CT156102 Harvard ll - Épilogue - Rapport d'enquête sur la sécurité des vols

Rapport / Le 24 janvier 2014 / Numéro de projet : CT156102 - A Cat

Lieu: 15e Escadre Moose Jaw, SK
Date : 2014-01-24
État : Investigation Complète

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Épilogue

Pendant une sortie d’entraînement de vol à vue avancé dans un avion CT156 Harvard II à la 2e École de pilotage des Forces canadiennes (2 EPFC), un pilote-instructeur qualifié (PIQ) et un stagiaire ont subi un atterrissage dur au terme d’un exercice d’atterrissage forcé.

Après avoir remarqué que l’approche n’était pas idéale, le PIQ a pris les commandes de l’avion du stagiaire au moment où le train d’atterrissage touchait à la piste.  L’instructeur a appliqué la pleine puissance et l’avion a rapidement repris son envol.

Un aéronef d’observation Harvard II a rejoint l’avion pour que les dommages soient inspectés et photographiés.  Les photos ont été envoyées au personnel de maintenance de la base qui a confirmé que la contrefiche du train d’atterrissage principal gauche (TAPG) s’était détachée de sa jambe.  Entre-temps, un deuxième aéronef d’observation Harvard II a rejoint l’avion endommagé.  Ce dernier a exécuté plusieurs manœuvres pour obtenir une configuration symétrique permettant un atterrissage train rentré, mais sans succès.

Avec l’approbation du commandant de la 15e Escadre (Cmdt Ere), le PIQ a alors décidé qu’il était plus sécuritaire de procéder à une éjection volontaire que de tenter un atterrissage avec un appareil endommagé.  Après avoir suivi les procédures de la liste de vérification, le PIQ et le stagiaire ont réussi une éjection volontaire.  Ils ont été légèrement blessés lors de l’éjection et de l’atterrissage en parachute.  L’avion a été complètement détruit dans l’écrasement qui a suivi.

Sans preuve de défectuosité de l’appareil, l’enquête s’est penchée principalement sur l’exercice d’atterrissage forcé, lequel fut exécuté sans volets et de façon non normalisée.  L’enquête a aussi examiné les plans d’instruction et l’instruction d’exercices d’atterrissage forcé.

L’enquête a révélé qu’un besoin d’augmenter la production de pilote à la 2 EPFC a conduit à la modification du plan d’instruction.  Le nouveau plan d’instruction a été mis en place en même temps que l’entraînement du PIQ en 2012.  Le nouveau plan de cours comporte d’importantes modifications; notamment, une grande réduction du nombre de missions de vol pouvant comporter des exercices d’atterrissage forcé.

L’enquête a conclu que le fait de mener un exercice d’atterrissage forcé en configuration sans volets et sans formation préalable avait contribué à l’accident. La réduction du nombre d’exercices d’atterrissage forcé, qui dans ce cas-ci, semble indiquer que le PIQ avait à son actif beaucoup moins d’expérience en ce domaine à la suite de sa formation d’instructeur-pilote que les pilotes de la 2 EPFC des cohortes précédentes, a également contribué à l’accident.

Une mesure préventive a été mise en œuvre après l’accident; celle-ci établit les conditions de sécurité nécessaires à l’exécution d’exercices d’atterrissage forcé sans volets.  D’autres mesures préventives liées à l’équipement de survie de l’aviation (ESA), à l’enregistreur intégré servant à l’acquisition de données (IDAR), aux limites personnelles des PIQ et à la culture d’unité sont recommandées.

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RAPPORT D’ENQUÊTE SUR LA SÉCURITÉ DES VOLS DES FORCES CANADIENNES

RAPPORT FINAL

NUMÉRO DE DOSSIER : 1010–CT156102 (DSV 2-2-2

)NUMÉRO D’IDENTIFICATION DU SGESV : 159282

DATE DU RAPPORT : 27 avril 2016

CATÉGORIE D’ÉVÉNEMENT : « A »

TYPE D’AÉRONEF : CT156 Harvard II

NUMÉRO D’IMMATRICULATION DE L’AÉRONEF : CT156102

DATE DE L’ÉVÉNEMENT : 24 janvier 2014

HEURE DE L’ÉVÉNEMENT (L) : 12 h 18 L

ENDROIT : 15e Escadre Moose Jaw (Saskatchewan)

EXPLOITANT : 2 EPFC, 15 Ere

Le présent rapport a été rédigé avec l’autorisation du ministère de la Défense nationale (MDN) en vertu des articles 4.2(1)(n) et 4.2(2) de la Loi sur l’aéronautique et conformément au document A-GA-135-001/AA-001, Sécurité des vols dans les Forces canadiennes.

Sauf en ce qui a trait à la Partie 1, le contenu du présent rapport ne doit servir qu’aux fins de prévention des accidents.  Le rapport a été publié avec l’autorisation du Directeur – Sécurité des vols, Quartier général de la Défense nationale, en vertu des pouvoirs qui lui sont conférés par le ministre de la Défense nationale à titre d’Autorité chargée des enquêtes de navigabilité (AEN) des Forces canadiennes.  

SOMMAIRE

Pendant une sortie d’entraînement de vol à vue avancé dans un avion CT156 Harvard II à la 2e École de pilotage des Forces canadiennes (2 EPFC), un pilote-instructeur qualifié (PIQ) et un stagiaire ont subi un atterrissage dur au terme d’un exercice d’atterrissage forcé.

Après avoir remarqué que l’approche n’était pas idéale, le PIQ a pris les commandes de l’avion du stagiaire au moment où le train d’atterrissage touchait à la piste.  L’instructeur a appliqué la pleine puissance et l’avion a rapidement repris son envol.

Un aéronef d’observation Harvard II a rejoint l’avion pour que les dommages soient inspectés et photographiés.  Les photos ont été envoyées au personnel de maintenance de la base qui a confirmé que la contrefiche du train d’atterrissage principal gauche (TAPG) s’était détachée de sa jambe.  Entre-temps, un deuxième aéronef d’observation Harvard II a rejoint l’avion endommagé.  Ce dernier a exécuté plusieurs manœuvres pour obtenir une configuration symétrique permettant un atterrissage train rentré, mais sans succès.

Avec l’approbation du commandant de la 15e Escadre (Cmdt Ere), le PIQ a alors décidé qu’il était plus sécuritaire de procéder à une éjection volontaire que de tenter un atterrissage avec un appareil endommagé.  Après avoir suivi les procédures de la liste de vérification, le PIQ et le stagiaire ont réussi une éjection volontaire.  Ils ont été légèrement blessés lors de l’éjection et de l’atterrissage en parachute.  L’avion a été complètement détruit dans l’écrasement qui a suivi.

Sans preuve de défectuosité de l’appareil, l’enquête s’est penchée principalement sur l’exercice d’atterrissage forcé, lequel fut exécuté sans volets et de façon non normalisée.  L’enquête a aussi examiné les plans d’instruction et l’instruction d’exercices d’atterrissage forcé.

L’enquête a révélé qu’un besoin d’augmenter la production de pilote à la 2 EPFC a conduit à la modification du plan d’instruction.  Le nouveau plan d’instruction a été mis en place en même temps que l’entraînement du PIQ en 2012.  Le nouveau plan de cours comporte d’importantes modifications; notamment, une grande réduction du nombre de missions de vol pouvant comporter des exercices d’atterrissage forcé.

