Endroit : À 20 km au sud-ouest de Kandahar (Afghanistan)
État : Investigation Complète
Affiché : 2012-12-18
Épilogue :
Rapport d'enquête sur la sécurité des vols (RESV)
Épilogue :
Le 5 août 2010, l’hélicoptère Chinook CH147202 effectuait une mission de ravitaillement à l’extérieur des limites de l’aérodrome de Kandahar. Alors qu’il volait à basse altitude entre deux bases d’opérations avancées, l’hélicoptère a dû exécuter un atterrissage forcé à cause d’une explosion et d’un incendie à bord. On a signalé que l’incendie avait été causé par le tir d’insurgés en direction de l’hélicoptère. Après un bruit de détonation, des flammes et de la fumée noire sont entrées dans la cabine par le coté gauche de la porte de soute arrière qui était ouverte. Malgré la présence de fumée noire dans le poste de pilotage, les pilotes ont réussi à poser rapidement l’hélicoptère en terrain découvert. Après l’atterrissage forcé, tous les membres d’équipage et les passagers sont sortis de l’hélicoptère; certains d’entre eux ont été légèrement blessés par les flammes ou pendant l’évacuation.
La portée de l’enquête s’est limitée à l’examen et à l’analyse de l’équipement de survie des aéronefs, des procédures d’évacuation ainsi que d’autres questions relatives à la sécurité des occupants. Les lacunes relevées à l’égard des normes de sécurité de la cabine quant à sa résistance à l’impact et à son évacuation ont confirmé que l’Aviation royale canadienne devait élaborer une politique globale de sécurité concernant les passagers et la cabine ainsi qu’évaluer de façon exhaustive la sécurité des cabines des nouvelles et des anciennes flottes, afin de déterminer et d’atténuer les risques pour la sécurité.
L’enquête a également permis d’établir que, dans le cadre de déploiements, on dérogeait souvent à de nombreuses consignes de vol et de sécurité sans s’appuyer sur une évaluation des risques appropriée. Essentiellement, il incombe au commandement de mener les opérations conformément aux consignes établies et de documenter au moyen d’un processus d’évaluation des risques toute dérogation délibérée et contrôlée, surtout dans le cadre d’opérations comportant des risques élevés. On ne soulignera jamais assez l’importance de documenter toute dérogation aux consignes, car ce processus garantit une méthode rigoureuse d’évaluation des risques, une élaboration de stratégies d’atténuation des risques adéquates et un bon soutien, ainsi qu’une définition claire des niveau de responsabilités pour tout risque additionel à assumer et à atténuer.
FORCES CANADIENNES RAPPORT D’ENQUÊTE SUR LA SÉCURITÉ DES VOLS (RESV)
| NUMÉRO DE DOSSIER : | 1010-CH147202 (DSV 2-5) |
| DATE DU RAPPORT : | 10 août 2012 |
| TYPE D’AÉRONEF : | hélicoptère CH147D Chinook |
| DATE/HEURE : | le 5 août 2010 à 9 h 30 UTC (14 h, heure locale) |
| LIEU DE L’ACCIDENT : | à 20 km au sud-ouest de Kandahar (Afghanistan) |
| CATÉGORIE : | accident de catégorie A (aéronef détruit) |
Le présent rapport a été rédigé avec l’autorisation du ministre de la Défense nationale (MDN) en vertu de l’article 4.2 de la Loi sur l’aéronautique et conformément au document A-GA-135-001/AA-001, Sécurité des vols dans les Forces canadiennes.
Sauf en ce qui a trait à la Partie 1, le contenu du présent rapport ne doit servir qu’aux seules fins de prévention des accidents. Le rapport a été rendu public avec l’autorisation du directeur de la Sécurité des vols, Quartier général de la Défense nationale, en vertu des pouvoirs qui lui sont délégués par le ministre de la Défense nationale à titre d’autorité chargée des enquêtes de navigabilité (AEN) des Forces canadiennes.
RÉSUMÉ
Le 5 août 2010, l’hélicoptère Chinook CH147202 effectuait une mission de ravitaillement à l’extérieur des limites de l’aérodrome de Kandahar. Alors qu’il volait à basse altitude entre deux bases d’opérations avancées, l’hélicoptère a dû faire un atterrissage forcé à cause d’une explosion et d’un incendie à bord. On a signalé que l’incendie avait été déclenché par les tirs d’insurgés que l’hélicoptère avait essuyés. Après un bruit de détonation, des flammes et de la fumée noire ont immédiatement commencé à se répandre dans la cabine par la porte de soute arrière gauche qui était ouverte. Malgré la présence de fumée noire dans le poste de pilotage, les pilotes ont réussi à poser rapidement l’hélicoptère en terrain découvert. Après l’atterrissage forcé, tous les membres d’équipage et les passagers sont sortis l’hélicoptère; certains d’entre eux ont été légèrement blessés pendant l’évacuation, à cause des flammes et/ou de leur sortie par les issues de secours.
La portée de l’enquête s’est limitée à l’examen et à l’analyse de l’efficacité de l’équipement de survie des aéronefs (ALSE), des procédures d’évacuation ainsi que d’autres questions relatives à la sécurité des occupants.
1 RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.1 Déroulement du vol
1.1.1 Alors qu’il volait à environ 50 pieds AGL pour se rendre d’une base d’opérations avancée (BOA) à une autre dans la province de Kandahar (Afghanistan), escorté par deux aéronefs, l’hélicoptère Chinook CH147202 a dû effectuer un atterrissage forcé à cause d’un incendie à bord. On a signalé que l’incendie avait été déclenché par les tirs d’insurgés que l’hélicoptère avait essuyés. L’équipage navigant et les passagers ont indiqué qu’ils avaient d’abord entendu une détonation suivie du bruit de projectiles d’armes légères qui atteignent leur point d’impact. L’hélicoptère a fait un mouvement de lacet vers la gauche, et un important nuage de fumée noire et des flammes orange ont jailli vers l’avant, du côté gauche de l’appareil. Les flammes et la fumée noire ont immédiatement envahi l’arrière de la cabine par la porte de soute, qui était rentrée dans la rampe. Les passagers ont également signalé un déplacement vertical momentané (soulèvement en tente) des panneaux de plancher du système de protection balistique (SPB) au milieu de la cabine, lequel déplacement a coïncidé à la détonation initiale.
1.1.2 L’équipage navigant qui se trouvait à l’arrière de la cabine a subi de légères brûlures avant de se diriger vers l’avant pour échapper aux flammes et à la chaleur. Les passagers se sont également déplacés vers l’avant pour s’éloigner de l’incendie et de la chaleur. Le mécanicien de bord affecté à la rampe a signalé que son harnais, qui était ancré au plancher tout juste à l’avant de la rampe, l’a empêché d’atteindre l’avant de la cabine. Il a dû détacher son harnais avant de continuer vers l’avant, mais il a de nouveau été freiné dans son élan par le câble du système d’intercommunication qui était toujours relié à son casque.
1.1.3 Au moment de la détonation initiale, le copilote a immédiatement mis l’hélicoptère à l’horizontale et déterminé que l’appareil pouvait toujours voler. Les voyants d’avertissement « Master caution » s’étaient allumés, tandis que le voyant du tableau d’avertissement indiquant un bas niveau de carburant du réservoir gauche (L FUEL LOW) s’était allumé. Assis dans le siège droit, le commandant de bord a pris les commandes de l’hélicoptère et demandé au copilote d’envoyer un appel MAYDAY, ce que celui-ci a fait au moyen du système de télécommunications par satellite (SATCOM).
1.1.4 La fumée noire s’est déplacée vers l’avant pour envahir graduellement le poste de pilotage, ce qui a nui à la visibilité des pilotes. La maîtrise de l’hélicoptère était maintenant difficile, et le cyclique vibrait fortement. Le commandant de bord a aperçu un champ labouré à environ 800 mètres de l’hélicoptère, à la position une heure, et il a avisé l’équipage navigant de se préparer à un atterrissage d’urgence. Le commandant de bord a fait ralentir et descendre l’appareil en préparation de l’atterrissage forcé, tandis que le copilote l’aidait en surveillant les commandes et en signalant les altitudes que franchissait l’hélicoptère pendant la descente. Le mitrailleur de sabord de la porte droite a commencé à démonter la mitrailleuse M240, mais il n’a pas été en mesure de déposer l’affût.
1.1.5 Environ 30 secondes après la détonation initiale, l’hélicoptère s’est posé en douceur à une vitesse avant de 15 à 20 nœuds. Le commandant de bord a immédiatement serré les freins de roue, tout en demandant au copilote de suivre la procédure d’arrêt d’urgence. Comme l’hélicoptère commençait à ralentir, le copilote a réglé les leviers de commande du régime moteur à la position d’arrêt, et il a tiré les poignées coupe-feu. L’hélicoptère s’est immobilisé après avoir franchi environ 300 pieds, et le commandant de bord a ordonné à tous les occupants par interphone d’évacuer l’hélicoptère. Il a ensuite serré le frein de stationnement, tandis que les têtes de rotor ralentissaient sans toutefois être complètement arrêtées.
1.1.6 Le temps que l’hélicoptère s’arrête, un important incendie avait complètement envahi la partie arrière de l’appareil pour atteindre le milieu de la cabine; les passagers s’étaient donc tous déplacés vers l’avant comme l’avait demandé l’équipage navigant. Le mitrailleur de sabord de gauche avait démonté la mitrailleuse M240 de son affût et il l’avait placée sur le plancher pour faciliter la sortie des occupants par la trappe d’évacuation gauche. Toutefois, en raison des passagers qui avançaient dans la cabine, il n’a pas été en mesure de saisir son fusil C7 ni la mitrailleuse M240, et il a décidé de sortir par la trappe d’évacuation sans ses armes pour ne pas retarder l’évacuation des passagers. Plusieurs des membres qui sont sortis par la trappe d’évacuation sont tombés sur le dos ou le fessier.
1.1.7 Des membres sont également sortis par la porte principale droite de la cabine. Le mécanicien de bord affecté à l’avant (poste de la porte principale de la cabine) avait démonté sa mitrailleuse de son affût, et il avait abaissé la partie inférieure de la porte (escalier), mais il n’a pas été en mesure de déposer l’affût comme tel; les membres qui sortaient par la porte de la cabine étaient donc obligés de passer sous l’affût. Le mitrailleur de sabord de droite a quitté l’appareil avec son fusil C7, et il a guidé les passagers vers une zone sécuritaire, loin de l’arc que décrivaient les pales du rotor principal avant.
1.1.8 Le copilote a tenté de tout remettre à zéro dans le poste de pilotage avant de quitter l’hélicoptère, mais la tâche s’est avérée trop difficile en raison de la fumée très dense. Le copilote a également signalé qu’il a eu de la difficulté à récupérer son fusil, car il était accroché dans la conduite du microappareil de refroidissement (MCU) et le câble de l’afficheur électronique (EDU). Après avoir récupéré leur fusil, le commandant de bord et le copilote sont sortis de l’hélicoptère par la porte principale de la cabine.
1.1.9 Une fois sortis de l’hélicoptère, les passagers et l’équipage navigant ont vu que le réservoir de carburant gauche brûlait. Un officier de l’infanterie et un sergent-major de la compagnie qui se trouvaient parmi les passagers ont assuré la sécurité et supervisé les mouvements autour de l’hélicoptère jusqu’à l’arrivée de l’équipe de secours à bord de véhicules, quelques minutes plus tard.
1.2 Victimes
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Blessures |
Équipage |
Passagers |
Autres |
Total |
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Mortelles |
0 |
0 |
0 |
0 |
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Très graves |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Graves |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Légères |
4 |
8 |
0 |
12 |
|
Aucunes |
2 |
6 |
0 |
8 |
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Inconnues |
0 |
1 |
0 |
1 |
|
Total |
6 |
15 |
0 |
21 |
Tableau 1 : Victimes.
1.3 Dommages à l’aéronef
1.3.1 Une explosion en vol s’est produite à bord de CH147202, et on a constaté qu’un incendie s’était déclenché du côté gauche, près du logement de train arrière, lequel s’est propagé vers l’avant pendant le vol. Après l’atterrissage, l’incendie se trouvait surtout du côté gauche entre le train d’atterrissage avant et la partie arrière du fuselage. Les flammes se sont propagées à l’ensemble de l’hélicoptère et l’ont complètement détruit. (voir la photo 1 de l’annexe A).
1.4 Dommages indirects
1.4.1 L’hélicoptère a atterri dans un champ labouré à environ 20 km au sud ouest de l’aérodrome de Kandahar (KAF). L’épave a été récupérée, placée dans un gros conteneur et envoyée par camion à KAF. L’Équipe chargée de l’enquête sur la sécurité des vols n’est au courant d'aucune demande d’indemnisation en suspens adressée à l’État.
1.5 Renseignements sur le personnel
1.5.1 Au moment de l’accident, l’équipage navigant de l’hélicoptère CH147202 comptait six membres (le tableau 2 ci-après donne de plus amples renseignements), et l’appareil transportait 15 passagers. Avant d’embarquer dans l’hélicoptère, les passagers ont signalé qu’on avait procédé à un appel des noms. Toutefois, plusieurs témoignages indiquent que, après l’accident, il y avait une certaine confusion quant au nombre exact d’occupants qui se trouvaient à bord de l’hélicoptère.
|
|
Commandant de bord | Copilote | Mécanicien de bord no 1 | Mécanicien de bord no 2 |
Mitrailleur no 1 | Mitrailleur no 2 |
| Nombre total d’heures de vol |
3271 |
753,2 |
313 |
758,5 |
755,6 |
605,5 |
|
Nombre d’heures de vol sur type |
383,7 |
247,5 |
282,5 |
429,5 |
426,6 |
325,5 |
|
Nombre d’heures de vol au cours des 24 dernières heures |
2,8 |
2,8 |
2,9 |
4,1 |
2,8 |
2,8 |
|
Nombre d’heures de vol au cours des 48 dernières heures |
6,8 |
7,8 |
10,7 |
7,9 |
8,0 |
6,8 |
|
Nombre d’heures de service le jour de l’accident |
6,0 |
6,0 |
5,0 |
5,0 |
5,0 |
5,0 |
|
Nombre d’heures de service au cours des 48 dernières heures |
16,0 |
16,0 |
16,0 |
16,0 |
16,0 |
16,0 |
Tableau 2 : Renseignements sur les membres d’équipage
1.6 Renseignements sur l’aéronef
1.6.1 Généralités
1.6.1.1 L’hélicoptère Boeing CH47D Chinook portait le numéro d’immatriculation CH147202 du MDN. L’hélicoptère CH47D est un bimoteur de transport lourd à rotors en tandem d’une masse brute maximale de 50 000 lb. Il est conçu pour transporter du fret, des troupes et des armes, de jour comme de nuit, dans des conditions de vol à vue et de vol aux instruments. Une porte permet d’entrer dans la partie avant droite de la soute, et une rampe de chargement à commande hydraulique se trouve à l’arrière du fuselage.
