CT114071 Tutor - Épilogue

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Rapport / Le 26 juin 2020 / Numéro de projet : CT114071 - A Category

Endroit : 10 NM à l’est de Peachtree City, Atlanta (Géorgie) É-U
Date: 13 octobre 2019
État : Enquête terminée

L'accident impliquait un avion CT114 Tutor de l'équipe de démonstration aérienne des Forces armées canadiennes (Snowbirds) en route pour le spectacle aérien d'Atlanta qui avait lieu au circuit automobile Atlanta Motor Speedway à Hampton, en Géorgie.

Après une vérification de routine en position inversée, le pilote a roulé à plat et a appliqué pleine puissance pour rejoindre la formation. Peu de temps après le pilote a remarqué une perte de poussée. Perdant de l’altitude et incapable de récupérer la puissance du moteur, le pilote a choisi de s’éjecter car l’appareil était trop bas pour tenter de récupérer en toute sécurité à un aéroport. Le pilote s’est éjecté de l’avion avec succès mais a rapporté quelques anomalies avec la séquence d’éjection et l’ouverture du parachute.

L’appareil a été détruit lors de l’impact et le pilote a reçu des blessures légères résultant de la séquence d’éjection.

L'enquête a déterminé que la cause la plus probable de l'accident du CT114071 était une défaillance du système d'alimentation de carburant au moteur. L'emplacement précis de la défaillance n'a pas pu être identifié avec certitude, bien que, compte tenu des preuves de dommages préexistants à l'entrée du refroidisseur d'huile moteur, l'analyse suggère une fuite de carburant potentielle à cet endroit.

L'enquête a également déterminé que la cause la plus probable du mauvais fonctionnement du parachute était le résultat de la libération d'un ou de plusieurs cônes de retenue du sac de parachute avant l'activation du dispositif d'ouverture automatique MK10B. L'enchevêtrement des suspentes avec des parties du siège éjectable a immédiatement suivi, ce qui a finalement perturbé l'ouverture du canopie du parachute.  Une inspection de tout l'équipement de survie de l'aviation des Tutors a été effectuée par la suite pour assurer la navigabilité de la flotte.

L'enquête recommande qu'une inspection soit effectuée sur les moteurs CT114 afin d'identifier tout refroidisseur d'huile endommagé qui pourrait présenter un risque de fuite aux ports de carburant. En outre, l'enquête recommande de mettre en place un processus de vérification contrôlé sur les activités de maintenance impliquant les tubes de transfert de carburant dans le but d'identifier la cause des dommages aux ports du refroidisseur d'huile. Des mesures additionnelles concernent l'amélioration de l'adaptation des tubes de carburant et la consolidation et l’amélioration des instructions d’entretien qui impliquent le refroidisseur d'huile et ses composants.


 

Joignez-vous à l'ARC : Osez vous surpasser

Les travailleurs sociaux ont comme tâche principale d’offrir des services professionnels de travail social dans un milieu militaire pour soutenir le moral, l’efficacité et la santé mentale des membres des Forces armées canadiennes (FAC). Ils s’assurent que ceux-ci reçoivent les services sociaux cliniques normalement offerts à la population civile par les organismes communautaires de santé mentale et de services sociaux.

Outre affronter les mêmes difficultés que les Canadiens, les membres des FAC et leurs familles doivent faire face au stress qu’imposent des séparations et des déménagements fréquents liés aux besoins du service. Ce stress peut engendrer des situations sociales et familiales qui nécessitent des interventions complexes en matière de travail social.

Leurs principales responsabilités sont les suivantes :

         - Fournir des services d’intervention clinique directement à des militaires canadiens et à des membres de leurs familles
         - Contribuer au règlement de problèmes personnels de manière à éviter des mesures relatives à la carrière
         - Consulter et conseiller des commandants et des superviseurs au sujet des problèmes personnels de membres de leur unité
         - Seconder des officiers responsables des questions de carrière en menant des enquêtes et en rédigeant des rapports sur des problèmes personnels
         - Offrir des programmes de prévention et de réadaptation dans les domaines suivants :
                   - Stress lié au pré-déploiement et au post-déploiement
                   - Suicide
                   - Violence familiale

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