L’enquête a conclu que le fait de mener un exercice d’atterrissage forcé en configuration sans volets et sans formation préalable avait contribué à l’accident. La réduction du nombre d’exercices d’atterrissage forcé, qui dans ce cas-ci, semble indiquer que le PIQ avait à son actif beaucoup moins d’expérience en ce domaine à la suite de sa formation d’instructeur-pilote que les pilotes de la 2 EPFC des cohortes précédentes, a également contribué à l’accident.

Une mesure préventive a été mise en œuvre après l’accident; celle-ci établit les conditions de sécurité nécessaires à l’exécution d’exercices d’atterrissage forcé sans volets.  D’autres mesures préventives liées à l’équipement de survie de l’aviation (ESA), à l’enregistreur intégré servant à l’acquisition de données (IDAR), aux limites personnelles des PIQ et à la culture d’unité sont recommandées. 

TABLE DES MATIÈRES

1. RENSEIGNEMENTS DE BASE

2. ANALYSE 

3. CONCLUSION 

4. MESURES PRÉVENTIVES 

ANNEXE A – ABRÉVIATIONS 

ANNEXE B  –  LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES 

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1. RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1. DÉROULEMENT DU VOL

1.1.1. L’aéronef Harvard II provenait de la 15e Escadre à Moose Jaw, en Saskatchewan.  Il était piloté par un pilote-instructeur qualifié (PIQ) de catégorie « B » [1]  et un stagiaire de la 2e École de pilotage des Forces canadiennes (2 EPFC). 

1.1.2. Le matin de l’accident, les opérations de contrôle de la neige et des glaces (SCNG) effectuées sur la piste de l'aérodrome de la 15e Escadre de Moose Jaw (CYMJ) ont retardé le commencement du programme de vol.  Plusieurs changements ont donc été apportés au programme de vol.  En raison du vent relativement fort qui soufflait ce jour-là, le PIQ avait initialement vu les conditions météorologiques comme une occasion de travailler à perfectionner les aptitudes de vol dans un circuit d’aérodrome et à exécuter des exercices d’atterrissage forcé en conditions difficiles. Il avait donc coordonné la tenue d’une mission de formation continue [2]  avec un PIQ d’expérience.

1.1.3. Une fois le SCNG effectué et le commencement des opérations de vol confirmé, le commandant d’escadrille (cmdt Ele) a ordonné au coordonnateur d’escadrille de lancer uniquement les missions de formation.  Le coordonnateur a ensuite demandé au PIQ de remplacer la mission de compétence qu’il avait planifiée par une mission de formation.  Le PIQ et son stagiaire ont été inscrits pour une sortie de vol à vue avancé 7 (ACH7) de la phase III[3] avec peu de préavis en raison du changement à l’horaire. 

1.1.4. En révisant le cahier de progression du stagiaire, le PIQ a remarqué que la fiche du stagiaire pour la mission ACH6 du jour précédant n’était pas inscrite au cahier. Cependant, le cahier comprenait la fiche du stagiaire complète de l’ACH5 et indiquant une performance de niveau 4[4]  pour toutes les missions, y compris l’exercice d’atterrissage forcé. 

1.1.5. La fiche du stagiaire pour la mission ACH6, à laquelle n'avait pas accès le PIQ avant la mission ACH7, indiquait une faiblesse dans l’exécution du virage final sans volets du stagiaire et précisait que celui-ci maintenait une assiette trop basse en raison d’une tendance à établir une attitude plus appropriée pour un atterrissage avec volets.

1.1.6. À la lecture de la fiche du stagiaire, le PIQ a consulté le stagiaire afin d'élaborer un profil de mission.  L’exposé de mission a duré approximativement 10 minutes, en raison du retard pris à la suite du changement de programme tardif.  Le stagiaire a effectué un exposé verbal météorologique pour le PIQ, soulignant la force du vent à son instructeur. Lors de l’exposé de mission, le PIQ a mis l’accent sur le vent lors de l’exercice d’atterrissage forcé, faisant référence à une seule technique : celle qui consiste à ajuster les angles de roulis afin de maintenir un circuit d’atterrissage forcé circulaire. 

1.1.7. La sortie d’entraînement de vol était en provenance de CYJM. Le PIQ était assis à l’arrière et le stagiaire, en avant.  Une fois en vol, ils ont procédé à une brève session de travail général, puis ils sont retournés à la base pour exécuter les exercices d’atterrissage forcé et les circuits d’aérodrome.  

1.1.8. La figure 1 illustre le circuit de base de l’exercice d’atterrissage forcé.  Le cercle gris illustre le circuit d’un atterrissage forcé idéal.  La figure comprend aussi deux routes approximatives lors de cette sortie :   

Figure 1. Circuit d’atterrissage forcé avec superposition des trajectoires de vol approximatives

1.1.9. À défaut d’une correction suffisante pour compenser un fort vent nord-ouest, le 1er exercice d’atterrissage forcé affiche une circonférence elliptique marquée au repère inférieur et une étape vent arrière plus longue et plus large qu’en situation idéale.  Le train d’atterrissage a été sorti à l’approche du repère inférieur, conformément au Manuel des manœuvres standard du Harvard II.  Le stagiaire, conscient des effets de la puissance du vent au repère inférieur, a tourné plus directement vers la piste pour raccourcir sa trajectoire et passer à l’intérieur du repère final.  Aucun volet n’a été sorti lors de cet exercice d’atterrissage forcé et lorsque le stagiaire a pris conscience du danger relié à une altitude trop basse à l’approche de la piste, il a amorcé une remise des gaz.

1.1.10. Après la remise des gaz, le PIQ a pris le contrôle de l’appareil et a été autorisé à remonter au repère supérieur par le contrôle de la circulation aérienne (ATC) pour effectuer une autre tentative.  Lors de la remontée au repère supérieur, le PIQ a fait un compte rendu du premier exercice d’atterrissage forcé au stagiaire.  Ils ont discuté de la meilleure façon de compenser un vent fort en utilisant une variation de la technique de l’angle de roulis, puis à l’approche du repère supérieur, le stagiaire a repris les commandes de l’avion. 

1.1.11. Le deuxième exercice d’atterrissage forcé a eu un tracé similaire au premier.  Le train d’atterrissage n'a encore une fois été sorti qu'au repère inférieur et les volets ont été délibérément laissés en position rentré pour conserver l’énergie.  Peu après avoir passé le repère inférieur, le stagiaire a viré plus directement vers la piste pour contrer les effets d’un vent fort.  Le PIQ et le stagiaire étaient tous deux conscients du fait que les volets n’étaient pas déployé alors qu’ils s’approchaient de la piste.  Même si cela ne constitue pas une situation idéale, cette situation n'a occasionné aucun malaise chez le PIQ, ni chez le stagiaire. Tous deux croyaient que l’altitude, la position et le niveau d’énergie de l’avion étaient suffisants à assurer un atterrissage sécuritaire. 

1.1.12. À l’approche finale, le stagiaire en était encore à procéder à l’alignement de l’appareil avec la piste tout en ramenant les ailes à l'horizontale et en effectuant un arrondi.  Lors de l’arrondi sans volets, le PIQ et le stagiaire ont tous deux perçu une augmentation du taux de descente.  Le PIQ a pris les commandes immédiatement avant le toucher des roues et a appliqué la pleine puissance au moment de l’atterrissage dur.  Le train d’atterrissage principal gauche (TAPG) de l’avion a frappé la piste en premier, suivi du train d’atterrissage principal droit (TAPD) et du train avant, puis l’aéronef s’est envolé de nouveau. 