1.6.1.2 Au moment de son départ de KAF, tout l’hélicoptère avait été déclaré en bon état de service. Tout juste avant l’accident, sa masse était d’environ 37 000 lb, répartie ainsi : hélicoptère, 29 000 lb; passagers, 4000 lb et carburant, 4000 lb.
1.6.2 Circuit d’alimentation carburant
1.6.2.1 L’hélicoptère est équipé de deux circuits distincts d’alimentation en carburant reliés par des conduites d’intercommunication et de remplissage sous pression qui assurent l’alimentation en carburant des deux moteurs, du réchauffeur et du groupe auxiliaire de bord (APU). Chacun des circuits carburant est composé d’un réservoir de carburant auxiliaire avant, d’un réservoir principal ainsi qu’un réservoir auxiliaire arrière intégré à une nacelle de part et d’autre du fuselage. Durant un vol normal, toutes les pompes de gavage fonctionnent et transfèrent le carburant des réservoirs auxiliaires aux réservoirs principaux, puis de ces derniers aux moteurs.
1.6.2.2 Chacun des réservoirs est conçu pour résister aux impacts et s’auto obturer après l’impact de projectiles de calibre .50, car ils sont composés de strates de caoutchouc noir, de matériau textile et de caoutchouc non durci. Si un projectile pénètre dans la paroi du réservoir, le carburant entre en contact avec le caoutchouc non durci, ce qui fait gonfler ce dernier, remplissant ainsi l’espace vide entre les strates de matériau textile. Le gel ainsi formé empêche le carburant de s’écouler hors du réservoir.
1.6.2.3 Pour fixer les réservoirs de carburant aux nacelles, les supports des réservoirs sont boulonnés à la paroi extérieure de la structure des nacelles, et les composants des réservoirs, aux points de fixation des réservoirs. Chacune des conduites d’intercommunication carburant est reliée à la structure du fuselage au moyen de raccords frangibles et auto obturants. Tout impact provoque le cisaillement ou la rupture des raccords à un endroit précis, puis leur auto obturation pour empêcher toute fuite de carburant, ce qui atténue les risques de déversement et d’incendie après impact.
1.6.2.4 Les deux voyants d’avertissement indiquant le niveau de carburant, un pour chacun des réservoirs principaux, sont marqués « L Fuel Low » et « R Fuel Low », et ils se trouvent dans le tableau d’avertissement de la console d’instruments centrale. Chacun des voyants est relié par un fil électrique à un capteur de niveau carburant monté dans chacun réservoirs principaux. Lorsqu’il ne reste plus que 20 p. cent (environ 320 à 420 lb) de la quantité maximale de carburant dans le réservoir principal, le voyant du réservoir en question s’allume.
1.6.2.5 Tout juste avant l’accident, le carburant était réparti ainsi : 1800 lb dans chacun des réservoirs principaux (capacité maximale) et 100 lb de carburant dans chacun des quatre réservoirs auxiliaires (1/8 de leur capacité), pour totaliser 4000 lb de carburant. La capacité des réservoirs de carburant du CH47 est indiquée dans le tableau 3.
|
|
Auxiliaire avant (gallons américains / lb*) | Principal (gallons américains / lb*) | Auxiliaire arrière (gallons américains / lb*) |
| gauche | 122 / 817,4 | 278 / 1862,6 | 118 / 790,6 |
| droit | 119 / 797,3 | 274 / 1835,8 |
117 / 783,9 |
| selon une masse spécifique de 6,7 lb/gallon américain pour le carburant JP-8 | |||
Tableau 3 : Capacité des réservoirs de carburant du CH47
1.6.3 Système de protection balistique (SPB)
1.6.3.1 Le SPB est constitué d’une série de panneaux blindés posés dans le poste de pilotage et la cabine en vue de réduire la vulnérabilité des membres d’équipage et des passagers aux tirs d’armes légères. Les occupants de la cabine ont signalé qu’un déplacement vertical du SPB (soulèvement en tente) s’était produit au milieu de la cabine en même temps que la détonation initiale, laquelle avait été suivie du bruit d’impact de projectiles d’armes légères. L’inspection visuelle du SPB menée après l’impact dans le théâtre a révélé que les panneaux du plancher montés dans la cabine étaient relativement intacts et que rien ne laissait croire qu’ils avaient été percés par des balles ou des éclats.
1.6.3.2 Les panneaux blindés ont été envoyés au Centre d'essais techniques de la qualité (CETQ) pour être examinés de plus près, et des marques d’impact ont été relevées sur deux des panneaux blindés posés sur la rampe de chargement. L’inspection n’a pas permis de déterminer le type de projectiles qui a percuté l’hélicoptère.
1.6.4 Portes de l’aéronef et emplacements des mitrailleuses de sabord
1.6.4.1 Porte cabine : la porte d’entrée principale de la cabine est située à l’avant, à droite de la soute. Elle comprend deux parties : sa partie supérieure suspendue sur rails glisse vers le haut, tandis que sa partie inférieure bascule vers le bas et l’extérieur pour tenir lieu d’escalier.
1.6.4.2 Porte de soute et rampe : la porte de la soute et la rampe forment un tout comprenant une partie supérieure (porte de soute que l’on nomme communément « tongue » en anglais) et une partie inférieure (rampe). La porte de soute rentre dans la rampe lorsque la rampe est abaissée et elle en sort lorsque la rampe est relevée. Un robinet de séquence permet d’abaisser ou de relever la rampe quelle que soit la position de la porte de soute (rentrée ou sortie).
1.6.5 Emplacements des mitrailleuses de sabord : Le CH147D comprend trois postes de mitrailleur de sabord : une mitrailleuse se trouve à la porte principale de la cabine (mitrailleur de droite), une deuxième à la trappe d’évacuation (mitrailleuse de gauche située directement à l’opposé de la mitrailleuse de droite) et une dernière à la porte de soute et rampe (mitrailleuse arrière). L’affût de la mitrailleuse arrière est ancré à la rampe arrière. Lors de l’utilisation de la mitrailleuse en question, la rampe est fermée, mais la porte de soute est rentrée dans la rampe.
1.7 Renseignements météorologiques
1.7.1 Au moment de l’accident, les conditions météorologiques étaient les suivantes : ciel dégagé, ensoleillé avec un vent léger soufflant de l’est à 10 km/h, pression élevée de 30,22 pouces de mercure (102,3 kPa) et température de 39 ºCelsius.
1.8 Aides à la navigation
1.8.1 Le vol s’est déroulé selon les règles de vol à vue (VFR) dans des conditions météorologiques de vol à vue (VMC).
1.9 Télécommunications
1.9.1 Avant l’atterrissage d’urgence, le copilote a envoyé un message de détresse MAYDAY par SATCOM afin d’alerter les Opérations de KAF. Après avoir évacué l’hélicoptère, les membres d’équipage ont tenté d’utiliser l’émetteur récepteur AN/PRC-112 VHF/UHF, mais en vain. La radio AN/PRC 112 assume les fonctions de radiobalise et d’émission en phonie dans le sens air sol. Il sert également de transpondeur en fournissant des indications de distance et l’identification de l’appareil. Même si l’équipage n’a pas été en mesure d’utiliser la radio AN/PRC 112, les renseignements sur l’emplacement de l’hélicoptère et du personnel ont été relayés par un des aéronefs qui l’escortaient.
1.9.2 Les membres d’équipage ont reçu une formation sur l’utilisation de l’émetteur-récepteur AN/PRC-112 durant les périodes réservées à l’entretien du matériel (jours sans vol). Toutefois, la formation en question ne traitait pas de la panne possible de l’AN/PRC-112. Les procédures opérationnelles ont été mises à jour pour s’assurer que les équipages navigants disposent de toutes les instructions nécessaires pour l’utilisation du matériel en question dans le théâtre.
1.10 Renseignements sur l’aérodrome
1.10.1 Sans objet.
1.11 Enregistreurs de bord
1.11.1 L’hélicoptère accidenté n’était pas équipé d’enregistreurs de données de vols et de la parole dans le poste de pilotage ni d’un système de contrôle et de maintenance d'hélicoptères (SCMH). Un système d’analyse des vibrations de l’hélicoptère, un outil qu’utilisent les techniciens de maintenance aux fins de dépannage, peut être monté dans l’hélicoptère durant des essais en vol, mais il n’y en avait pas à bord au moment de l’accident.
1.12 Renseignements sur l’épave et sur l’impact
1.12.1 L’hélicoptère s’est posé dans un champ labouré à environ 20 km au sud-ouest de la ville de Kandahar (Afghanistan). Les marques laissées au sol par les pneus à partir du point de poser des roues jusqu’au point où l’appareil s’est immobilisé (environ 300 pieds) indiquent que l’atterrissage s’est fait en douceur. L’épave se limitait à une zone correspondant pratiquement aux dimensions de l’hélicoptère, c’est-à-dire 50 pieds de longueur et 12 pieds de largeur (voir la photo 1 de l’annexe A). La zone brûlée était légèrement plus grande.
1.12.2 Toute l’épave, à l’exception de deux boîtes d’engrenages principales, des deux têtes de rotor principales et des deux moteurs, a été envoyée au CETQ pour faire l’objet d’analyses plus poussées.
1.13 Renseignements médicaux
1.13.1 Les occupants ont subi de légères blessures causées par une exposition au feu ou un traumatisme durant l’accident et/ou l’évacuation. Tous les membres d’équipage et passagers ont été envoyés à une BOA pour y recevoir les premiers soins ou être examinés. L’équipage navigant et la plupart des passagers ont ensuite embarqué dans un autre hélicoptère CH147D pour se rendre à KAF où l’équipage navigant a fait l’objet d’analyses toxicologiques; leurs résultats étaient normaux.
1.14 Incendies, dispositifs pyrotechniques et munitions
1.14.1 Incendie et fumée
1.14.1.1 Un incendie en vol a forcé l’hélicoptère à atterrir. Les occupants de l’hélicoptère ont signalé que l’incendie s’était déclenché après qu’ils ont entendu/perçu une détonation. En vol, une combinaison du profil aérodynamique du Chinook, de sa vitesse vers l’avant et d’une porte de soute/rampe ouverte est telle que l’écoulement de l’air se fait vers l’avant et le haut pour entrer par la rampe et se diriger vers la cabine. Par conséquent, les flammes et la fumée noire sont immédiatement entrées du côté gauche de la cabine par la porte de soute ouverte à l’arrière de la rampe. Des témoins qui se trouvaient à l’extérieur ont indiqué qu’ils avaient d’abord vu du feu dans la zone de la roue arrière gauche.
1.14.1.2 L’équipage navigant et les passagers qui se trouvaient dans la cabine se sont déplacés vers l’avant pour s’éloigner des flammes et de la chaleur. Une fumée noire a envahi la cabine et le poste de pilotage. Les pilotes ont indiqué qu’ils pouvaient difficilement voir leurs instruments et les boutons de commande, en raison de la mauvaise visibilité causée par la fumée noire. Après l’atterrissage de l’hélicoptère, la cabine était remplie de fumée, tandis que l’arrière de la cabine et le côté gauche de l’hélicoptère étaient la proie des flammes.
1.14.2 Armes et munitions
1.14.2.1 Au moment de l’accident, l’hélicoptère transportait des armes, des munitions de divers calibres et des fusées éclairantes. Bien que la plupart des membres ont pu récupérer leur arme personnelle avant de quitter l’hélicoptère, certains membres n’ont pas été en mesure de le faire.
1.14.2.2 Une fois l’évacuation de l’hélicoptère terminée, un des membres de l’équipage navigant a avisé tout le personnel de se cacher derrière un mur de terre séchée, afin de se protéger contre l’explosion des fusées éclairantes et des munitions se trouvant toujours dans l’hélicoptère qui brûlait.
1.14.2.3 Une fois l’épave récupérée et transportée à KAF, les armes et les munitions ont été neutralisées avant de les sortir de l’épave. Aucune preuve directe permettant d’établir le type d’armes utilisé par les insurgés n’a été retrouvée dans l’épave.
1.15 Questions relatives à la survie
1.15.1 Exposés sur la sécurité
1.15.1.1 L’hélicoptère CH147 Chinook transporte divers passagers : des militaires connaissant bien l’appareil et ses systèmes de sécurité tout comme des civils n’ayant aucune expérience à bord d’un aéronef militaire. Avant d’entreprendre toute mission de vol, le commandant de bord doit s’assurer que les passagers ont assisté à un exposé sur l’hélicoptère et les procédures de sécurité qui s’y rapportent. Habituellement, la responsabilité de l’exposé sur la sécurité est déléguée à un des membres de l’équipage navigant. Les Consignes de vol de la Défense nationale (B-GA-100-001/AA-000) prescrivent que l’exposé doit comprendre, sans toutefois s’y limiter :
a. les procédures d’urgence;
b. l’emploi, l’emplacement et le fonctionnement des systèmes et de l’équipement de survie;
c. toutes précautions à prendre et restrictions à respecter.
1.15.1.2 L’exposé préalable à l’embarquement donné dans le théâtre comprend des éléments, en style télégraphique, qui doivent être communiqués aux passagers. La liste compte notamment les éléments de sécurité suivants :
a. port de l’équipement de protection individuelle complet (casque, protection auriculaire/oculaire, gilet de protection balistique, gants);
b. arrimage de toutes les trousses (sur le passager, dans ses bras ou au plancher);
c. ceinture de sécurité/baudrier bouclée dès que le passager est assis; ce dernier doit rester attaché jusqu’à ce qu’il s’apprête à quitter l’aéronef;
d. atterrissage d’urgence : sonnerie d’alarme, évacuation par l’issue principale à la position 6 heures ou par les issues secondaires aux positions 3 et 9 heures;
e. interdiction de s’approcher de l’aéronef par l’avant.
1.15.1.3 Tout exposé préalable à l’embarquement est donné aux passagers avant le vol, sauf dans les BOA. Aucun exposé préalable à l’embarquement n’est donné à ces endroits, car le temps consacré à l’exposé accroît le risque d’être la cible d’insurgés.
1.15.1.4 Il n’est pas obligatoire de distribuer des cartes de consignes aux passagers des appareils militaires, et aucune carte de consignes n’a été remise aux passagers voyageant à bord de l’hélicoptère CH147D Chinook. Les Consignes de vol de la Défense nationale indiquent que tout exposé donné de vive voix peut être accompagné de documents d’information complémentaires.
