
L'examen de la documentation et des opérations entourant le remplacement de la BTP a soulevé plusieurs préoccupations. Même si, en règle générale, le manuel d'entretien du CH149 et les procédures réglementaires d'atelier étaient suffisamment détaillés et conformes à ce que prévoyait l'organisme de réglementation, ils n'étaient pas appliqués de façon stricte par les dirigeants de l'unité de maintenance.
Cet incident découlait du fait que le technicien qui avait procédé à l'installation de l'arbre d'entraînement du rotor de queue n'avait pas serré les deux raccords conformément à la procédure réglementaire d'atelier. Par la suite, le technicien qui avait effectué ces travaux a aussi signé la vérification indépendante, ce qui est contraire à la procédure réglementaire d'atelier. Pour terminer, l'autorité de certification technique n'avait pas révisé la documentation de maintenance pour en vérifier l'exactitude et la conformité aux procédures de maintenance.
On a identifié plusieurs facteurs contributifs à cet incident. Les structures organisationnelles et les processus établis pour fournir un soutien matériel aux bases principales d'opérations ont été inefficaces, ce qui a engendré l'interruption des tâches de maintenance, ainsi que des taux élevés « d'emprunt de pièces ». Des anomalies dans les dossiers de maintenance ainsi que dans l'exécution des travaux de maintenance ont également contribué à cet incident. Certaines de ces anomalies étaient connues et elles avaient été identifiées antérieurement, dans le cadre de vérifications effectuées par l'autorité chargée de la navigabilité technique (ANT).
De nombreuses mesures préventives importantes ont été prises suite à cet incident. Ces mesures incluaient notamment le besoin de vérifications indépendantes supplémentaires, l'introduction d'un ensemble de techniques d'entretien courant décrivant en détail toutes les tâches de maintenance critiques relatives aux processus de maintenance critiques et complexes, la mise en oeuvre des recommandations formulées à la suite de la visite d'aide d'état-major en matière d'évaluation du bon déroulement des activités d'exploitation et de maintenance, le retard de la mise en service du CH149 aux autres bases principales d'opérations, la tenue d'une vérification de la surveillance de la navigabilité aérienne de l'organisme de maintenance accréditée ainsi que l'établissement d'exigences obligeant tous les pilotes de CH149 à maintenir leurs compétences en autorotation sur une base trimestrielle.