1.1.13. Après ce posé-décollé, le PIQ a tenté de rentré le train d’atterrissage et a remarqué un voyant rouge indiquant une anomalie du TAPG.  On a maintenu la vitesse à un niveau inférieur à la vitesse de manœuvre maximum du train d'atterrissage, et le train d'atterrissage a été sorti pour tenter d’établir une indication du train d’atterrissage sorti.et sécuritaire.  Cependant, le TAPG a continué d'afficher un voyant rouge indiquant une anomalie de ce dernier.  Le PIQ a signalé au contrôleur qu’il quittait son circuit d'aérodrome et se dirigeait vers le secteur d’entraînement pour procéder afin d’établir un diagnostic de son train d’atterrissage.  Ensuite, le PIQ a lancé un appel radio pour qu’un Harvard II d’observation fournisse une inspection visuelle.

1.1.14. Un appareil Harvard II s’est approché pour faire l’inspection visuelle et a signalé que le TAPG semblait déformé.  Les photos du train d’atterrissage de l’avion ont été prises (figure 2) avant le retour de l’avion d’observation à la base.  Les photos montraient clairement que la contrefiche latérale s’était détachée de la jambe du TAPG.  En raison de tels dommages, il était hors de question de verrouiller le TAPG, parce que les verrous de position abaissée du train principal se trouvent dans les servocommandes hydrauliques qui contrôlent les jambes par l'entremise des contrefiches latérales alors détachées. 

Figure 2. La photo prise par l’avion d’observation montre la contrefiche latérale détachée

1.1.15. Après que plusieurs lacets et accélérations centrifuges se sont révélés inutiles à l’obtention d’un voyant de position de train d’atterrissage sortie et verrouillée, les opérations de la 2 EPFC ont demandé à l’aéronef accidenté de tenter de se mettre en position tous trains rentrés en vue d’un atterrissage à CYMJ.  Entre-temps, un deuxième Harvard II d’observation a rejoint l’aéronef endommagé pour l’aider à procéder au diagnostic de son train d’atterrissage.  Lorsqu’on a tenté de rentrer les trains d’atterrissages, le train avant et le TAPD ont rentrés, tandis que le TAPG restait sorti comme l’indiquait le voyant rouge correspondant dans le poste de pilotage.

1.1.16. On a ensuite indiqué au PIQ de faire un roulis, pour tenter de remettre le TAPG dans le logement de train.  Il a effectué deux roulis vers la droite au cours desquels l’aéronef d’observation n’a constaté que de légers mouvements du TAPG.  Mais les deux roulis se sont avérés insuffisants pour replacer le TAPG.

1.1.17. Alors que le TAPG était toujours sorti, le commandant de la 15e Escadre (Cmdt Ere) a énuméré quelques options au PIQ à la radio; soit tenter un atterrissage alors que le TAPG est non sécuritaire, soit envisager une éjection contrôlée.

1.1.18. Le PIQ a opté pour l’éjection contrôlée comme plan d’action à privilégier étant donné l’imprévisibilité d’un atterrissage avec des trains asymétriques.

1.1.19. Après avoir passé deux fois en revue la liste de vérification, stabilisé l’avion à 5 400 pi au-dessus du niveau moyen de la mer (NMM), ou approximativement 3 400 pi AGL, à une vitesse indiquée de 139 nœuds, le PIQ a amorcé une éjection en séquence [5]  . Il a d’abord attendu d’avoir dépassé l’aérodrome CYMJ, à un cap de 245º, conformément à ce qui est publié dans le vecteur d'abandon d’aéronef. 

1.1.20. Le PIQ et le stagiaire ont atterri dans un champ couvert de neige. 

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1.2. BLESSURES SUBIS PAR LE PERSONNEL

1.2.1. Tous deux ont été légèrement blessés lors de l’éjection et de l’atterrissage en parachute.  Ils ont été transportés à l’Union Hospital de Moose Jaw pour y traiter leurs blessures et procéder à une analyse toxicologique.

 

BlessuresÉquipagePassagersAutresTotal
Mortelles 0 0 0 0
Graves 0 0 0 0
Mineures 2 0 0 2
Total 2 0 0 2

 

Tableau 1.  Victimes

1.3. DOMMAGES À L’AÉRONEF

1.3.1. L’aéronef a été détruit sur le coup de l’impact au sol.  L’épave était constituée de trois grands morceaux : le fuselage et la queue de l’avion, les ailes et le moteur.

1.4. DOMMAGES COLLATÉRAUX

1.4.1. La majeure partie de l’épave a atterri en un seul endroit; dans un champ recouvert de neige situé à environ 2 milles marins (NM) au sud du CYMJ.  Les dommages qu'a subis le champ consistaient en des empreintes au sol et en une contamination causée par le déversement d'une petite quantité d’essence, d’huile et de fluide hydraulique.   Le site de l’impact a été nettoyé de tout débris et des échantillons de sol ont été analysés par la formation en aviation militaire de Bombardier (FAMB).  Le personnel de la FAMB est retourné sur les lieux au printemps pour procéder à un dernier nettoyage et à une dernière analyse du sol.

1.5. RENSEIGNEMENTS SUR LE PERSONNEL

 

 PIQStagiaire
Heures totales de vol (militaire) 543,9 120,1
Heures de vol sur type 502,1 94,8
Heures de vol au cours des 30 derniers jours 18,9 10,7
Heures de vol au cours des 90 derniers jours 60 17
Heures de service au cours des 48 dernières heures 20 23,5
Heures de service le jour de l’événement 4,5 5,5
Heures de vol à titre de pilote-instructeur 155,5 S/O
Vérification annuelle des compétences 01 Nov 2013 N/A
Maintien des compétences Valide Valide
Catégorie médicale Valide Valide
Vol de vérification des compétences dans la catégorie d’instructeur Cat. B – 26 nov. 2013 S/O
Vol de vérification des compétences par le superviseur 15 nov 2013 S/O
Évaluation de l’exercice d’atterrissage forcé 01 nov 2013 ACH5 – niveau 4
Procédures d’urgence sur simulateur 8 janv. 2014 13 janv. 2014
Vérification des compétences – éjection et évacuation 16 déc 2013 14 janv. 2014

 

Tableau 2.  Renseignements sur le personnel

Pilote Instructeur qualifié

1.5.1. Le PIQ était un pilote diplômé de la cohorte ayant suivi les premiers cours de vol enseignés avec le nouveau plan d’instruction (PLANIN) des phases II et III. Le PIQ fut muté en qualité d’instructeur de vol à la 2 EPFC à sa première affectation.  Après s’être qualifié pour ses ailes de pilotes de l’Aviation royale canadienne (ARC) le 14 décembre 2012, il complète sa formation d’instructeur-pilote à l’École d’instructeur de vol où il a obtenu la qualification d’instructeur de catégorie C le 21 juin 2013.  Ensuite, il a été affecté à un poste de pilote-instructeur et on a élevé sa qualification à la catégorie B le 26 novembre 2013. 

Stagiaire

1.5.2. Le stagiaire a commencé la phase II de la formation de pilotage à la 2 EPFC le 10 mai 2013. Il a ensuite été sélectionné pour passer à la phase III de l’instruction qui débutait le 12 novembre 2013.