1.15.2 Sièges et dispositifs de retenue des passagers
1.15.2.1 Le CH147D peut contenir 33 sièges passagers latéraux montés le long du fuselage. Ces sièges sont répartis en dix segments de trois sièges et trois sièges individuels. L’appareil comprend également un siège pliant escamotable (strapontin) situé à l’entrée du poste de pilotage. Tous les sièges sont faits de tubes d’aluminium recouvert d’une toile en nylon. Les sièges ne sont pas munis d’un dispositif amortisseur protégeant le passager contre les charges d’impact.
1.15.2.2 Chaque passager dispose d’une ceinture de sécurité sous abdominale dont la sangle en nylon peut résister à une tension maximale de 2000 livres. La ceinture est réglable et équipée d’une fermeture à boucle à fort serrage, à dégagement rapide. L’enquête a révélé que les ceintures de sécurité des passagers n’étaient pas attachées au moment de l’accident, ce qui comprend les ceintures des passagers qui se trouvaient déjà à bord de l’appareil lorsque ce dernier a atterri à la dernière BOA. Les passagers ont indiqué qu’ils ont pu s’éloigner rapidement de la fumée et des flammes qui entraient dans la cabine, car leur ceinture de sécurité n’était pas bouclée.
1.15.3 Issues de secours
1.15.3.1 Généralités
1.15.3.1.1 Le CH47D compte plusieurs voies d’évacuation, notamment deux portes largables dans le poste de pilotage, la porte d’entrée principale de la cabine, la trappe d’évacuation à l’avant de la cabine, huit fenêtres de cabine largables et une porte de soute et rampe à l’arrière (voir la photo 2 de l’annexe A). Durant l’accident en question, tous les membres d’équipage et les passagers sont sortis de l’hélicoptère par la trappe d’évacuation de la cabine (à l’avant gauche de la cabine) ou la porte principale de la cabine (à l’avant, à droite de la cabine).
1.15.3.2 Évacuation du poste de pilotage – porte largable
1.15.3.2.1 Le commandant de bord (assis dans le siège droit) a tenté en vain de déployer la porte largable du poste de pilotage avant de sortir par la porte principale de la cabine. Le copilote (occupant le siège gauche) a déployé la porte largable du poste de pilotage, mais il a décidé de sortir par la porte principale de la cabine, car il n’y avait personne du côté gauche de l’hélicoptère et il craignait la présence possible d’insurgés à la lisière des arbres qu’il apercevait au loin.
1.15.3.2.2 Durant l’instruction donnée par l’armée des États-Unis à Fort Rucker, Alabama, les pilotes du CH147 font une révision étapes par étapes des procédures d’évacuation, mais ils ne procèdent pas au largage des portes. À l’arrivée dans le théâtre, les pilotes effectuent une autre révision étapes par étapes des procédures d’évacuation, mais ils n’exécutent toujours pas le largage des portes.
1.15.3.2.3 Les portes largables du poste de pilotage sont déposées, inspectées et remises en place durant l’inspection aux 400 heures. On a achevé une telle inspection du CH147202 le 20 juin 2010.
1.15.3.3 Porte principale de la cabine
1.15.3.3.1 La porte d’entrée principale de la cabine est située à l’avant, à droite de l’hélicoptère, et elle mesure 66 pouces de hauteur sur 36 pouces de largeur. La porte est composée de deux parties : la partie supérieure se glisse vers le haut et l’intérieur puis se bloque au plafond, tandis que la partie inférieure de la porte bascule vers l’extérieur et le bas pour former un escalier une fois en position abaissée.
1.15.3.3.2 Durant le vol en question, un affût de mitrailleuse M240 était posé dans l’ouverture de la porte principale de la cabine. Du plancher, l’affût s’élevait à une hauteur de 42 pouces dans l’ouverture en question. Au moment de l’accident, l’affût n’était pas muni d’un mécanisme à dégagement rapide. On a reconnu que ce facteur avait considérablement nui à l’évacuation rapide des membres de l’équipage navigant et des passagers, tel qu’il est précisé dans le rapport de situation dangereuse numéro 139149 du Système de gestion des événements liés à la sécurité des vols. En réponse au rapport, on a extrait un Registre de gestion des risques de navigabilité (RGRN CH147D-2009-006, 21 juillet 2009) pour documenter les risques ainsi que les mesures à prendre en vue d’atténuer les risques en question.
1.15.3.3.3 Le rapport de situation dangereuse et le RGRN indiquaient que, lorsque l’affût était monté, une personne blessée pouvait avoir de la difficulté à sortir de l’appareil. En cas d’incendie moteur, d’un problème à l’arrière de la transmission ou de toute situation où la rampe est bloquée par du fret ou un obstacle à l’extérieur, l’évacuation de l’hélicoptère pouvait s’avérer fort problématique et lente, ce qui augmentait le risque de blessures graves ou de décès. Pour atténuer les risques en question, on a décidé d’utiliser un affût de mitrailleuse offert sur le marché : l’affût de mitrailleuse M240 Dillon-Aero (voir la photo 3 de l’annexe A). L’affût de mitrailleuse M240 Dillon Aero est muni d’un mécanisme de dégagement rapide qui permet de le faire pivoter et de le repousser durant une évacuation. Le risque de navigabilité associé à la poursuite des opérations en utilisant l’ancien affût a été jugé comme étant de « B3 – moyen ». Le plan d’atténuation indique que le remplacement des anciens affûts devait être terminé le 31 août 2010.
1.15.3.3.4 Avant l’atterrissage, le mitrailleur de sabord de droite a ouvert la partie inférieure de la porte pour faciliter l’évacuation. Toutefois, au moment de l’accident, un ancien affût de mitrailleuse était toujours posé dans CH147202, et le personnel a dû passer sous l’affût pour franchir la porte. Près des deux tiers des occupants ont emprunté la porte principale de la cabine sur la droite pour évacuer l’appareil.
1.15.3.3.5 Les nouveaux affûts de mitrailleuse M240 Dillon-Aero étaient disponibles dans l’unité déployée au moment de l’accident, mais ils n’avaient pas encore été posés dans les appareils. Peu après l’accident en question, le nouvel affût a été posé dans tous les hélicoptères CH147D déployés dans le théâtre.
1.15.3.4 Trappe d’évacuation de la cabine
1.15.3.4.1 La trappe d’évacuation de la cabine est située du côté avant gauche de la cabine (tout juste en face de la porte principale de la cabine). Elle mesure 30,5 pouces de hauteur sur 25 pouces de largeur, et son seuil se trouve à 32 pouces au-dessus du plancher. Pour faciliter l’évacuation par la trappe en question, le mitrailleur de sabord de gauche a démonté la mitrailleuse M240 de son affût et posé l’arme sur le plancher. Dans la mêlée qui a suivi le toucher des roues, les passagers ont forcé le mitrailleur de sabord à sortir par la trappe avant que celui-ci ne récupère la mitrailleuse M240 qui se trouvait sur le plancher. Pour sortir de l’hélicoptère par la trappe en question, les passagers devaient sauter d’une hauteur d’environ six pieds (voir la photo 4 de l’annexe A). Durant l’évacuation, certains membres ont signalé qu’ils avaient sauté tête première pour ensuite tomber sur le dos, et qu’ils avaient ainsi subi de légères blessures. Près du tiers des occupants de l’hélicoptère sont sortis par la trappe en question.
1.15.3.5 Fenêtres de la cabine
1.15.3.5.1 La cabine de l’hélicoptère comprend huit hublots largables de 20 pouces de diamètre. Ils ne peuvent pas servir aux fins d’évacuation d’urgence dans le théâtre, et l’exposé préalable au vol n’indique pas qu’il s’agit de voies d’évacuation possible. La dimension des hublots nuirait à l’évacuation des passagers portant un gilet pare-éclats de protection balistique. Les sangles retenant les sièges empêchent également d’accéder aux hublots. Durant une urgence, les passagers auraient à détacher les sangles des sièges avant de sortir, ce qui retarderait l’évacuation davantage. Les hublots de la cabine n’ont pas servi de voies d’évacuation durant l’accident en question.
1.15.3.6 Porte de soute arrière et rampe
1.15.3.6.1 La porte de soute arrière (partie supérieure de la rampe) et la rampe représentent la principale issue de secours du Chinook. La rampe était fermée et la partie supérieure (tongue) rentrée dans la rampe durant le vol en question. Lorsque la partie supérieure de la rampe est rentrée, l’ouverture mesure 60 pouces de hauteur sur 92 pouces de largeur. Cependant, durant l’accident en question, l’issue arrière était inutilisable à cause du grave incendie qui faisait rage à l’arrière de la cabine.
1.15.4 Rangement des bagages
1.15.4.1 Les Consignes de vol de la Défense nationale prescrivent que tout matériel transporté à bord d’un aéronef doit être ancré avant le vol. Toutefois, dans le Chinook, les effets personnels sont habituellement placés sur le plancher sans être arrimés. L’enquête a révélé que le mécanicien de bord a demandé aux passagers ayant des bagages de placer ceux-ci au centre, un peu sur la gauche, afin de laisser une voie libre du côté droit, aux fins d’évacuation.
1.15.4.2 Le manuel d’exploitation du CH47D indique les effets de tout fret non arrimé. Il signale que le fret qui se trouve dans un hélicoptère est soumis aux mêmes forces que celles qui ont une incidence sur l’appareil en vol. Par conséquent, ces forces déplaceront le fret à moins que celui-ci ne soit arrimé. Pour conserver le centrage de l’hélicoptère et éviter toute blessure au personnel, il faut empêcher le fret de se déplacer.
1.15.4.3 Par ailleurs, un des mécaniciens de bord, la dernière personne à quitter l’hélicoptère, a signalé qu’il avait envisagé de récupérer la mitrailleuse M240, mais qu’il n’avait pas pu l’atteindre car durant l’évacuation des passagers les bagages avaient été refoulés sur l’arme.
1.15.5 Trousses de survie, d’évasion, de résistance et de fuite (SERF)
1.15.5.1 Six trousses SERF, une pour chacun des membres d’équipage, étaient arrimées au moyen de mousqueton bloquant sous les sièges des passagers ou dans des civières à l’avant de l’hélicoptère. Toutefois, une seule trousse SERF a été récupérée par un des mécaniciens de bord durant l’évacuation d’urgence. L’autre mécanicien de bord a signalé que sa trousse SERF se trouvait sous un siège à l’arrière de la cabine, alors la proie des flammes. Comme il était la dernière personne à quitter l’hélicoptère, il n’avait pas tenté de récupérer d’autres trousses SERF, car il craignait que l’appareil explose avant qu’il ne puisse détacher les mousquetons bloquants pour les dégager.
1.15.6 Équipement de survie des aéronefs (ALSE)
1.15.6.1 Bouteille portative d’oxygène de l’hélicoptère
1.15.6.1.1 Au moment de leur acquisition, les hélicoptères CH147D Chinook étaient équipés de bouteilles portatives d’oxygène qui alimentent en air comprimé la bouteille d’acier léger fixée au gilet « Air Warrior ». Toutefois, les bouteilles en question n’étaient pas utilisées, car le dispositif n’avait pas été évalué durant les essais de compatibilité à l’ALSE menés par le Centre d'essais techniques (Aérospatiale) (CETA), et les membres d’équipage n’avaient pas reçu la formation nécessaire pour utiliser le dispositif en question. La bouteille portative d’oxygène de l’hélicoptère diffère des systèmes respiratoires d’urgence utilisés dans les autres flottes des Forces canadiennes (comme le CH146 et le CH124), car elle peut offrir une capacité d’apport en oxygène lors de missions à haute altitude, tandis que les systèmes respiratoires d’urgence servent surtout à accroître les chances de survie de l’équipage navigant en cas d’évacuation sous l’eau, après un amerrissage forcé.
1.15.6.2 Casque des pilotes
1.15.6.2.1 Les casques HGU-56/P (transport/hélicoptère) que portaient les pilotes au moment de l’accident étaient endommagés, et ils ont été envoyés directement à Recherche et développement pour la défense Canada (RDDC) Toronto, aux fins d’analyse. Par la suite, le Centre d'essais techniques de la qualité (CETQ) a effectué un contrôle non destructif plus poussé des casques au moyen de techniques ultrasonores et aux rayons X ainsi que de thermographie (flash).
1.15.6.2.2 Le casque du commandant de bord présentait de multiples éraflures légères en surface, au sommet de l’enveloppe extérieure du casque, ainsi qu’une éraflure plus profonde : une marque de raclage le long de son axe central, alignée à ce qui semblait être une fissure. Cependant, le contrôle non destructif a permis de déterminer que le casque n’était pas fissuré. On a conclu que la marque qui semblait être une fissure était une déformation dans la peinture, laquelle correspondait à un joint de la fibre composite, créé durant le procédé de fabrication du casque.
1.15.6.2.3 L’examen ultrasonore du casque du commandant de bord a révélé plusieurs petites zones de dommage par délaminage dans la partie supérieure du casque. Cependant, ces zones ne correspondaient pas aux éraflures visibles sur l’enveloppe extérieure du casque, et elles peuvent découler de petits points d’impact localisés ou d’anomalies liées à la fabrication du casque. En outre, le bonnet de protection en mousse de polystyrène (couche d’amortissement) présentait de multiples empreintes (alvéoles) dans la zone de la calotte intérieure, et ces empreintes correspondaient à la forme du bonnet en thermoplastique. Même si ces observations correspondent à une usure normale du casque avec le temps, le grand nombre d’empreintes relevées peut également laisser croire à un impact élargi à la tête. D’une façon ou d’une autre, même si on a relevé des dommages localisés sur l’enveloppe extérieure et les bonnets intérieurs du casque du commandant de bord, la cause des dommages n’a pu être établie en toute certitude.
1.15.6.2.4 Le casque du copilote comportait de petites éraflures légères sur l’enveloppe extérieure ainsi qu’une petite fissure de 3/8 de pouce sur le bord supérieur gauche du protège-visière. Le casque ne présentait aucun autre dommage d’importance.
1.15.6.3 Gants de vol
1.15.6.3.1 Le mécanicien de bord chargé de la rampe a subi des brûlures au poignet. Il a indiqué qu’il portait une paire de gants de vol, mais non la doublure (enveloppe extérieure seulement). Il a également mentionné que les manches de sa combinaison de vol étaient relevées et qu’il portait un tee-shirt à manches courtes sous celle-ci. Les gants et la combinaison de vol du mécanicien de bord chargé de la rampe n’ont pas été mis en quarantaine après l’accident en question. La photo 5 de l’annexe A a été prise tout juste après l’accident et, malgré sa piètre qualité, on peut voir la longueur des gants portés par la personne en question au moment de l’accident.