1.6. RENSEIGNEMENTS SUR L’AÉRONEF

1.6.1. Le CT156 Harvard II (T-6A-1) est un appareil monomoteur et turbopropulsé fabriqué par Hawker Beechcraft. Il est équipé de deux places tandem et est pressurisé.

1.6.2. Cet avion est muni de deux sièges à éjection automatique Martin Baker C16LA ce qui assure une évacuation sécuritaire à une altitude de zéro à 35 000 pi et à une vitesse de 0 à environ 370 nœuds.  Le système d’évacuation est muni d’un système de fragilisation de la verrière, ce qui libère la voie des pilotes lors de l’éjection.  Le cordeau de détonation modéré (CDM) de la verrière arrière fait la périphérie de l’appareil jusqu’à l’axe longitudinal en traçant un motif de losange.  Le CDM le long de la verrière du siège arrière ne détone pas lors d’une éjection en vol.  Ce CDM est conçu pour exploser seulement lors d’une évacuation au sol. 

1.6.3. Le train d’atterrissage est de type tricycle escamotable à servocommande hydraulique.  Une série de microcommutateurs est responsable de la sortie et de la rentrée des trains d’atterrissage.  Une contrefiche latérale relie le TAPG à la servocommande, lui permettant de sortir ou de rentrer les trains d’atterrissage et d’actionner les verrous du TAPG.  Un taquet verrouille le TAPG lors de la fermeture des portes principales (intérieures).  Les verrous intérieurs des servocommandes de TAPG sont actionnés par l’intermédiaire de la contrefiche latérale.

1.6.4. Le système de position et d’avertissement du train d’atterrissage fournit aux pilotes des indications sur la position de celui-ci.  Les voyants verts indiquent que le train est sorti et verrouillé, tandis que les voyants rouges indiquent des conditions non sécuritaires, que ce soit en position sortie ou en position rentrée.

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1.7. RENSEIGNEMENTS MÉTÉOROLOGIQUES

1.7.1. La météo locale au moment de l’accident était selon les conditions météorologiques de vol à vue (VMC); comprenant une bonne visibilité et un fort vent au sol venant d’ouest.  Tout de suite après l’atterrissage dur, le système de traitement des données radar (RDPS II) indiquait un vent constant sans bourrasque de 20 nœuds selon un relèvement de 310° magnétiques (M).  

 Le vent au sol avait un effet traversier négligeable pour une procédure d’atterrissage vu le cap de la piste à 287°M. 

1.7.2. Le dernier rapport météorologique, enregistré à CYMJ, 18 minutes avant l’atterrissage dur était : CYMJ 241800Z 31021/G27KT 15SM FEW 045 FEW 070 BKN 200 03/00 A2982

Prévisions relatives au vent, valides à 16-24Z, le 24 janvier 2014 à 12Z : [Altitude en pieds au-dessus du niveau de la mer (ASL) sauf indication contraire]

 

ALTITUDE (PIEDS)DIRECTION (ºT)/VITESSE (NŒUDS)

TEMPÉRATURE (°C)

9 000 320 / 70 -1
6 000 330 / 49 +2
4 000 330 / 55 +3
3 000 310 / 50 +3
500 (AGL) 290 / 25 +3

 

Tableau 3.  Prévisions de vents et de températures

1.8. AIDES À LA NAVIGATION

Sans objet.

1.9. COMMUNICATIONS

Sans objet.

1.10. RENSEIGNEMENTS SUR L’AÉRODROME

1.10.1. CYMJ dispose de deux pistes principales parallèles : 11/29 gauche et droite.  Les pistes 29L et 29R étaient toutes les deux en service au moment de l’accident [Figure 3]. Le cercle indique le point d’impact approximatif de l’atterrissage dur.  La flèche indique la direction de vol.

 Figure 3. Carte de l’aérodrome CYMJ

1.11. ENREGISTREURS DE VOL

1.11.1. La cabine de pilotage du Harvard II ne dispose pas de caméra ou d’enregistreur de conversations.  Elle est munie d’un enregistreur intégré servant à l’acquisition de données (IDAR) : elle comprend une unité de mémoire protégée pour les écrasements qui enregistre les données de vol en vue de l’enquête d’accident.  L’unité de mémoire protégée pour les écrasements est connue sous le nom de « Mishap File ».  L’IDAR compile également les données d’intégrité structurale du moteur et de l’avion utilisées à des fins de maintenance.  Le programme de vérification de la résistance structurelle des aéronefs (ASIP) et le programme de vérification de la résistance structurelle du moteur (ENSIP) fournissent les données nécessaires à la surveillance des aéronefs; une anticipation de leur condition d’usure ainsi qu’une estimation de leur durée de vie.

1.11.2. On a retrouvé l'IDAR intact et les données extraites ont d’abord été envoyées pour analyse au Conseil national de recherches (CNR) à Ottawa. L'IDAR a été envoyé en deuxième. Même s’il était convenu d’envoyer toutes les données au CNR, seulement le « Mishap File » l’a été. Lorsqu’on a constaté que les fichiers ASIP et ENSIP étaient manquants, et que le CNR était dans l’impossibilité de télécharger ces données, l’IDAR a été retourné à la 15e Escadre pour analyse, où il a été découvert que les fichiers avaient été corrompus et que les fichiers ASIP et ENSIP étaient à présent dépourvus de toute donnée.  En conséquence, le CNR a dû se baser uniquement sur les données du fichier « Mishap File ».

1.11.3. Les données de l’IDAR ont établi que l’atterrissage dur est survenu à 12 h 18 min 20 s heure locale, l’éjection a eu lieu à 13 h 47 min 40 s heure locale et l’écrasement de l’aéronef à 13 h 48 min 28 s heure locale.  Les renseignements relatifs à la position manquaient de précision.

1.11.4. Les communications du contrôle de la circulation aérienne de la 15e Escadre et les données captées par le RDPS II ont été consignées.  Les données du RDPS II ont aussi été envoyées au CNR afin de corroborer les données de l’IDAR.

1.12. RENSEIGNEMENTS SUR L’ÉPAVE ET SUR L’IMPACT

1.12.1. Il y avait quatre zones d’épave distinctes [Figure 4] : l’endroit où on a retrouvé des composants du train d’atterrissage sur la piste 29L; l’endroit d’impact des sièges éjectables et des fragments de la verrière; l’endroit où sont atterris en parachute le PIQ et le stagiaire et le site principal de l’écrasement de l’aéronef Harvard II [Figure 4].

1.12.2. Les composants du train d’atterrissage retrouvés sur la piste comprenaient 9 fragments de la jante de la roue gauche et de la bague servant à fixer la jambe du TAPG à la contrefiche latérale.  Ces composants ont été retrouvés près des marques de pneus laissés le long de la piste qui indiquaient les points d’impact des trains principal et avant de l’aéronef.

1.12.3. Le boulon qui fixe la contrefiche latérale au TAPG n’a pas été retrouvé.  Le Centre d’essais techniques de la qualité (CETQ) a relevé suffisamment de preuves pour conclure à la défaillance technique de ce boulon dû à une surcharge de tension survenue lors de l’atterrissage dur, ce qui a causé le décrochage de la contrefiche latérale, celle qui contrôle les mouvements de la jambe du TAPG et assure son verrouillage. 

Figure 4. Photo satellite indiquant les principaux emplacements

1.12.4. Les sièges éjectables ont atterri à un demi-mille marin au sud de la piste 29L.  Les deux sièges et l’équipement de parachute ont été retrouvés. Une partie des fragments de la verrière n’ont été retrouvés qu’après la fonte de la neige au printemps. Certains fragments n’ont jamais été retrouvés en dépit de plusieurs recherches.

1.12.5. Le PIQ et le stagiaire ont atterri à approximativement 2 miles nautiques au sud-sud-est du seuil de la piste 29L.

1.13. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX

1.13.1. Les dossiers médicaux de l’équipage ont été passés en revue.  Leurs catégories médicales étaient valides et l’accident n’a pu être attribué à aucune restriction à l’emploi pour raisons médicales ou condition médicale.

1.13.2. Après l’accident, les deux membres de l’équipage ont été examinés par le médecin de l’air de la 15e Escadre, puisque tous deux avaient subi des blessures mineures à la suite de l’évacuation de l’aéronef.  Des échantillons ont été envoyés au Civil Aerospace Medical Institute pour analyse toxicologique.  On a consigné les cycles de travail, de repos et de sommeil pour évaluer si la fatigue était un facteur contributif à l’accident.  Les résultats et l’analyse de tous les tests se sont révélés négatifs et ne sont donc pas des facteurs contributifs à l’accident.

1.14. INCENDIE, DISPOSITIFS PYROTECHNIQUES ET MUNITIONS

1.14.1. Il n’y a pas eu d’incendie après impact.

Figure 5. Site principal de l’épave CT156102

1.14.2. Deux pièces pyrotechniques étaient encore actives dans la cellule de l’aéronef.  Après une évacuation en vol, cela est normal, puisque ces pièces sont conçues uniquement pour une évacuation d’urgence au sol.  Comme la 15e Escadre ne dispose pas de personnel de neutralisation des explosifs et munitions (NEM) sur place, tous les appareils ont été retirés par le personnel du Centre d’essais techniques (Aérospatiale) (CETA) et neutralisés par le personnel NEM de la 17e Escadre.

1.14.3. Le personnel NEM de la 17e Escadre a aussi retrouvé autant de morceaux de MDC que possible et est retourné sur le site au printemps pour retrouver les morceaux jusqu’alors enfouis sous la neige.

1.15. QUESTIONS RELATIVES À LA SURVIE

1.15.1. Le PIQ a procédé à l’évacuation sans incident.  Une fois sous une voilure stable, le PIQ a évalué la direction de déplacement et a orienté son parachute face au vent, selon les procédures normales visant à ralentir la vitesse d’atterrissage.   Lors de la descente, le PIQ a éprouvé des difficultés à retirer le masque à oxygène et à s’en débarrasser selon les procédures standards, à cause de l’interférence d’un câble de télécommunication qui retenait le microphone du masque au faisceau de câbles du casque.  Il y a eu deux tentatives de déconnexion du câble; d’une seule main et ensuite à deux mains.  Comme aucune des deux tentatives n’a été fructueuse, le PIQ a remis son masque à oxygène pour éviter d’avoir à atterrir avec un masque lâche.

1.15.2. Le PIQ a atterri dans un champ sans incident.  La pièce de fixation Frost qui relie le parachute au harnais de torse a été immédiatement détachée d’une main, tandis que celle de droite a dû être détachée à l’aide des deux mains.  

1.15.3. Le stagiaire a subi une blessure au genou lors de l’évacuation à cause d’un contact avec une partie de la verrière avant alors qu’il était éjecté de l’aéronef.  Une fois sous la voilure de parachute stable, le stagiaire a tenté de s’orienter face au vent pour réduire la vitesse d’atterrissage, mais il n’a pas tout à fait réussi.

1.15.4. Le stagiaire, tout comme le PIQ, a été incapable de se débarrasser du masque à oxygène lors de la descente à cause du même problème lié au câble de télécommunication.

1.15.5. Le stagiaire a atterri dans un champ hors de l’axe des vents et a subi des blessures mineures causées par un tournoiement exécuté alors qu’il était traîné par son parachute.  Le stagiaire a été traîné sur une distance de 122 pi avant d’être capable d’adopter une position de traînée stable et de détacher les deux pièces de fixation Frost [Figure 6].

Figure 6. Zone d’atterrissage du stagiaire et schéma de traînée 

Intervention d’urgence

1.15.6. L’intervention d’urgence est survenue exceptionnellement rapidement étant donné que la mesure d’évacuation avait été anticipée par les membres de l’équipe d’intervention qui étaient déjà en position à proximité du lieu d’évacuation.

1.15.7. Il est à signaler que l’un des véhicules d’urgence, celui qui transportait le stagiaire, alors qu’il quittait la zone d’atterrissage et se dirigeait vers l’hôpital, est passé près du PIQ et d’autres membres de l’équipe d’intervention à grande vitesse, et ce, inutilement.

1.16. ESSAIS ET RECHERCHES

1.16.1. Le CNR a procédé à l’analyse des données de vol qui ont été récupérées.

1.16.2. Le CETQ a procédé à une analyse détaillée de la défaillance structurelle du TAPG et a aussi analysé s’il aurait été possible de le rentrer vu la condition dans laquelle il se trouvait.

1.16.3. Les spécialistes de Recherche et développement pour la défense Canada (RDDC) ont fait une analyse de l’accident en tenant compte des facteurs humains liés aux PLANIN, les compétences et la fatigue, entre autres.

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1.17. RENSEIGNEMENTS SUR L’ORGANISATION ET LA GESTION

1.17.1. La 15e Escadre de Moose Jaw est l’endroit où se donne le Programme d’entraînement en vol de l’OTAN au Canada (NFTC).  Le commandant de la 15e Escadre est responsable de garantir que les activités des établissements de l’instruction individuelle et de l’éducation (II et E) sous son autorité sont menées selon les politiques du Système de l’instruction individuelle et de l’éducation des Forces canadiennes (SIIEFC) et du Système de gestion de l’instruction et de l’éducation de la Force aérienne (SGIEFA).

1.17.2. La 2 EPFC de la 15e Escadre mène pour l’ARC la grande majorité des entraînements de vol de la phase II.  La phase II est constituée de l’instruction de base fondamentale des stagiaires, c’est là où ils sont dirigés soit vers les avions-écoles ou les avions-chasseurs, les appareils multimoteurs ou les aéronefs à voilure tournante en vue de l’obtention de leurs brevets de pilote à la phase III.  Au moment de l’accident, la 15e Escadre était tenue de fournir 125 nouveaux pilotes gradués (NPG) chaque année.  Pour obtenir ce résultat, 128 étudiants commençaient le cours de la phase II à la 2 EPFC à chaque année.  La 2 EPFC est l’un des deux établissements d’instruction qui fonctionne selon les normes de qualification de l’ARC[6] (NORQUAL) et qui est responsable d’offrir les activités d’II et E selon les directives du SIIEFC et du SGIEFA. 

1.17.3. En tant que principal fournisseur du programme NFTC, le Groupe CAE est responsable d’assurer l’ensemble du soutien à la 2 EPFC, notamment de fournir les aéronefs d’entraînement : le CT156 Harvard II turbopropulsé et le chasseur tactique de conception avancée CT155 Hawk.  Les aéronefs appartiennent à Milit-Air Inc et une filiale de Bombardier Corporation, et BMAT était responsable de sa gestion au moment de l’accident.