1.15.6.4 Visière protectrice maxillo-faciale
1.15.6.4.1 Le membre de l’équipage navigant qui se trouvait à l’arrière de l’hélicoptère a subi des brûlures dans la partie inférieure du visage. L’équipage navigant ne portait pas de passe-montagne ni de visière protectrice maxillo faciale (voir la photo 6 de l’annexe A), en raison de la température ambiante élevée.
1.15.6.4.2 On indique que la visière protectrice maxillo-faciale est mise à la disposition de tous les membres des équipages navigants, mais ces derniers ne la portent habituellement pas durant les mois d’été, en raison de la température chaude. Lorsque le temps se refroidit, les membres d’équipage choisissent de la porter ou non.
1.16 Essais et recherche
1.16.1 Sans objet.
1.17 Renseignements sur l’organisation et la gestion
1.17.1 L’escadre aérienne de la Force opérationnelle interarmées en Afghanistan (FOI-AFG) comprend toutes les ressources aériennes des Forces canadiennes qui se trouvent dans le théâtre d’opérations d’Asie du Sud-Ouest. L’escadre aérienne de la FOI-AFG était formée des sous-unités suivantes : l’Élément de soutien dans le théâtre – Unité de transport aérien tactique (EENMA), la Force d’hélicoptères du Canada en Afghanistan (FHC [A]) et le Détachement canadien d’UAV Heron (CHUD). La FHC (A) transportait les troupes et le fret, permettant ainsi de réduire le nombre de convois au sol et l’exposition des soldats aux embuscades, aux mines terrestres et aux dispositifs explosifs de circonstance. La FHC (A) était basée à KAF et ses ressources aériennes comprenaient les hélicoptères utilitaires de transport tactique CH146 Griffon ainsi que les hélicoptères de transport moyen à lourd CH147 Chinook. Les pilotes et le personnel de maintenance des CH147 provenaient d’escadrons d’hélicoptères de partout au Canada.
1.18 Renseignements supplémentaires
1.18.1 Certification de l’aéronef
1.18.1.1 L’article 5.1.2.R1 du manuel de navigabilité technique indique le niveau de sécurité accepté est officiellement établi dans la base de certification approuvée par l’autorité de navigabilité technique (ANT). Dans le cas du CH147D, le Directeur – Service technique de la navigabilité aérienne et soutien technique (DSTNAST) a adopté une stratégie visant à effectuer un examen de la définition de type plutôt qu’à procéder de nouveau à une certification complète du CH47D.
1.18.1.2 La méthode adoptée pour l’examen de la définition de type consistait à accorder une crédibilité maximale à la certification du CH47D qu’avait faite la force armée des États-Unis, ainsi qu’à effectuer un examen minimal de niveau 1 et un examen limité de niveau 2, au besoin, lorsque des questions de navigabilité étaient soulevées. L’examen de niveau 1 consistait à passer en revue les normes de la conception du CH47D ainsi qu’à examiner ses antécédents en service, puis à relever les changements qui avaient été apportés à l’appareil depuis sa certification initiale. Comme l’accès à la certification originale et aux documents de qualification était limité, l’examen de la définition de type a surtout porté sur les antécédents en service et les questions de navigabilité et de sécurité qui étaient connues.
1.18.2 Survivabilité/vulnérabilité du CH147
1.18.2.1 En 1997, les responsables du CH47F et le centre des essais et des évaluations de la force armée des États-Unis ont donné à une équipe de projet intégré le mandat d’examiner la survivabilité et la vulnérabilité (S/V IPT) de l’appareil en milieu de tir réel. Le but du projet était de mieux comprendre la vulnérabilité du Chinook aux menaces de l’ennemi et d’accroître sa survivabilité future au combat. Comme très peu de données d’essai sur la vulnérabilité balistique étaient disponibles pour l’hélicoptère CH147D, le projet touchait les anciens CH47D et certains aspects et sous-systèmes des nouveaux CH47F. Le gestionnaire de systèmes d’armes (GSA) du CH147D a demandé les rapports en question, mais le bureau de divulgation de la force armée des États-Unis n’autorise pas la diffusion de documents et de rapports sur ces appareils, sauf pour ce qui est de renseignements propres au Chinook D, et il a été jugé que les rapports en question ne pouvaient pas être remis aux Forces canadiennes.
1.18.3 Vulnérabilité aux tirs d’armes légères
1.18.3.1 Les réservoirs de carburant de l’hélicoptère sont sujets à l’inflammation et aux explosions causées par les menaces au combat. Cette fragilité découle du fait que le mélange des vapeurs ou du brouillard de carburant contenu dans le vide (espace vide au-dessus du carburant liquide dans les réservoirs) peut s’enflammer en présence d’une étincelle, d’une flamme ou de la chaleur, si la concentration du mélange est conforme à certains paramètres.
1.18.3.2 Lorsqu’un projectile pénètre dans un réservoir de carburant partiellement rempli, des vapeurs et des gouttelettes de carburant peuvent se créer. S’il s’agit d’un projectile incendiaire, il est fort probable qu’il se déclenche créant une source d’inflammation dans la partie vide du réservoir. L’inflammation des vapeurs de carburant dans le vide du réservoir fera exploser ce dernier, puisque la surpression de la combustion ainsi générée dépassera la résistance structurale limite du réservoir et causera sa déflagration.
1.18.4 Incident antérieur
1.18.4.1 En novembre 2009, CH147206 a essuyé le tir direct d’une balle de 7,62 mm. Dans cet accident, la balle a enflammé les vapeurs contenues dans le vide faisant exploser le mélange carburant-air. La surpression ainsi engendrée dans le réservoir de carburant auxiliaire a poussé le mur de la cabine passagers vers l’intérieur causant des dommages structuraux (voir la photo 7 de l’annexe A). Par contre, l’incident en question n’a pas provoqué d’incendie incontrôlable comme dans l’accident de CH147202.
1.18.5 Protection contre l’explosion du réservoir de carburant
1.18.5.1 Divers moyens sont employés pour réduire le risque d’inflammation dans le réservoir de carburant, notamment l’utilisation de polyuréthane réticulé dans les réservoirs de carburant et de systèmes d’inertage. Les systèmes d’inertage disponibles et viables actuellement utilisés ont recours à l’azote pour produire une atmosphère inerte dans le vide du réservoir. Un vide ainsi neutralisé à l’azote permet non seulement de réduire la force de l’explosion d’un mélange carburant-air, mais aussi d’atténuer la pression élevée et dommageable qui est engendrée par l’explosion d’un projectile. Toutefois, les systèmes d’inertage ne peuvent pas empêcher le déclenchement d’un incendie ou d’une explosion de carburant, si le circuit carburant est compromis. L’hélicoptère CH47E comprend un système générateur de gaz embarqué (On Board Inert Gas Generating System/(OBIGGS) comme système d’inertage. Le système en question n’était pas monté dans le CH47D, et il ne fait actuellement pas partie des spécifications élaborées pour le nouvel hélicoptère de transport moyen à lourd (HELTML).
1.18.6 Connaissances des dangers de l’aéronef
1.18.6.1 Aucune liste regroupant les matériaux et les dangers n’était disponible dans le cas de l’hélicoptère CH147D Chinook. Un examen du manuel d’exploitation de l’hélicoptère militaire CH47D (TM 1-1520-240-10) indiquait que les cadrans des instruments de la série d’hélicoptères CH47 contiennent des éléments radioactifs, et que le personnel doit éviter d’entre en contact avec des instruments brisés ou non scellés. Une autre publication technique précise qu’une des couches du SPB est faite de fibres aramide Kevlar. La fiche signalétique du matériau en question indique qu’une personne peut inspirer ses fibres brûlées qui, à très forte concentration, causeront des lésions pulmonaires. D’autres matériaux utilisés dans la construction du Chinook peuvent également présenter des dangers en brûlant.
1.18.6.2 Les pompiers de la BOA qui ont répondu à l’appel portaient les bons vêtements, c’est-à-dire une tenue d’intervention et un appareil respiratoire autonome. Les pompiers qui se sont présentés sur le lieu de l’accident de CH147202 n’avaient aucune donnée propre aux matériaux dangereux des divers véhicules aériens, dont l’hélicoptère CH147D Chinook. Ils ont indiqué que le personnel sur le lieu de l’accident leur avait donné des renseignements. Les enquêteurs et d’autres membres qui ont eu accès à l’épave par la suite ne portaient pas d’équipement de protection individuelle complet, comme un respirateur à filtre et des lunettes de protection, et ils peuvent avoir été exposés à des matériaux dangereux. Une bonne connaissance des dangers potentiels sur le lieu d’un écrasement est essentielle pour assurer une bonne protection du personnel qui risque toute exposition.
1.18.7 Manifeste des passagers
1.18.7.1 Après l’évacuation de l’hélicoptère, il y avait une certaine confusion quant au nombre de passagers qui se trouvaient dans l’appareil au moment de l’accident. Cette lacune a été rapidement relevée par la FHC (A), et la procédure opérationnelle servant à assurer le suivi du nombre de passagers à bord d’un aéronef en vol a été modifiée. La nouvelle procédure prescrit au mécanicien de bord de compter le nombre de passagers à bord avant d’entamer chacune des étapes d’un vol. Ce renseignement est ensuite remis aux pilotes qui communiquent le nombre de passagers aux Ops FHC (A). Le manifeste des passagers est contrôlé et gardé par les Ops FHC (A) à des fins opérationnelles.
1.19 Techniques d’enquête utiles ou efficaces
1.19.1 Aucune.
2 ANALYSE
2.1 Portée et limites de l’enquête
2.1.1 Compte tenu des premiers signalements qui indiquaient que l’hélicoptère avait essuyé le tir d’insurgés dans le théâtre de combat, on a demandé à ce que l’enquête sur la sécurité des vols exclue la cause de l’incendie ainsi que l’analyse détaillée de la vulnérabilité de l’appareil aux menaces d’insurgés. Ainsi, l’enquête a plutôt porté sur la définition des problèmes de sécurité dans le but d’améliorer la survavibilité si un accident semblable venait à se reproduire.
2.1.2 De même, les tactiques opérationnelles et les contremesures employées durant la mission qui a précédé le moment où l’on a signalé que l’hélicoptère avait essuyé les tirs d’insurgés ont été exclues de la portée de la présente enquête.
2.1.3 L’analyse renvoie souvent aux exigences de certification de l’aviation civile canadienne (p. ex. le Règlement de l’aviation canadien [RAC]). On reconnaît que les normes civiles ne s’appliquent pas à l’hélicoptère CH147D Chinook, mais dans le contexte de la présente enquête, les normes civiles servent de points de comparaison qui permettent de mettre en valeur des questions liées à la sécurité des occupants, lesquelles seront utiles lors de futures acquisitions d’hélicoptères.
2.2 Intervention d’urgence de l’équipage navigant
2.2.1 Immédiatement après la détonation initiale, on a signalé que du carburant s’écoulait du côté gauche de l’hélicoptère, et que le voyant d’avertissement de quantité de carburant « L Fuel Low » s’était allumé. Comme le réservoir de carburant principal gauche était plein avant le bruit de détonation, il est probable que celui-ci a été sérieusement compromis à cause de la détonation initiale, et que le carburant en question a alimenté l’incendie en vol qui a suivi.
2.2.2 Immédiatement après la détonation initiale, des flammes et de la fumée sont entrées dans la cabine par l’ouverture de la porte de soute qui était rentrée dans la rampe. Environ 30 secondes après la détonation, ce qui équivaut au temps qu’a pris l’hélicoptère pour se poser, une épaisse fumée noire provenant de la porte de soute ouverte à l’arrière s’était répandue partout dans la cabine et le poste de pilotage, ce qui a considérablement réduit la visibilité dans la cabine et nuit aux pilotes qui tentaient de voir leurs instruments et leurs références extérieures. On a également signalé que, lorsque l’hélicoptère s’est immobilisé, les flammes qui se trouvaient à l’arrière de la rampe s’étaient propagées jusqu’au milieu de la cabine.
2.2.3 Confrontés à un incendie et à des problèmes de maîtrise en vol, les pilotes ont posé l’hélicoptère conformément au manuel d’exploitation de l’hélicoptère CH47D. La procédure d’urgence incendie (FIRE) indique que la mesure la plus importante que peut prendre le pilote est de poser l’appareil sans tarder.
2.2.4 Les caractéristiques aérodynamiques du CH47D sont telles qu’il y a une circulation d’air considérable vers l’avant de la cabine, car l’air entre par l’ouverture de la rampe et sort par les ouvertures latérales réservées aux mitrailleurs de sabord ainsi que les fenêtres des pilotes. Pour contrer cette circulation d’air, la procédure d’urgence incendie (FIRE) mentionne que, en vol, les pilotes devraient exécuter la procédure d’élimination de la fumée et des émanations, s’il y a lieu, pour éviter que ces dernières entrent dans le poste de pilotage. La procédure en question consiste à maintenir une vitesse de plus de 60 nœuds et à faire un mouvement de lacet vers la gauche (équivalant à la moitié ou à une fois la largeur de la bille du contrôleur de virage). Il faut aussi ouvrir les fenêtres des pilotes et la partie supérieure de la porte principale de cabine pour créer une circulation d’air qui débarrassera le poste de pilotage de la fumée. Les pilotes peuvent ainsi voir le tableau de bord et les références extérieures nécessaires à l’atterrissage. La procédure prescrit également de régler la rampe de chargement du fret à la position qui convient (ouvrir la rampe pour éliminer la fumée dans la cabine ou la fermer s’il est impossible de déterminer la source de l’incendie).
2.2.5 Comme l’incendie se trouvait du côté gauche de l’hélicoptère et que la partie supérieure de la porte de la cabine ainsi que la porte de soute de la rampe étaient déjà ouvertes, l’exécution d’un mouvement de lacet vers la gauche conformément à la procédure d’élimination de la fumée et des émanations aurait pu réduire les flammes et la quantité de fumée entrant dans l’appareil, car le mouvement en question aurait inversé la pression d’air dans la cabine. Il est bon de souligner que, si l’incendie s’était plutôt trouvé du côté droit, il aurait fallu exécuter un mouvement de lacet vers la droite pour obtenir le résultat voulu, pourvu que la trappe d’évacuation avant ait été ouverte pour faciliter la tâche du mitrailleur de sabord gauche.