1.17.4. L’École centrale de vol (ECV) était située à Southport, au Manitoba.  Au moment de l’accident,[7]  l’ECV était responsable de la standardisation des équipages opérant des aéronefs d’instruction, et elle avait décentralisé des détachements à la 4e Escadre et à la 15e Escadre.  De plus, l’ECV était l’Équipe d’évaluation et de normalisation responsable de l’élaboration et de la mise en œuvre des normes d’entraînement des pilotes pour toute l’instruction des stagiaires.  L’ECV s’occupait également de l’uniformisation de toutes les normes et publications relatives à l’entraînement de pilotage et veillait à garantir une qualité d’instruction à toutes les unités d’instruction opérationnelle (UIO) de l’ARC.  L’ECV est ensuite passée sous la supervision du Directeur de l’instruction de la Force aérienne (Dir Instr FA) de la 2e Division aérienne du Canada (2 DAC).

1.17.5. L’obligation de former 125 pilotes par année sans ressource additionnelle a mis beaucoup de pression sur la direction, les PIQ et les stagiaires de la 2 EPFC.  Le problème majeur relatif à cette exigence était de gérer les conditions météorologiques et les sorties manquées qu’elles occasionnaient.  Comme la structure organisationnelle empêchait de générer plus de sorties d’aéronefs pour remplacer les sorties annulées à cause de la météo, les responsables devaient favoriser des entraînements après les manques à gagner suite aux mauvaises conditions météorologiques.  Particulièrement, les responsables de la 15e Escadre et de la 2 EPFC se sentaient obligés de maximiser l’entraînement des pilotes lors des sorties possibles.  Cela s’est fait aux dépens du développement des compétences de pilote et des compétences de PIQ. 

1.18. RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES

Plans d’instruction

1.18.1. Le NFTC fonctionne sous l’autorité de l’énoncé de travail (EDT) de la NFTC.  Les changements aux PLANIN pour le Harvard II, le Hawk et la formation d’instructeur-pilote sont conçus par la 2 EPFC, et sont ensuite révisés par l’entrepreneur, les pays alliés, le personnel de l'instruction des opérations aériennes (AOT) de la 2 DAC.  Ils sont finalement approuvés par le commandant de la 2 DAC aux deux comités de direction; soit celui du BMAT et celui du NFTC.

1.18.2. Les PLANIN de la 2 EPFC détaillent la progression des cours de pilotage du Harvard II à la 15e Escadre. Plusieurs changements y ont été apportés à la fin 2011 et instaurés dans les cours lorsque le PIQ dont il est question a commencé sa formation de pilote à la 2 EPFC début 2012.  L’objectif premier de cette nouvelle version des PLANIN était de répondre à l’exigence de production de 125 pilotes diplômés par année.  Cela a été fait en maximisant l’utilisation des dispositifs de simulation de vol en contexte de formation aux situations d’urgence et en rationalisant l’entraînement de vol pour éliminer les éléments non essentiels de la phase II.  En outre, plusieurs nouvelles tâches ont été ajoutées aux cours de la phase III, dans le but d’améliorer les normes des pilotes et de mieux préparer les stagiaires aux cours de la phase IV sur le CT155 Hawk.

1.18.3. Avant les changements aux PLANIN de 2012, les exercices d’atterrissage forcé étaient pratiqués à partir du CH10 à la phase II et les diplômés du cours avaient à leur actif jusqu’à 21 missions de vol potentielles où les exercices d’atterrissage forcé étaient pratiqués.  La phase III qui suivait offrait 10 missions supplémentaires où des exercices d’atterrissage forcé auraient pu être pratiqués.  Également, avant 2012, la phase III était menée sur des aéronefs Hawk.  C’est un fait important, parce que les exercices d’atterrissage forcé menés à bord du Hawk sont beaucoup plus dynamiques par nature, avec une approche finale plus abrupte et une vitesse de descente plus élevée, ce qui contribuait au développement de compétences plus avancées.  

1.18.4. Pour simplifier l’instruction et éliminer les tâches jugées inutiles du plan, à l’ébauche de cours,en 2012, il a été décidé que les stagiaires sélectionnés pour piloter des aéronefs multimoteurs ou des hélicoptères après la phase II n’avaient pas besoin d’exercices d’atterrissage forcé, parce que ceux-ci ne sont pas pratiqués à bord d’aéronefs multimoteurs et que les hélicoptères volent en mode auto-rotation, ce qui ressemblent très peu aux exercices d’atterrissage forcé.  En tant que tels, les exercices d’atterrissage forcé préalables au brevet de pilote ont alors été circonscrits à la phase III révisée, pratiquée à bord d’un Harvard II et comportant 17 missions de vol où il était possible d’effectuer des exercices d’atterrissage forcé.  Le résultat global de ce changement de PLANIN a été une réduction de l’ordre de 45 % du nombre de missions qui comportent la possibilité d’un exercice d’atterrissage forcé. Cela a nivelé vers le bas les aptitudes des pilotes diplômés et des PIQ dans ce domaine d’expertise.  Également, puisque les Hawk n’étaient plus utilisés à la phase III, les nouveaux diplômés sélectionnés pour devenir PIQ n’avaient plus l’occasion d’enrichir leur expérience et d’apprendre à maîtriser des compétences de pilotage plus avancées que seul un aéronef plus sophistiqué et plus performant tel que le Hawk peut fournir.

Culture d’unité

1.18.5. Les témoignages ainsi que les sondages sur la sécurité des vols menés en 2012 et 2014 révèlent des préoccupations quant à la culture au sein de la 2 EPFC.  Indépendamment de cette enquête, la Direction de la sécurité des vols (DSV) et le Directeur général – Recherche et analyse (Personnel militaire) (DGRAPM), ont pris l’initiative de concevoir et de conduire un sondage pilote sur la culture de différentes unités de l’ARC, y compris celle de la 2 EPFC. Pour ce faire, ils ont collaboré avec la Directrice de la recherche sur la dynamique organisationnelle et opérationnelle et avec Recherche et développement pour la défense Canada (RDDC).  Les résultats de l’enquête sur la culture et le climat relatifs à la sécurité des vols pour la 2 EPFC[8]  qui a pris fin le 20 février 2015 indiquaient que la culture au sein de la 2 EPFC s’est peut-être améliorée quelque peu depuis l’accident; toutefois, la fiabilité de ce sondage pilote est remise en question en raison du faible taux de participation.

1.18.6. L’une des préoccupations soulevées en 2012 et 2014 par les sondages sur la sécurité des vols était la perception de certains répondants en regard du manque de compétences des PIQ en conséquence du choix de la 2 EPFC de faire passer les missions des stagiaires avant les missions FRP.  Il est essentiel de comprendre le lien qui existe entre compétences, missions FRP et le maintien des compétences à jour :

a. La compétence est le niveau de rendement attendu du pilote pour garantir la conduite sécuritaire et efficace de l’opération à bord d’un aéronef particulier;

b. Les missions FRP visent à répondre aux exigences des compétences tout en assurant que celles-ci restent à jour vis-à-vis des normes en place;

c. Le maintien à jour des compétences s’obtient en effectuant un nombre d’heures de vol minimal précis, ainsi qu’en pratiquant certaines manœuvres précises qui doivent être exécutées à des moments précis; habituellement annuellement, 2 fois par année, aux trimestres ou mensuellement selon les normes de l’EMS afin qu’un pilote demeure qualifié.  Faute de maintenir ses compétences à jour, un pilote se voit suspendre son brevet jusqu’à sa recertification.

1.18.7. Les exigences de base pour le maintien à jour des compétences des membres d’équipage sont énumérées dans le manuel d’exploitation de vol.  Le paragraphe 3.3.2.1 du manuel d’exploitation de vol établit ce qui suit en matière de compétence :

Les compétences, tant du point de vue de leur maintien ainsi que de la disponibilité au combat, sont le produit de l’entraînement.  Les données minimum indiquées dans cette ordonnance sont pensées afin que l’équipage soit apte à manœuvrer un aéronef de façon sécuritaire et efficace.  Les commandants d’unités et les superviseurs de vol doivent juger des situations qui justifient l’ajustement de l’instruction et s’assurer que les compétences sont acquises par tout le personnel naviguant de l’Escadron.

L’entraînement constant à certaines tâches est nécessaire pour garantir la validité des compétences.  Des vérifications de vol et des examens annuels sont administrés au niveau des unités pour déterminer si les compétences minimales sont atteintes.

1.18.8. Le PIQ impliqué dans cet accident venait tout juste de commencer une nouvelle année en ce qui concerne le maintien à jour des compétences, alors aucune défaillance n’a été relevée à ce sujet.  Le PIQ avait passé une vérification de vol annuelle le 26 novembre 2013, soit environ 2 mois avant l’accident. Le PIQ avait démontré le niveau de maîtrise des compétences requis.  Quoi qu’il en soit, les compétences ne sont pas éternelles et le fait de réussir une vérification de vol ne prouve pas autre chose que la capacité du pilote à accomplir ces tâches de façon à satisfaire les normes dans les conditions prévalant le jour de la vérification, mais pas nécessairement dans des conditions différentes.  Les compétences de vol sont si fragiles que la relâche des Fêtes par exemple, peut avoir un impact négatif sur elles.

1.18.9. Tandis que la supervision à l’égard des compétences des pilotes est essentielle, ce sont les pilotes eux-mêmes qui devraient être conscients de leur niveau de compétence au jour le jour.  Le PIQ impliqué dans cet accident ressentait le besoin d’améliorer ses aptitudes de vol dans un circuit d’aérodrome et de procéder à des exercices d’atterrissage forcé en conditions de vents forts.  Le matin de l’accident, le PIQ avait organisé une mission FRP avec un PIQ d’expérience et le coordonnateur d’escadrille dans le but d’améliorer ses compétences en contexte de vents forts; cependant, la mission FRP a été remplacée par une mission de stagiaire.

1.19. TECHNIQUES DE RECHERCHE UTILES ET EFFICACES

Sans objet. 

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2. ANALYSE

2.1. GÉNÉRALITÉS

2.1.1. L'enquête a déterminé que l'aéronef était en parfait état de vol et que les membres d'équipage étaient compétents, admissibles, détenaient une autorisation appropriée et étaient en forme et reposés avant d'amorcer la mission de vol.  À la lumière de ces prémisses, l'enquête a mis l'accent sur les facteurs contributifs ayant potentiellement mené à l'atterrissage dur et aux questions de sécurité qui y sont associées, y compris les éléments suivants :

a. Élaboration de PLANIN;

b. Instruction et niveau d'expérience en matière d'exercice d'atterrissage forcé;

c. Techniques pour compenser les effets du vent lors d'exercices d'atterrissage forcé;

d. Exercice d'atterrissage forcé sans volets;

e. Exposé de mission;

f. Limites personnelles du PIQ;

g. Défaillance du train d’atterrissage;

h. Diagnostic des défaillances du train d'atterrissage;

i. Décision d'éjection;

j. Procédures post-éjection;

k. Plan d’intervention d’urgence;

l. Vulnérabilité de l'avion d'observation;

m. Données IDAR;

n. Culture de l'unité;

o. Mentalité axée sur l'urgence.

2.2. ÉLABORATION DU PLAN D'INSTRUCTION

2.2.1. Les PLANIN des Harvard II entrés en vigueur en janvier 2012 incorporaient des changements importants en réponse aux directives de l'EMS visant à atteindre un nombre précis de pilotes brevetés, soit 125 NPG par année, à l'aide des ressources allouées en place.

2.2.2. Les modifications apportées au PLANIN de 2012 contenaient des changements importants sur la conception du cours.  Les changements au PLANIN comprennent la participation de l'ECV, y compris un officier du développement de l'instruction (ODI), pour s'assurer que les processus officiels du SIIEFC et du SGIEFA sont respectés.  Des PIQ d'expérience provenant de 2 EPFC étaient aussi impliqués dans le processus.  Malheureusement, ni les experts ayant développé le nouveau PLANIN, ni l'application de ces processus n'ont souligné la baisse importante de 45 % des exercices d'atterrissage forcé en vol qui découlait de la création du nouveau PLANIN.  Certains PIQ d'expérience engagés dans le processus ont affirmé que l'ancien plan de cours avait trop subi de coupures.  Cet accident appuie peut-être la validité de ces affirmations.

2.2.3. L'enquête a déterminé que la réduction importante dans l'instruction d'exercices d'atterrissage forcé de pilotage n'avait pas été reconnue et que, par conséquent, aucune mesure d'atténuation, comme l'application de limites plus strictes sur les exercices d'atterrissage forcé, n'avait été mise en place.  Si ces faits avaient été reconnus, le risque accru aurait pu être atténué.

2.3. INSTRUCTION ET NIVEAU D'EXPÉRIENCE EN MATIÈRE D'EXERCICE D'ATTERRISSAGE FORCÉ

2.3.1. Parmi les changements importants apportés au PLANIN de janvier 2012, on compte le déplacement de l'instruction en matière d'exercice d'atterrissage forcé de la phase II à la phase III.  Les exercices d'atterrissage forcé étaient donc présentés plus tard, réduisant le nombre de missions où les exercices d'atterrissage forcé auraient pu faire l'objet d'un entraînement.  Cela limitait généralement l'expérience et l'exposition aux exercices d'atterrissage forcé pour les élèves et les futurs PIQ, ce qui à son tour limitait les occasions de pratiquer des exercices d'atterrissage forcé dans diverses conditions de vent. 

2.3.2. Par conséquent, les diplômés du cours de phase III du PLANIN de 2012 avaient environ 45 % moins d'occasions de pratiquer des exercices d'atterrissage forcé que les diplômés qui les précédaient.  De plus, le PIQ en service le jour de l'incident n'avait pas eu l'avantage d'obtenir des compétences plus poussées en matière de pilotage pour les exercices d'atterrissage forcé plus difficiles et plus dynamiques au moyen du Hawk.  Le CPI a également été modifié en 2012; cependant, aucun changement n'a été apporté à son PLANIN pour contrecarrer l'expérience diminuée des PIQ formés en matière d'exercices d'atterrissage forcé.  Le PIQ en service était conscient que cette compétence de pilotage exigeait plus d'entraînement; ainsi, il a planifié une mission de FRP pour tenter d'améliorer ces compétences.  Le Cmdt Ele, ne sachant pas pourquoi le PIQ avait demandé de piloter une mission de FRP, est intervenu sans le savoir en raison de la pression au sein de la 2 EPFC de privilégier les missions pour les stagiaires.