2.2.6 Lorsque l’incendie a éclaté, la rampe était fermée, mais la porte de soute était rentrée/ouverte et bloquée au moyen du robinet de séquence pour permettre à un mitrailleur d’utiliser l’ouverture à l’arrière. Si la porte de soute avait été sortie de la rampe, elle aurait pu faire obstacle à la fumée et à l’incendie extérieurs. Les commandes de la rampe peuvent fermer la rampe et la porte de soute grâce à un mécanisme hydraulique, mais il faut d’abord régler le robinet de séquence à la position qui assure le fonctionnement de la porte de soute. Dans le poste de pilotage, le réglage de l’interrupteur de commande électrique « RAMP EMER » permet de faire fonctionner la rampe et la porte de soute en alternance. L’interrupteur de commande « EMER » du poste de pilotage a la priorité sur la commande hydraulique de la rampe et porte de soute, et il peut être utilisé pour fermer celles-ci en même temps, même si la porte de soute est bloquée par le robinet de séquence de la rampe.
2.2.7 Durant l’accident en question, le mécanicien de bord n’a pas envisagé de fermer la porte de soute de la rampe, car l’incendie enveloppait la zone des commandes de la rampe. En outre, comme l’hélicoptère se trouvait très près du sol et du lieu d’atterrissage prévu, les pilotes n’ont pas retenu la procédure d’élimination de la fumée et des émanations ou de fermeture de la rampe et porte de soute en mode « EMER ». Ils ont bien orienté leurs efforts et maintenu la maîtrise de l’hélicoptère pour procéder à un atterrissage rapide et sécuritaire, ce qui était leur tâche principale.
2.2.8 Compte tenu des caractéristiques de circulation d’air à l’intérieur et à l’extérieur de l’appareil ainsi que de l’emplacement de ses réservoirs de carburant, l’hélicoptère CH147 est à même de laisser entrer des flammes et de la fumée à l’arrière, si un important incendie extérieur touche les réservoirs de carburant ou les moteurs. Si l’on tient compte du rôle futur des HELTML, il est possible qu’une situation semblable se reproduise pendant leur durée de vie en service. Le fait de suivre des procédures d’élimination de la fumée et des émanations et/ou de fermeture de la rampe et porte de soute pourrait laisser un peu plus de temps aux pilotes pour poser l’appareil en toute sécurité, tout en gardant les flammes et la fumée éloignées de la cabine, du poste de pilotage et des occupants de l’hélicoptère. Le temps ainsi gagné pourrait s’avérer crucial à la survie, s’il est impossible d’effectuer un atterrissage immédiat.
2.3 Résistance à l’impact des sièges/des dispositifs de retenue
2.3.1 Résistance à l’impact des sièges
2.3.1.1 La soudaine décélération qui se produit lorsqu’un aéronef heurte le sol ou un plan d’eau est la cause la plus fréquente de blessures et de décès lors d’un accident d’aéronef. Par conséquent, les trains d’atterrissage, les structures d’aéronefs et les sièges des occupants sont conçus pour concourir à absorber l’énergie cinétique d’un aéronef et retenir ses occupants sans leur imposer de charge préjudiciable1 .
2.3.1.2 Dans la cabine, les sièges des passagers sont faits de tubes et de toile et conçus selon des normes établies dans les années 50 en fonction de critères de charge statique. L’ANT considère que les sièges faits de tubes et de toile ne résistent pas aux impacts. L’ANT n’a pas évalué les sièges durant l’examen de la définition de type du CH47D.
2.3.1.3 En outre, les sièges passagers font face au centre de la cabine et sont équipés d’une seule ceinture de sécurité sous-abdominale pour retenir le passager. La résistance à l’impact commande que les occupants soient retenus et qu’une enveloppe structurale leur fournisse une aire où la survie est possible. Durant un impact, les dispositifs de retenue évitent que les occupants soient projetés à l’intérieur de l’aéronef et heurtent des structures de l’aéronef et/ou d’autres occupants2 , atténuant ainsi les risques de blessures attribuables à l’impact.
2.3.1.4 Le guide de conception des aéronefs pour favoriser la survie à l’impact qui est utilisé par la force armée des États-Unis indique que les sièges placés l’un en face de l’autre et équipés uniquement d’une ceinture de sécurité sous abdominale n’offrent pas une bonne protection contre un impact. Pour accroître la sécurité, tout particulièrement dans le cas de sièges latéraux, il faut bien retenir le torse, ce qui est seulement possible à l’aide d’une ceinture baudrier (ceinture sous-abdominale munie d’une sangle sur l’épaule)3 ou d’un harnais quatre ou cinq points4 .
2.3.1.5 Pourtant, de nombreux sièges résistants aux impacts pourraient être adaptés et posés dans le CH147. Le CC177 Globemaster comprend un siège latéral résistant à l’impact (Simula) qui se replie vers le haut et se range contre la paroi de la cabine lorsqu’il n’est pas utilisé, ce qui permet d’utiliser toute la superficie de la cabine. Le siège en question peut également s’allonger et permettre à un soldat portant un sac à dos ou un parachute de s’y asseoir, ce qui règle la question du matériel entassé sur le plancher. L’entreprise Simula fabrique également des sièges utilitaires repliables résistants à l’impact et munis de harnais quatre points. Ces derniers sont actuellement utilisés dans les hélicoptères CH124 Sea King et CH149 Cormorant. L’hélicoptère CH148 Cyclone comprendra un siège utilitaire amortisseur d’impact et repliable, muni d’un harnais quatre points fabriqué par Martin-Baker. L’entreprise BAE Systems produit également un siège utilitaire semblable qu’une personne portant un sac à dos peut occuper. Un siège résistant à l’impact, dont les capacités sont semblables aux sièges de Simula, Martin-Baker ou BAE Systems, devrait être posé dans les futurs HELTML au lieu du siège fait de tubes et de toile que l’on trouve actuellement dans le CH147D.
2.3.2 Utilisation du dispositif de retenue
2.3.2.1 Les témoignages indiquent que les passagers n’avaient pas attaché leur ceinture, et ce, du début du vol jusqu’au dernier atterrissage, ce qui comprend les passagers qui se trouvaient déjà à bord avant l’atterrissage à la BOA, tout juste avant l’accident. L’exposé avant le vol du CH147D prescrit aux passagers d’attacher leur ceinture sous-abdominale/ceinture-baudrier dès qu’ils sont assis, et de rester attacher jusqu’à ce qu’ils s’apprêtent à débarquer. On a confirmé que, dans le théâtre, les passagers omettent couramment d’attacher leur ceinture lors de vols à bord de l’hélicoptère Chinook. Si l’atterrissage avait été dur ou non maîtrisé, tout passager non attaché aurait pu subir des blessures graves ou mortelles, ce qui aurait fait entrave à la capacité des membres d’équipage et des passagers bien attachés d’évacuer l’hélicoptère rapidement et en toute sécurité.
2.3.2.2 Le 15 mai 2011, donc après l’accident en question, un autre hélicoptère Chinook, CH147205, a fait un tonneau à l’atterrissage. Aucun des 26 passagers de l’hélicoptère en question ne portait sa ceinture de sécurité; ils ont donc subi des blessures, parce qu’ils ont été projetés contre la structure de l’hélicoptère ou heurtés par des objets non arrimés, ou qu’ils sont tombés sur d’autres passagers.
2.3.2.3 Parmi les raisons invoquées pour ne pas utiliser le dispositif de retenue, signalons la difficulté pour les passagers d’attacher ou de détacher la ceinture alors qu’ils portent un EPI, le peu d’espace entre les passagers ainsi que le peu de temps ou le peu d’espace (car les bagages se trouvent sur le plancher) dont dispose le mécanicien de bord pour faire une vérification durant l’embarquement à une BOA. Ainsi, la nature peu conviviale des dispositifs de retenue pourrait s’avérer une indication de lacunes quant à l’interaction entre le dispositif comme tel et l’équipement de combat type du soldat. Pour régler ce problème, il faut évaluer le dispositif de retenue du HELTML afin de déterminer la nature et l’importance de toute lacune.
2.3.2.4 L’Ordonnance 2-007 de la 1re Division aérienne du Canada (1 DAC) stipule que : « Tous les passagers doivent être assis dans un siège approuvé muni d’une ceinture abdominale approuvée au moment du décollage et de l’atterrissage, à moins d’avoir obtenu une autorisation contraire auprès du commandant de l’unité de vol. Une telle autorisation ne doit être accordée qu’après considération des exigences opérationnelles et à la suite d’une évaluation convenable des risques. » L’enquête a révélé qu’une évaluation informelle globale des risques avait été faite sur ce point en particulier, et que l’on avait informé le Cmdt 1 DAC des conclusions avant que la Roto 7 quitte le théâtre. On avait pris la décision réfléchie de ne pas obliger les passagers à attacher leur ceinture de sécurité, après avoir déterminé que cela réduisait les risques d’exposition à la menace d’insurgés dans les BOA. Même si la mesure avait été acceptée de façon non officielle par le Cmdt de l’escadre de la FOI-AFG au moment de l’accident en question, il n’y avait dans les dossiers aucune évaluation officielle des risques produite par l’escadre aérienne pour documenter l’acceptation du risque en question.
2.4 Issues de secours
2.4.1 Évacuation de la cabine – comparaison aux exigences du RAC
2.4.1.1 On a fait une comparaison entre l’hélicoptère CH147D et les exigences de certification civiles visant les issues de secours des giravions ayant une capacité de 20 à 39 sièges, énoncées dans le RAC 529.807. L’article en question prescrit qu’il faut au moins une issue de type II et une de type IV de chaque côté du fuselage. Le tableau 4 donne des précisions sur les types d’issues de secours définis dans le RAC.
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RAC 529.807 Type d’issue |
Hauteur de l’issue |
Largeur de l’issue |
Exigence relative au niveau du plancher |
Hauteur maximale de la marche à monter à l’intérieur |
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Type I |
48 pouces |
24 pouces |
Oui |
s/o |
|
Type II |
44 pouces |
20 pouces |
Oui |
s/o |
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Type III |
36 pouces |
20 pouces |
Non |
Non précisée |
|
Type IV |
26 pouces |
19 pouces |
Non |
29 pouces |
Tableau 4 : RAC 529.807 – Description des types d’issues de secours
2.4.1.2 L’hélicoptère CH147D comprend trois issues de secours dans la cabine, et le tableau 5 donne leurs dimensions. L’appareil n’est pas conforme aux exigences du RAC, car il ne comprend pas suffisamment d’issues de secours de chaque côté du fuselage.
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Hauteur [pouces] |
Largeur [pouces] |
Marche à monter [int.] |
Catégorie d’issue de secours (selon le RAC 529.807) |
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Porte principale de cabine (côté droit) |
66 |
36 |
Niveau du plancher |
Type I |
|
Porte principale de cabine (dégagement sous l’ancien affût de mitrailleuse) |
42 |
36 |
Niveau du plancher |
Type III |
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Trappe d’évacuation de la cabine (côté gauche) |
30 ½ |
25 |
32 |
Aucune (hauteur de la marche supérieure à la limite maximale prescrite pour une issue de type IV) |
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Porte de soute (rampe) |
60 |
92 |
Niveau du plancher |
Type I |
Tableau 5 : Issues de secours.
2.4.1.3 Dans le présent accident, il ne restait essentiellement qu’une seule issue de secours conforme aux exigences du RAC relativement aux issues de type III, puisque la rampe était inutilisable à cause de l’incendie et que la porte principale de la cabine était partiellement bloquée par l’ancien affût de mitrailleuse. Les contraintes concernant les issues, lesquelles issues étaient loin d’être conformes aux exigences de l’aviation civile, laissent présumer à quel point il devait être difficile pour les membres d’équipage et les passagers d’évacuer l’hélicoptère.
2.4.2 Durée de l’évacuation
2.4.2.1 Sur le plan technique, il est possible de survivre à de nombreux accidents aériens, et il est d’une importance capitale pour ceux qui ont survécu à un impact initial d’évacuer rapidement et efficacement un aéronef. La réglementation civile actuelle, comme le RAC 509.803, prescrit que l’évacuation d’un aéronef doit prendre au plus 90 secondes. Dans une urgence réelle, l’évacuation ne se déroule jamais aussi bien que dans des conditions d’essai, et elle prend habituellement plus de temps5.
2.4.2.2 Le CETA a mené des essais aux fins d’autorisation de navigabilité de l’ALSE dans le cadre de la certification du CH147D par le MDN (rapport no A2008-043 du CETA). Ces essais visaient à déterminer la compatibilité des configurations ALSE des membres d’équipage (pilote et mécanicien de bord) durant une évacuation d’urgence. Toutefois, les essais n’ont pas évalué la capacité d’évacuation de passagers ne faisant pas partie de l’équipage ou de soldats en tenue de combat complète, ni l’incidence du rangement des bagages personnels et de l’équipement. En outre, les essais ne visaient pas l’évaluation de la trappe d’évacuation de la cabine principale ni des hublots de la cabine servant d’issues de secours.
2.4.2.3 Comme l’hélicoptère qui remplacera le Chinook (HELTML) assumera pratiquement le même rôle de transport des soldats en tenue de combat complète, il serait très avantageux d’effectuer une démonstration d’évacuation complète durant le processus de certification, afin de cerner les forces et les faiblesses des capacités d’évacuation de l’aéronef avant sa mise en service6 . En 2006, le CETA a procédé à une évaluation du genre lors de la conversion de cinq hélicoptères CH124 à une configuration de transport de troupes7 .
2.4.3 Porte largable du poste de pilotage
2.4.3.1 Durant l’évacuation d’urgence, le commandant de bord a tenté de déployer la porte largable, mais en vain. L’enquête a révélé que les pilotes ne s’exercent pas à larguer la porte en question durant leur formation. Les pilotes passent plutôt en revue la procédure durant leur formation initiale à Fort Rucker, puis revoient celle-ci à leur arrivée dans le théâtre.
2.4.3.2 Le problème que présentait la porte largable du poste de pilotage au commandant de bord cadre avec la constatation formulée dans un rapport préparé par QinetiQ Ltd qui traite de l’évacuation sous l’eau d’un hélicoptère Chinook HC Mk 2/2A/38 . Le rapport indiquait que l’évacuation d’urgence du poste de pilotage était SATISFAISANTE. Toutefois, il précise que la force nécessaire pour pousser les portes des issues de la cabine était supérieure à la force maximale prescrite pour faire fonctionner une telle issue, tel qu’il est indiqué dans l’article 3.6, du chap. 102 de la Defence Standard 00-970. Le rapport indiquait également que, au fil des essais, la force nécessaire pour enlever les portes des issues diminuait au fur et à mesure que les portes étaient larguées puis reposées. Il est par conséquent possible que la rigidité de la porte largable se soit avérée un facteur contributif à l’inaptitude du commandant de bord à larguer la porte et à sortir de l’hélicoptère par cette issue, même si on ne peut rien confirmer à cet égard ni donner de raison précise pour le justifier.
2.4.3.3 Actuellement, aucune instruction pratique de largage des portes n’est donnée, car l’hélicoptère serait inutilisable si les portes étaient larguées, et ces dernières sont difficiles à reposer. Toutefois, il serait avantageux que les pilotes essaient de larguer les portes du poste de pilotage et puissent constater la force qu’ils doivent appliquer pour le faire. Certaines occasions se prêtent à l’exercice de largage des portes par les pilotes, comme l’inspection aux 400 heures durant laquelle les portes largables du poste de pilotage sont déposées. En outre, une paire de portes largables pourraient être réservées à l’instruction pratique.
2.4.4 Accès à l’issue de secours
2.4.4.1 Avant l’accident en question, le mécanicien de bord a demandé aux passagers ayant des bagages et du matériel de déposer ces derniers au centre de la cabine, mais légèrement sur la gauche, pour laisser une voie libre aux fins d’évacuation. Personne n’a tenté d’arrimer les bagages et le matériel à la BOA ou en route. L’enquête a révélé que ce genre de fret n’est habituellement pas fixé ni ancré au plancher.
2.4.4.2 Cette procédure n’est pas conforme aux directives prescrites par les Consignes de vol de la Défense nationale, lesquelles précisent que tout matériel doit être arrimé dans un aéronef avant le vol. L’enquête a révélé que la Roto 6 et la Roto 7 avaient mené une analyse non officielle des risques pour comparer le risque en fonction de la vulnérabilité, en tenant compte du temps nécessaire au sol pour arrimer le fret dans une BOA et en évaluant le risque d’accepter que le fret ne soit pas arrimé en vol. Toutefois, au moment de l’accident, rien dans les dossiers n’indiquait qu’une évaluation officielle du risque avait été faite par l’escadre aérienne.
2.4.4.3 Les exigences de certifications relatives aux issues de secours prescrites par le RAC 529.813 précisent que chacune des voies d’évacuation menant aux issues de secours de type I et de type II doit mesurer au moins 20 pouces de largeur et ne doit pas être encombrée. Comme le prouve la photo 8, ce n’est habituellement pas le cas des CH147 déployés dans le théâtre. Le fret et les passagers assis du côté gauche se trouvent très près l’un de l’autre, ce qui peut nuire à la capacité des passagers de quitter l’hélicoptère. Il faudrait envisager un moyen d’arrimer le fret, les bagages et le matériel lors de la mise en service du nouvel HELTML.
2.5 Récupération des armes et de l’équipement de survie
2.5.1 L’équipage navigant n’a pas pu récupérer certains équipements clés durant son évacuation, notamment les trousses SERF et ses armes individuelles, lesquelles auraient pu s’avérer essentielles à la survie après un atterrissage en milieu hostile. Dans une cabine encombrée où tout est entassé, il faut que les éléments en question soient faciles d’accès pour pouvoir les récupérer rapidement, et non qu’ils soient bloqués par des bagages ou des équipements non essentiels.
2.5.2 Le copilote n’a pas pu récupérer son arme facilement, car celle-ci était enchevêtrée dans la conduite du microappareil de refroidissement (MCU) et dans le câble de l’afficheur électronique (EDU). L’arme du copilote est montée sur le plancher du poste de pilotage, à droite de son siège, dans l’espace qui se trouve entre le siège et la console centrale. À cet endroit, l’arme peut facilement s’emmêler aux câbles et aux conduites, ce qui peut causer la difficulté à laquelle le pilote était confronté.
2.6 Évacuation d’urgence
2.6.1 Il y a eu beaucoup d’agitation dans la cabine tout juste après que l’hélicoptère a essuyé des tirs et que l’incendie s’est déclenché. L’incendie, la chaleur et l’épaisse fumée noire entrant par la rampe ont provoqué le déplacement de la plupart des passagers vers l’avant de la cabine.
2.6.2 Lorsque le mécanicien de bord chargé de la rampe a tenté de se déplacer vers l’avant, le câble de son système d’intercommunication l’en a empêché. Dans l’hélicoptère en question, les câbles du système d’intercommunication sont assez longs pour permettre aux membres de l’équipage navigant de se déplacer sur toute la longueur de la cabine. Bien que la preuve laisse croire que l’évacuation du mécanicien de bord a été retardée par le câble de son système d’intercommunication, on ne sait pas ce qui a bloqué le câble ni la façon dont ce dernier était coincé. Néanmoins, le câble est conçu pour se dégager si on exerce une force directe de six à dix livres sur lui. Comme le casque est resté à bord de l’hélicoptère et qu’il a été détruit dans l’incendie après l’atterrissage, nous n’avons pas été en mesure de vérifier la force nécessaire pour dégager le câble en question et, par conséquent, si le câble du système de communication avait cédé comme il le devait.
2.6.3 Lorsque l’hélicoptère a atterri et que le temps est venu d’évacuer l’appareil, les passagers se sont tous précipités vers l’avant de la cabine pour sortir. Le mécanicien de bord avant et le mitrailleur de sabord près de la porte principale de la cabine et de la trappe d’évacuation avant ont été les premiers à sortir de l’hélicoptère. Une fois à l’extérieur, ils ont aidé le reste des occupants qui sortaient de l’hélicoptère par les deux issues en question, et ils les dirigeaient vers des zones sécuritaires, à l’écart des zones de danger (p. ex., ils les empêchaient de passer devant l’hélicoptère alors que les pales qui tournaient toujours s’étaient affaissées). L’équipage navigant a fait preuve d’initiative en aidant les membres qui tentaient de quitter la cabine par la trappe d’évacuation. Il a été prouvé que ce comportement augmente considérablement la vitesse à laquelle les passagers peuvent évacuer un appareil9 .
2.6.4 Durant une évacuation difficile, l’histoire a démontré que des mesures positives et énergiques pour assurer la maîtrise de l’évacuation des passagers et accélérer celle-ci sont essentielles pour garantir les meilleures chances de survie. Le comportement résolu du mécanicien de bord avant et du mitrailleur de sabord ainsi que la collaboration des passagers ont mené à une évacuation rapide et réussie de l’hélicoptère en flammes, malgré les obstacles propres aux issues de secours (c’est-à-dire la hauteur de la trappe d’évacuation par rapport au sol et l’affût qui bloquait partiellement la porte de la cabine).
2.7 Blessures subies durant l’évacuation
2.7.1 Certains membres d’équipage et passagers qui sont sortis de l’hélicoptère par la trappe d’évacuation de la cabine se sont blessés lorsqu’ils ont franchi l’issue tête première pour ensuite tomber sur le dos. L’enquête a comparé l’hélicoptère CH147D aux exigences de certification civiles pour ce qui est des issues de secours. Le RAC 529.809, Aménagement des issues de secours, est l’article le plus pertinent que l’on aurait pu appliquer comme base de certification. L’article en question énonce qu’un moyen d’aider les passagers à descendre au sol est seulement nécessaire lorsque l’issue utilisée se trouve à plus de six pieds du sol. Dans le Chinook, la distance entre l’issue et le sol est de six pieds, et les passagers qui ont franchi la trappe d’évacuation en question ont évalué sa hauteur comme étant de six à huit pieds. Bien que l’issue est conforme au RAC sur le plan technique pour ce qui est d’évacuer l’hélicoptère sans aide, une étude10 effectuée par le National Transportation Safety Board indique que la Federal Aviation Authority (FAA) devrait examiner l’exigence prescrivant une hauteur de six pieds afin de déterminer si celle-ci est toujours de mise pour une évacuation sans aide. De plus, si l’on tient compte du fait que les occupants se trouvaient dans une zone de combat actif, toute blessure subie par les passagers aurait pu avoir une incidence sur leur survie à long terme dans un combat ultérieur. Un moyen sécuritaire et rapide d’évacuer l’hélicoptère par toutes les issues devrait être pris en considération lors de la mise en œuvre du projet de HELTML.
2.7.2 Certains des membres qui sont sortis par la porte principale de la cabine, notamment les pilotes, se sont plaints de douleurs au bas du dos et/ou au cou. Il est possible que ces maux soient liés au fait que l’affût de la mitrailleuse M240 bloquait partiellement la porte et que les membres devaient passer sous l’obstacle pour sortir de l’hélicoptère. Une inspection du casque du commandant de bord a révélé la présence d’éraflures correspondant à des marques d’impact sur le dessus du casque; la visière du casque du copilote comprenait également de petites fissures correspondant à un choc frontal. Bien qu’il soit impossible de déterminer avec certitude la façon dont les dommages ont été causés ou à quel moment, les dommages correspondent à ceux que causerait un contact avec l’ancien affût de la mitrailleuse durant une évacuation d’urgence. Dans tous les cas, les casques ont bien rempli leur rôle, lequel consiste à protéger les pilotes de graves blessures à la tête. La conversion visant à poser un affût de mitrailleuse M240 Dillon-Aero à dégagement rapide a permis de régler le problème causé par l’ancien affût, et les types de blessures découlant de l’évacuation par la porte principale de la cabine ne devraient plus se reproduire.
2.8 Équipement de survie des aéronefs – protection contre le feu et la fumée
2.8.1 Combinaisons de vol de l’équipage navigant – protection contre le feu
2.8.1.1 Les deux membres d’équipage qui se trouvaient dans la cabine ont été légèrement brûlés au visage, aux poignets et au cou. Toutefois, les combinaisons de vol portées par ces membres d’équipage n’ont pas été mises en quarantaine ni fait l’objet d’une documentation après l’accident en question. Malgré cela, les conclusions suivantes ont pu être faites grâce à l’examen de la documentation et aux déclarations des témoins.
2.8.1.2 Conformément à l’autorisation de navigabilité technique, la tenue approuvée pour les membres d’équipage du CH147D comprend la combinaison de vol des Forces canadiennes et l’équipement de survie « Air Warrior » de la force armée des États-Unis. Les Ordonnances de la 1 DAC (2-007) prescrivent au personnel qui participe à des opérations aériennes de porter deux épaisseurs de vêtements pour se protéger contre les flammes. Toutefois, elles ne définissent pas avec précision ce qu’est une double épaisseur de vêtements. Les commandants d’escadre et les commandants d’unité doivent publier des ordonnances prescrivant le port d’une double épaisseur de vêtements en tenant dûment compte du stress thermique propre aux conditions locales, environnementales et climatiques. Le commandant n’a publié aucune ordonnance modifiant l’exigence voulant que les membres d’équipage portent une double épaisseur de vêtements.
2.8.1.3 La preuve recueillie durant l’enquête a révélé que certains membres d’équipage ne respectaient pas le principe du port d’une double épaisseur de vêtements. Toutefois, cette constatation n’est pas surprenante, compte tenu de la très chaude température estivale à laquelle les membres sont exposés tous les jours dans le théâtre. La décision des membres d’équipage a penché en faveur de la réduction de l’inconfort et de l’excès de chaleur, en raison de la très faible probabilité de blessures thermiques provoquées par un incendie en vol.
2.8.1.4 L’enquête a également permis de constater que certains membres d’équipage ne portaient pas la doublure de leurs gants et que, dans certains cas, ne portaient pas des gants approuvés par les Forces canadiennes. Pour ce qui est de ce dernier type de gants, on a signalé que les gants approuvés par les Forces canadiennes s’usent rapidement, surtout lors du déchargement du fret. Par conséquent, certains membres d’équipage portaient des gants vendus sur le marché qui offrent une meilleure résistance à l’usure durant les opérations. Les gants non approuvés, même s’ils sont plus longs et couvrent le poignet, n’offrent peut-être pas une bonne protection puisque l’on ne connaît pas leurs propriétés ignifuges.
2.8.1.5 Les mécaniciens de bord qui se trouvaient dans la partie arrière de la cabine ne portaient pas une visière maxillo-faciale. S’ils en avaient porté une, la visière maxillo-faciale aurait offert une certaine protection contre les flammes qui se propageaient et, par conséquent, elle aurait potentiellement réduit, sinon éliminé, les brûlures ainsi subies. Même si la visière est offerte à tous les membres d’équipage, ces derniers ne la portent habituellement pas durant les mois d’été à cause de la chaleur.
2.8.2 Protection contre la fumée
2.8.2.1 La fumée est une substance toxique complexe comprenant de nombreux éléments délétères, dégagés par des matériaux qui brûlent, dont le principal élément s’avère le monoxyde de carbone. Selon sa composition et sa concentration, la fumée peut faire larmoyer ou causer de la douleur, une désorientation ou des problèmes respiratoires. Lorsqu’elle est inhalée, la fumée peut avoir une incidence sur l’oxygénation du corps et, ultimement, mener à la mort dans les cas graves. Un élément clé de la protection des passagers consiste à leur donner l’occasion et le temps d’évacuer un aéronef rempli de fumée ou d’émanations toxiques11 . Certains passagers ont signalé qu’ils avaient eu de la difficulté à respirer à cause de l’épaisse fumée noire. Même si l’accident n’a entraîné aucune blessure grave causée par l’inhalation de fumée, l’épaisse fumée qui remplissait l’appareil aurait pu affaiblir les passagers et les membres d’équipage si ces derniers avaient été exposés à l’environnement en question un peu plus longtemps.
2.8.2.2 Actuellement, aucune réglementation civile ou miliaire ne prescrit de fournir des masques antifumée dans les hélicoptères. Par conséquent, l’ALSE du CH147D ne comprend pas de protection antifumée pour ses occupants. Les exposés donnés aux occupants avant le vol précisent les issues de secours à prendre en cas d’incendie, mais ne communiquent aucun renseignement sur les mesures à prendre pour assurer leur protection contre la fumée et les émanations.
2.8.2.3 Il existe de nombreuses options pour offrir une certaine protection contre la fumée. La forme la plus simple de protection consiste à couvrir le nez et la bouche d’un chiffon pour réduire l’inhalation de fumée. Si aucun autre ALSE n’est disponible, cette solution peut tout de même offrir une certaine protection, et elle pourrait être mentionnée dans l’exposé avant le vol.
2.8.2.4 Une autre solution possible, qui est utilisée dans d’autres flottes d’hélicoptères comme celles des CH146 et des CH124, consiste à fournir des systèmes respiratoires d’urgence (SRU) à l’équipage navigant et possiblement aux occupants. Même si les SRU sont surtout utilisés au sein de ces flottes pour accroître la possibilité de survie des membres d’équipage lors d’une évacuation après un amerrissage forcé, les SRU ont été utilisés avec succès pour fournir de l’air respirable aux membres d’équipage aux prises avec de la fumée dans le poste de pilotage en vol12 . Le rapport de fin d’enquête de l’accident du Sea King CH12425 indiquait que le SRU pouvait aussi être utilisé pour atténuer les problèmes respiratoires causés par l’inhalation de fumée toxique. Toutefois, la protection qu’offre le SRU contre la fumée est limitée, car l’appareil ne couvre pas le nez ni ne protège les yeux. La durée de l’alimentation en oxygène du SRU dépend également du rythme respiratoire. Le SRU utilisé par les équipages navigants du Sea King peut fournir jusqu’à deux minutes d’air respirable. Dans le théâtre, il faudrait aussi tenir compte d’autres facteurs, notamment de la formation à donner quant à son utilisation. Il faudrait aussi prendre en considération la compatibilité du SRU à l’ALSE actuellement utilisé à bord du CH147 ainsi qu’à l’équipement opérationnel, comme les lunettes de vision nocturne.
2.8.2.5 Un masque antifumée offre également aux membres une option possible de protection contre la fumée, car il protège les yeux de la fumée en plus de fournir de l’air/oxygène respirable lorsqu’il est relié à une source d’air/oxygène. Tout comme dans le cas du SRU, il faut tenir compte de sa compatibilité à l’ALSE et aux lunettes de vision nocturne actuellement utilisés à bord du CH147.
2.8.2.6 Une autre option consiste à fournir une cagoule antifumée résistant à la chaleur. L’avantage remarquable de la cagoule résistant à la chaleur est qu’elle protège les yeux et la tête des flammes et de la fumée. Divers modèles de cagoule sont offerts sur le marché et, selon celui qui est choisi, la cagoule résistant à la chaleur peut être portée avec un casque sans nuire à la vision, à l’audition et à la parole durant une urgence incendie. L’avion CC177 Globemaster offre une cagoule antifumée et de l’oxygène d’urgence aux soldats/passagers, grâce au système d’oxygène pour passagers (EPOS) qui est placé dans une petite pochette sous chacun des sièges Simula réservés aux soldats.
2.8.2.7 Des essais ont démontré que le fait d’enfiler une cagoule antifumée peut faire augmenter la durée de l’évacuation13 . Par contre, ils ont également indiqué que la vitesse accrue d’évacuation qui suivait et le nombre de personnes qui réussissaient à sortir de l’appareil l’emportaient sur le retard initial14 . Les cagoules antifumée, si elles sont disponibles, devraient être faciles à trouver et à enfiler, que la personne se trouve dans un siège ou qu’elle soit en train de se déplacer dans la cabine pour sortir d’un aéronef15 .
2.9 Questions médicales concernant les membres de l’équipage navigant – reprise des activités de vol
2.9.1 Un médecin de l’air a d’abord examiné tous les membres d’équipage à la BOA. Lorsqu’un médecin examine un membre d’équipage et lui interdit de voler, l’article 5, section 1-246, Volume 1 des Ordonnances de la 1 DAC, prescrit à l’instance d’approbation médicale d’indiquer clairement dans le dossier médical et le formulaire CF2018 (fiche des services de santé) la durée de l’interdiction et les exigences à satisfaire par la suite pour lever l’interdiction. Les dossiers médicaux indiquent clairement qu’on avait attribué la catégorie médicale A5 (apte à voyager à titre de passager seulement) au membre jusqu’à ce que celui-ci soit examiné de nouveau à KAF. Toutefois, le formulaire CF2018 correspondant n’a pu être retracé, et il a été impossible de déterminer si celui-ci avait bien été rempli. Le dossier médical indiquait également que l’équipage navigant s’était rendu à KAF où l’on avait prélevé des échantillons aux fins d’analyse toxicologique. Par contre, aucun médecin de l’air n’a procédé à un nouvel examen du membre ni levé l’interdiction de vol.
2.9.2 Certains membres d’équipage se sont imposé de la pression pour reprendre le vol et la mission de combat, et ce, sans savoir qu’ils avaient été interdits de vol à la BOA; ils ont jugé qu’ils étaient aptes au vol, et ils n’ont pas consulté un autre médecin. La chaîne de commandement a rencontré les membres d’équipage avant que ceux-ci ne reprennent leurs activités de vol, conformément à la procédure de vérification après accident prescrite par les Ordonnances de la 1DAC, volume 2, section 2-007, article 24, mais elle n’a pas demandé aux instances médicales de confirmer leur aptitude au vol. Bien que certains membres d’équipage ont fait l’objet d’un suivi médical dans les jours qui ont suivi l’accident, aucun médecin de l’air n’a levé l’interdiction de vol d’au moins un des membres d’équipage, même si ce dernier a repris ses fonctions de vol peu de temps après l’accident.
2.9.3 Pour éliminer toute confusion à l’égard de l’état de santé d’un membre et de son aptitude à voler en cas d’événement traumatisant, comme un accident ou un événement au combat, il est essentiel que chacun des membres d’équipage soit examiné par une instance médicale et autorisé par celle-ci à reprendre ses activités de vol. En outre, l’aptitude au vol d’un membre doit être clairement communiquée à la chaîne de commandement opérationnelle. L’article 6, section 1-246, volume 1 des Ordonnances de la 1 DAC énonce que : « Le médecin de l’air et le Cmdt Esc devraient s’entendre pour établir une bonne communication, dans les deux sens, en ce qui concerne les CERM et les pronostics pour les membres du personnel navigant ayant des problèmes médicaux. » L’aptitude au vol est une responsabilité fondamentale que doivent assumer tous les échelons de supervision des équipages en vol. Dans le présent accident, une mauvaise communication de l’état de santé d’un membre, conformément aux Ordonnances de la 1 DAC, a fait que celui-ci a repris ses activités de vol alors qu’il était interdit de vol pour des raisons médicales.
2.10 Dérogations aux Ordonnances de la Division aérienne
2.10.1 La présente enquête a révélé qu’il y avait de nombreuses dérogations courantes aux Ordonnances de la 1 DAC (2-007) et aux Consignes de vol de la Défense nationale. Tel qu’il a été souligné précédemment, ces écarts comprenaient : l’absence d’une évaluation des risques pour documenter le fait que, de façon courante, les passagers n’attachaient pas leur ceinture de sécurité (article 2.3.2.4), les bagages et le matériel n’étaient pas arrimés (article 2.4.4.2) et que l’exigence relative à la double épaisseur de vêtements n’était pas respectée sans avoir été modifiée par le commandant (article 2.8.1.2).
2.10.2 Bien qu’il ne soit pas contesté que le commandement peut déroger aux Ordonnances de la 1 DAC et aux Consignes de vol de la Défense nationale, le commandement doit également veiller à ce que les bonnes évaluations des risques soient mises en place et documentées. Le processus de dérogation aux consignes en vigueur a également été bien défini dans les Ordonnances de la 1 DAC, et il doit être suivi dans le cadre des opérations nationales comme des opérations déployées. On ne soulignera jamais assez l’importance de documenter toute dérogation aux consignes, car ce processus permet d’appliquer une démarche rigoureuse pour l’évaluation de risques élevés, d’élaborer de bonnes stratégies d’atténuation des risques et de soutien ainsi que de communiquer clairement au personnel visé ses responsabilités pour ce qui est d’assumer tout autre risque et de l’atténuer.
2.11 Politique de sécurité des cabines des autorités de navigabilité des Forces canadiennes
2.11.1 Durant la rencontre du Conseil d’examen de la navigabilité (CEN) tenue au printemps 2008, l’ANO et l’ANT ont reconnu qu’il manquait au programme de navigabilité du MDN une politique de sécurité des passagers traitant de la sécurité des cabines et des normes de transport des passagers à bord des aéronefs du MDN. On a également convenu que le MDN devait définir des normes et une politique de sécurité des cabines et de transport des passagers, notamment des options concernant l’évacuation, les ceintures de sécurité et la protection incendie. On a proposé de former un groupe de travail dont le mandat serait de déterminer les problèmes, de définir les exigences et les normes techniques et opérationnelles de la politique de sécurité des passagers et d’analyser les lacunes des flottes du MDN. La mesure de suivi AI May 08 01 commandait au DSTNAST de mettre sur pied un groupe de travail sur la politique de sécurité des passagers, et de nommer des représentants choisis parmi les membres des services de l’autorité technique (AT), de l’autorité de navigabilité opérationnelle (ANO), de l’autorité de navigabilité technique (ANT), de l’autorité chargée des enquêtes de navigabilité (AEN) et de l’autorité de maintenance des aéronefs (AMA). Le mandat16 du groupe de travail sur la sécurité des cabines d’aéronefs ensuite adopté par l’ANT, l’ANO et l’AENT énonçait que le groupe de travail devait élaborer des politiques, des normes et des processus dont l’objectif serait d’assurer des niveaux de sécurité acceptables pour le personnel transporté à bord des aéronefs du MDN et des Forces canadiennes.
2.11.2 À sa réunion du printemps 2010, le CEN a proposé d’élargir la portée du mandat du groupe de travail sur la sécurité des cabines pour inclure le concept des règles d’exploitation et déterminer toutes les exigences relatives à la conception et aux équipages des aéronefs qui dépendent de facteurs opérationnels. La proposition visait à englober des directives liées à de l’équipement de sécurité spécifique (p. ex., l’enregistreur de la parole dans le poste de pilotage [CVR] et l’enregistreur de données de vol [FDR]) ainsi que des questions propres au groupe de travail sur la sécurité des cabines. Lors de la réunion d’automne 2011 du CEN, le titre du concept a été modifié pour remplacer les règles d’exploitation par les exigences relatives à l’équipement des aéronefs, et l’ébauche d’un nouveau mandat a été présentée aux fins d’approbation.
2.11.3 Depuis la rencontre du CEN du printemps 2008, on reconnaît qu’il faut élaborer une politique, des procédures et des normes de sécurité des cabines/des passagers. Toutefois, à ce jour, malgré une telle prise de conscience, aucune politique de navigabilité ni exigence et norme prescrivant de prendre des mesures de suivi n’a été adoptée par le MDN /les Forces canadiennes. Dans la pratique, l’absence d’exigences de sécurité officielles signifie que les bureaux de projet n’ont pas à préciser les questions de sécurité des cabines/des passagers dans les énoncés des besoins ou les demandes de propositions. C’est d’ailleurs ce qui s’est passé durant la certification du CH147D. Ainsi, dans ce cas, la participation des spécialistes en survie du DSTNAST n’a pas été jugée nécessaire, sauf si problème particulier était soulevé (comme l’analyse des incidents au sein de la force armée des États Unis) et très peu d’aspects liés à la sécurité des occupants/des cabines ont été pris en considération pendant le processus de certification. Des situations semblables se répètent dans le cadre d’autres acquisitions d’aéronefs des Forces canadiennes, récentes et en cours, notamment celle du C130J, des HELTML et des avions de recherche et sauvetage.
2.11.4 Au contraire, en 2008, les forces de défense australiennes ont adopté une politique de protection des aéronefs en cas d’accident17 pour définir une orientation permettant de s’assurer que tout aéronef actuel ou futur des forces de défense australiennes, lorsqu’il est raisonnable de le faire, réponde aux normes modernes de protection en cas d’accident et, par conséquent, assure un niveau de sécurité acceptable à ses occupants, en cas d’accidents offrant des possibilités de survie.
2.11.5 L’élaboration et l’adoption d’une politique sur la sécurité des cabines/des passagers ainsi que d’exigences de suivi et de normes sont essentielles pour assurer que l’on précise et prenne les mesures qui s’imposent en vue de garantir une sécurité adéquate des passagers/des cabines lors de nouvelles acquisitions. En outre, une politique claire du MDN/des Forces canadiennes, étayée des exigences et des normes connexes, permettrait d’effectuer une analyse méthodique des lacunes des types d’aéronefs anciens et courants, de déterminer les lacunes, d’élaborer des options et d’établir l’ordre de priorité des solutions nécessaires pour régler les lacunes en question.
3 CONCLUSIONS
3.1 Constatations
3.1.1 On a signalé au personnel chargé de l’enquête sur la sécurité des vols que l’hélicoptère CH147202 a essuyé le tir d’insurgés. Néanmoins, aucun lien concluant n’a pu être établi entre le tir d’insurgés et le déclenchement d’un incendie du circuit carburant en vol. La cause de l’incendie en vol n’a pas été déterminée [1.1.1, 1.3, 2.1.1].
3.1.2 L’incendie en vol a obligé les membres d’équipage et les passagers de la cabine à se déplacer vers l’avant de la cabine pour échapper aux flammes et à l’épaisse fumée noire [1.1.2, 1.14.1.2].
3.1.3 Le commandant de bord a immédiatement posé l’hélicoptère, dans les 30 secondes qui ont suivi la détonation initiale [1.1.5].
3.1.4 Les marques de pneu laissées entre l’endroit où les roues de l’hélicoptère ont touché le sol et le point où l’appareil s’est immobilisé indiquent que l’hélicoptère s’est posé en douceur [1.12.1].
3.1.5 Un des pilotes n’a pas été en mesure de larguer la porte à ressorts du poste de pilotage [1.15.3.2.1, 2.4.3.1].
3.1.6 L’évacuation d’urgence de tous les occupants de l’hélicoptère s’est faite par la porte principale de la cabine et la trappe d’évacuation de la cabine [1.15.3.1.1].
3.1.7 L’affût de la mitrailleuse M240 posé dans la porte a créé un obstacle aux occupants qui tentaient d’évacuer l’hélicoptère [1.15.3.3.4].
3.1.8 Plusieurs passagers et membres d’équipage ont été blessés par l’incendie en vol et/ou durant l’évacuation qui a suivi l’atterrissage de l’hélicoptère [1.13.1, 2.7].
3.1.9 Après l’évacuation d’urgence, il existait une certaine confusion quant au nombre exact d’occupants à bord de l’hélicoptère [1.5.1, 1.18.7.1].
3.1.10 On ne considère pas que la conception du dispositif de retenue des sièges/passagers du CH147D peut résister aux impacts [2.3.1.2].
3.1.11 De façon courante, les passagers n’attachaient pas leur ceinture de sécurité durant les vols du CH147D [2.3.1.6].
3.1.12 Il n’y avait aucune évaluation des risques officielle et documentée pour exempter les passagers du port des ceintures de sécurité durant les décollages et les atterrissages [2.3.1.8].
3.1.13 De façon courante, les bagages et l’équipement embarqués à bord du CH147D n’étaient pas arrimés [1.15.4.1, 2.4.4.1].
3.1.14 Il n’y avait pas d’évaluation des risques officielle pour documenter la dérogation aux Consignes de vol de la Défense nationale qui prescrivent d’arrimer avant le vol tout matériel embarqué à bord d’un aéronef [2.4.4.2].
3.1.15 L’équipage navigant n’a pas respecté en tout point le principe d’une double épaisseur de vêtement prescrit par les Ordonnances de la 1 DAC, et le commandement n’a établi aucun document pour modifier l’ordonnance en question [2.8.1.2, 2.8.1.3].
3.1.16 L’hélicoptère CH147D ne contient pas d’ALSE spécifique protégeant ses occupants contre le feu et la fumée [2.8.2.2].
3.1.17 Un nombre limité d’aspects relatifs à la sécurité des occupants et des cabines a été pris en considération lors de l’examen de la définition de type du CH147D [1.18.1].
3.1.18 Au moins un des membres de l’équipage navigant a repris ses activités de vol sans qu’un médecin de l’air le déclare apte au vol [2.9].
3.1.19 Aucune politique, exigence ou norme n’a été adoptée par les Forces canadiennes pour tenir compte des questions de sécurité des passagers et des cabines [2.11].
3.2 Causes
3.2.1 Compte tenu des premiers signalements qui indiquaient que l’hélicoptère avait essuyé le tir d’insurgés dans le théâtre de combat, la portée de la présente enquête ne comprenait pas la détermination de la cause de l’incendie en vol [2.1.1].
4 MESURES DE PRÉVENTION
4.1 Mesures de prévention prises
4.1.1 Tous les hélicoptères CH147D exploités dans le théâtre ont été équipés des affûts de mitrailleuse M240 Dillon-Aero à dégagement rapide, lesquels peuvent pivoter et être déplacés pour libérer la voie d’évacuation [1.15.3.3.5].
4.1.2 Les procédures opérationnelles pour compter le nombre de passagers ont été modifiées pour veiller à ce que le nombre de passagers à bord soit connu des pilotes et du personnel chargé des opérations [1.18.7.1].
4.1.3 Les procédures opérationnelles ont été examinées pour s’assurer que les membres d’équipage avaient reçu la formation nécessaire pour utiliser l’émetteur-récepteur AN/PRC-112 dans le théâtre [1.9.2].
4.2 Mesures de prévention recommandées
4.2.1 Il est recommandé que les autorités de navigabilité élaborent et adoptent une politique de sécurité des passagers et des cabines visant tous les aéronefs des Forces canadiennes servant au transport des passagers [2.11.5].
4.2.2 Il est recommandé que, à l’appui de la politique sur la sécurité des passagers et des cabines élaborée par les autorités de navigabilité, l’ANT élabore et publie des normes et des exigences relatives à l’équipement des aéronefs pour la sécurité des passagers et des cabines des aéronefs des Forces canadiennes. La présente enquête a démontré que ces exigences et ces normes devraient comprendre, à tout le moins : des sièges résistant aux impacts munis d’un dispositif de retenue du torse efficace; un rangement adéquat du fret, des bagages et de l’équipement; des mesures d’évacuation adéquates; des voies d’évacuation efficaces; la récupération d’équipement de survie essentiel et une bonne protection ALSE contre la fumée et les flammes [2.4.2.3, 2.11.5].
4.2.3 Il est recommandé que l’ANT, appuyé par le bureau de projet de l’HELTML et le GSA du CH147F, procède à une évaluation rigoureuse de la sécurité des passagers et des cabines, laquelle évaluation comprendra un essai d’évacuation complète de l’HELTML. Si les normes et les exigences relatives à l’équipement des aéronefs ne sont pas encore publiées, les évaluations devraient fondées sur l’ébauche d’une version prédéfinie du document en question, laquelle ébauche comprendra les éléments pris en considération dans les mesures de prévention susmentionnées [2.4.2.3].
4.2.4 Il est recommandé que le bureau de projet de l’HELTML et le GAS du CH147F documentent au moyen d’une analyse des lacunes les problèmes relevés lors de l’évaluation rigoureuse de la sécurité des passagers et des cabines, en plus de régler et d’atténuer les lacunes à l’aide du bon processus [2.4.2.3, 2.11.5].
4.2.5 Il est recommandé que le bureau de projet de l’HELTML fournisse aux AEN, ANT et ANO des précisions sur les matériaux du CH147F et les dangers liés à l’hélicoptère avant que le CH147F soit mis en service [1.18.6.2].
4.2.6 Il est recommandé que l’ANO étudie le processus et prenne des mesures pour s’assurer que le bon processus d’évaluation des risques est suivi et que les autorités de navigabilité pertinentes sont avisées lorsqu’il est nécessaire de déroger de façon courante aux consignes de vol ou de sécurité pour mener à bien des opérations déployées [2.10.2].
4.2.7 Il est recommandé que l’Équipe d'évaluation et de normalisation de l'aviation tactique (EENAT) examine et modifie, s’il y a lieu, les procédures HELTML pour l’utilisation de la procédure d’élimination de la fumée et des émanations et/ou de fermeture de la porte de soute pour réduire la quantité de fumée et les flammes entrant dans la cabine et le poste de pilotage, si un important incendie se déclenche à l’extérieur et à l’arrière de l’hélicoptère [2.2.8].
4.2.8 Il est recommandé que l’EENAT de la 1 DAC prévoie des exercices de largage des portes du poste de pilotage du CH147F dans la formation périodique des équipages [2.4.3.3].
4.3 Mesures de prévention indirectes recommandées
4.3.1 Sécurité de l’équipe d’intervention d’urgence
4.3.1.1 Il est recommandé que le Commandement de la Force expéditionnaire du Canada (COMFEC) et le Commandement des opérations interarmées du Canada (COIC) prévoient des plans d’intervention d’urgence dans le cadre des opérations déployées pour s’assurer que tous les membres de l’équipe répondant à un accident aérien ou travaillant sur le lieu de l’accident ou de l’épave soient au courant des dangers potentiels et, selon la sécurité sur le lieu de l’accident, portent le bon EPI [1.18.6.2].
4.4 Commentaires du DSV
4.4.1 Dans le cadre de la portée établie pour la présente enquête, il a été déterminé qu’une politique sur la sécurité des cabines et des passagers ainsi que des normes de sécurité des cabines étaient nécessaires pour les anciennes et les nouvelles flottes. De plus, on ne soulignera jamais assez l’importance de mener des opérations conformément aux ordonnances établies, ni le fait que toute dérogation délibérée et contrôlée à celles-ci doit se faire par l’entremise d’un processus documenté d’évaluation des risques, tout particulièrement durant des opérations à risques élevés.
4.4.2 Nos opérations sont menées dans un théâtre de combat, ce qui ne nous permet pas d’ignorer les articles 1 et 8 du chapitre 1 du document B GA 100, lesquels articles définissent avec précision les cinq circonstances pouvant mener à une dérogation aux consignes de vol. Si vous faites partie de l’équipe depuis assez longtemps, vous savez à quel point le vieil adage suivant est vrai : les consignes sont écrites avec le sang des autres. Comme le DSV l’a indiqué dans le numéro 5 de Propos de vol, en 1974 : [TRADUCTION] « il est essentiel de trouver un juste équilibre entre les risques à prendre et les objectifs à atteindre. Même lorsqu’un point d’équilibre concret et acceptable est atteint, celui-ci demeure peu souvent statique, et il faudra très certainement réévaluer tous les facteurs de manière radicale si l’on passe d’un temps de paix à une situation de combat. C’est alors qu’il est d’autant plus essentiel d’évaluer les risques en fonction des gains. » Ainsi, il faut que la bonne autorité définisse et évalue les risques, et que le bon moyen soit utilisé pour documenter le processus. Il est inacceptable de déroger couramment aux consignes de sécurité à l’échelon tactique!
4.4.3 L’accident de CH147202 souligne également à quel point il est difficile d’enquêter sur un accident causé par une action ennemie. La dernière perte d’un aéronef causée par l’ennemi remonte au 9 août 1974, alors qu’un avion CC115 Buffalo était abattu en survolant la Syrie, ce qui avait causé la mort des neuf Canadiens à bord. Nous n’avons donc pas été confrontés à une telle situation depuis longtemps. Actuellement, l’AEN n’enquête pas sur les pertes encourues par les actions ennemies. Par contre, en ne menant pas d’enquêtes, ratons-nous une bonne occasion de collecter de précieux renseignements ou d’apprendre d’importantes leçons? Les enquêteurs de l’AEN, formés et qualifiés pour établir des normes, ont recours depuis longtemps et avec succès à une méthode éprouvée qui leur permet de déterminer des causes et des mesures de prévention. Pourquoi ne pouvons-nous pas utiliser une telle expertise pour mener des enquêtes sur les pertes au combat, en considérant l’ennemi comme un facteur environnemental? Le DSV cherchera à réévaluer le rôle de l’AEN quant aux enquêtes sur les futures pertes au combat.
[1] Aircraft Crash Survival Design Guide, USAAVSCOM TR 89-D-22D, Vol. 1, décembre 1989 (document offert en anglais seulement).
[2] S.C Cogswell, Injury Prevention in Aircraft Crashes: Investigative Techniques and Applications, Aviation Pathology Notes, AGARD Lecture Series 208, Organisation du Traité de l’Atlantique Nord, février 1998.
[3] Aircraft Crash Survival Design Guide, USAAVSCOM TR 89-D-22D, Vol. 4, décembre 1989.
[4] S.C. Cogswell, Injury Prevention in Aircraft Crashes: Investigative Techniques and Applications, Aviation Pathology Notes, AGARD Lecture Series 208, Organisation du Traité de l’Atlantique Nord, février 1998.
[5] Increasing the Survival Rate in Aircraft Accidents, European Transport Safety Council, décembre 1996, p. 32.
[6] National transportation safety board, Emergency Evacuation of Commercial Airplanes, Étude sur la sécurité no NTSB/SS-00/01, Washington (D.C.), 27 juin 2000, p. 25.
[7] CETA, Support to Standing Contingency Task Force (SCTF) CH124 Troop Transport Configuration, rapport no 2006-0221, septembre 2006.
[8] G. Ashton, Chinook HC Mk 2/2A/3 – Underwater Egress Study, QinetiQ/TES/CR050084/1, QinetiQ Ltd, Farnborough (Royaume-Uni), 2005, p. 17.
[9] European Transport Safety Council, Increasing the Survival Rate in Aircraft Accidents, décembre 1996, p. 39.
[10] National Transportation Safety Board, Emergency Evacuation of Commercial Airplanes, Étude sur la sécurité no NTSB/SS-00/01, Washington (D.C.), 27 juin 2000, p. 50.
[11] D. Rubalcaba, Aircraft Cabin Fires, The Mobility Forum, Publication de l’Air Mobility Command des États-Unis, Volume 6, no 3, mai 1997, p. 16.
[12] Événement no 135181 du Système de gestion des événements liés à la sécurité des vols.
[13] European Transport Safety Council, Increasing the Survival Rate in Aircraft Accidents, décembre 1996, p. 28.
[14] European Transport Safety Council, Increasing the Survival Rate in Aircraft Accidents, décembre 1996, p. 29.
[15] European Transport Safety Council, Increasing the Survival Rate in Aircraft Accidents, décembre 1996, p. 29.
[16] Mandat du groupe de travail sur la sécurité des cabines d’aéronefs, adopté le 19 novembre 2009.
[17] Australian Defence Force Aircraft Crash Protection Policy (Politique de protection des aéronefs en cas d’accident des forces de défense australiennes), OPS B/06/2008, en date du 24 juin 2008.
Annexe A : Photos
Photo 1 : Épave de l’hélicoptère CH147202 (vue de l’arrière).
Photo 2 : Issues de secours
Photo 3 : Affût de mitrailleuse M240 Dillon‑Aero.
Photo 4 : Trappe/fenêtre avant de la cabine et mitrailleuse de sabord M240 montée en place.
Photo 5 : Vêtements, notamment les gants, du mécanicien de bord
Photo 6 : Visière de protection maxillo faciale.
Photo 7 : Dommage causé à la structure de l’hélicoptère CH147206 à la suite d’un incident semblable.
Photo 8 : Rangement des bagages à l’intérieur d’un hélicoptère CH147D Chinook.
Annexe B : Abréviations
1 DAC : 1re Division aérienne du Canada
AEN : Autorité chargée des enquêtes de navigabilité
AGL : Au-dessus du sol
ALSE : Équipement de survie des aéronefs
AN; Autorité de navigabilité
ANO : Autorité de navigabilité opérationnelle
ANT : Autorité de navigabilité technique
APU : Groupe auxiliaire de bord
BOA : Base d’opérations avancée
CEN : Conseil d’examen de la navigabilité
CETA : Centre d’essais techniques (Aérospatiale)
CETQ : Centre d'essais techniques de la qualité
COIC : Commandement des opérations interarmées canadiennes
COMFEC : Commandement de la Force expéditionnaire du Canada
DSTNAST : Directeur - Service technique de la navigabilité aérienne et soutien technique
EDU : Afficheur électronique
EENAT : Équipe d'évaluation et de normalisation de l'aviation tactique
EENMA : Élément de soutien dans le théâtre – Unité de transport aérien tactique
EPI : Équipement de protection individuelle
EPOS : Système d’oxygène pour passagers
FDR : Enregistreur des données de vol
FHC (A) : Force d’hélicoptères du Canada en Afghanistan
FOD : Dommages par corps étranger
FOI-AFG : Force opérationnelle interarmées en Afghanistan
GSA : Gestionnaire de système d’armes
HELTML : Hélicoptère de transport moyen à lourd
HMSI : Heures depuis la mise en service initiale
KAF : Aérodrome de Kandahar
KIAS : Vitesse indiquée en nœuds
km : kilomètre
kPa : Kilopascal
lb : Livre
MCU : Microappareil de refroidissement
MDN : Ministère de la Défense nationale
mm : Millimètre
OBIGGS : On-board Inert Gas Generating Systems
RAC : Règlement de l’aviation canadien
RDDC : Recherche et développement pour la défense Canada
Réf. fus. : Référence fuselage
RESV : Rapport d’enquête sur la sécurité des vols
RGRN : Registre de gestion des risques de navigabilité
SATCOM : Système de télécommunications par satellite
SCMH : Système de contrôle et de maintenance d'hélicoptères
SERF : Survie, évasion, résistance et fuite
SPB : Système de protection balistique
SRU : Système respiratoire d’urgence
SV(IPT) : Équipe de projet intégré sur la survivabilité/vulnérabilité
TSI : Temps depuis inspection
TSO : Temps depuis révision
UAV : Engin télépiloté
UHF : Fréquence décimétrique
UTC : Temps universel coordonné (heure zulu)
VFR : Règles de vol à vue
VHF : Très haute fréquence
VMC : Conditions météorologiques de vol à vue