2.3.3. L'enquête a déterminé que le PLANIN révisé, qui comprenait une réduction des missions permettant de pratiquer des exercices d'atterrissage forcé, a contribué à l'accident parce que le PIQ, diplômé du premier cours qui utilisait le plan de cours de 2012, avait beaucoup moins d'expérience en matière de pilotage d'exercice d'atterrissage forcé que les PIQ qui l'ont précédé.  Les stagiaires ont donc été moins exposés à des exercices d'atterrissage forcé dans diverses conditions de vent, et ils ont eu moins de chances de s'entraîner et de maîtriser les techniques différentes et combinées permettant de compenser les effets du vent lors d'exercices d'atterrissage forcé.  La réduction du nombre d'exercices d'atterrissage forcé a directement causé une réduction des compétences en matière d'exercices d'atterrissage forcé.  Le manque d'expérience et le manque de compétence ont contribué au temps de réaction trop lent du PIQ lorsqu'il a été confronté à la vitesse de descente trop élevée et à son incapacité à reconnaître les conditions dangereuses présentes lors de l'approche finale dans l'exercice d'atterrissage forcé où l'accident a eu lieu.

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2.4. TECHNIQUES POUR COMPENSER LES EFFETS DU VENT LORS D'EXERCICES D'ATTERRISSAGE FORCÉ

2.4.1. Le SMM du Harvard II décrit les techniques suivantes qui permettent de compenser les effets du vent lors d'un exercice d'atterrissage forcé :

a. En cas de vents faibles, l'angle d'inclinaison est ajusté au besoin pour maintenir la route circulaire de 1 mille de diamètre durant l'exercice d'atterrissage forcé à l'aide des repères;

b. Lorsque les vents sont plus forts, les repères HK, LK et FK peuvent tous être placés dans le vent pour compenser ses effets.  Il est donc recommandé de combiner les deux méthodes lorsque les vents sont prononcés en plaçant les repères face au vent et en adaptant le circuit en jouant sur l’inclinaison latérale, au besoin.

2.4.2. Bien que cela ne soit pas explicitement énoncé, le concept qui appuie l'utilisation de ces techniques est le maintien d'une énergie assez élevée pour effectuer un exercice d'atterrissage forcé avec succès, en supposant que les volets seront utilisés avant l'atterrissage.

2.4.3. Bien qu'il connaissait les deux techniques, le PIQ dépendait de la première technique seulement, celle qu'il connaissait le mieux et qu'il a discuté avec le stagiaire, soit l'ajustement de l'angle d'inclinaison.  L'application de la première technique seulement n'était pas idéale et n'était pas conforme au SMM, considérant les forts vents le jour de l'accident.

2.4.4. Le circuit de l'exercice d'atterrissage forcé est conçu avec environ 300 pi d'altitude supplémentaire, de sorte que l'aéronef puisse idéalement être aligné avec la piste d'atterrissage et disposer de 300 pi d'altitude lors de l'approche finale à un point situé au tiers de la piste d'atterrissage.  Dans les situations où l'exercice d'atterrissage forcé se termine avec peu d'énergie et que les 300 pi d'altitude sont épuisés, comme c'était le cas lors de l'exercice d'atterrissage forcé en question, il est possible que le pilote se concentre sur le point visé tout en effectuant son virage pour s'aligner avec la piste.  Agir ainsi lorsque l'avion est en arrondi et très près du sol peut être dangereux.

2.4.5. Il n'est pas typique d'être concentré sur le point d'atterrissage juste avant l'atterrissage; on ne tient alors pas autant compte de la hauteur de l'avion au-dessus de la piste et de sa vitesse de descente.  Conformément au SMM, on enseigne aux pilotes de passer leur concentration du point visé d'atterrissage à l'extrémité de la piste lorsqu'ils arrivent à l'arrondi.  De cette façon, ils sont plus conscients de leur hauteur au-dessus de la piste et de leur vitesse de descente, employant leur vision périphérique comme il se doit.  Étant donné que le PIQ et le stagiaire ont tous deux senti l'approche inattendue du sol juste avant l'atterrissage dur, il est probable que leur conscience tardive de la vitesse de descente élevée était causée par leur concentration sur le point visé alors que le stagiaire complétait son virage en arrondi.

2.4.6. Pour prévenir ce problème, l'enquête recommande que les critères d'alignement avec la piste soient ajoutés à la fenêtre de l'exercice d'atterrissage forcé, parce que les critères de fenêtre actuels n'empêchent pas un pilote de tourner pour s'aligner avec la piste tout en étant en arrondi.

2.4.7. L'enquête a déterminé que les deux tentatives d'exercice d'atterrissage forcé se sont terminées en configuration sans volets en raison d'une énergie faible à l'étape finale : le résultat d'une correction insuffisante des effets des vents forts.  L'enquête a aussi déterminé que l'utilisation de la deuxième technique pour compenser les effets du vent (déplacer les repères dans le vent) aurait été plus efficace et, conformément au SMM, aurait sans doute donné plus d'altitude au repère FK, ce qui aurait permis d'utiliser les volets à l'atterrissage et évité l'atterrissage dur.

2.5. EXERCICE D'ATTERRISSAGE FORCÉ SANS VOLETS

2.5.1. Effectuer un exercice d'atterrissage forcé sans volets n'était ni une manœuvre approuvée ni une manœuvre interdite à la 2 EPFC. Il s'agissait plutôt d'une technique employée par certains PIQ de Harvard II pour gérer une condition énergétique réduite.  La condition énergétique réduite est définie comme une faible vitesse anémométrique (inférieure à 120 nœuds dans le circuit d'exercice d'atterrissage forcé), une altitude inférieure à la cible, ou les deux.  Le SMM du Harvard II n'offre pas d'information au sujet des considérations aérodynamiques ou d'atterrissage si l'atterrissage de l'exercice d'atterrissage forcé a lieu sans volets.  Le SMM explique cependant qu'un exercice d'atterrissage forcé est un exercice de gestion d'énergie (vitesse anémométrique et altitude) et que les volets permettent de réduire le niveau d’énergie en préparation pour l'atterrissage.  Par conséquent, l'utilisation de volets, soit à moitié ou complètement sortis, est typiquement attendue avant un atterrissage d'exercice d'atterrissage forcé.  Cependant, le SMM ne dicte pas que les volets doivent être utilisés avant l'atterrissage.  Dans cet accident, l'altitude trop basse entre le repère FK et la piste a entraîné une condition énergétique réduite, qui a mené à un atterrissage sans volets.

2.5.2. Les approches directes sans volets font partie du plan de cours d'instruction du Harvard II; elles sont expliquées au chapitre 3 du SMM du Harvard II.  L'approche directe sans volets est expliquée en détail et on y souligne qu'une assiette en tangage plus élevée est nécessaire pour l'approche et l'atterrissage.  

2.5.3. L'approche finale vers l'atterrissage à la suite d'un exercice d'atterrissage forcé est plus à pic d'environ 3 degrés qu'une approche directe; par conséquent, il est nécessaire que l'assiette de tangage soit modifiée pour réduire la vitesse de descente avant l'atterrissage.  La grande majorité des exercices d'atterrissage forcé des Harvard II a été effectuée à l'aide des volets. Par conséquent, la position d'atterrissage dans cette configuration était bien connue des équipages de vol du Harvard II, alors que la position d'atterrissage sans volets à l'issue d'un exercice d'atterrissage forcé était moins bien connue.  Dans cet accident, le fuselage avant de l'avion n'était pas assez levé avant l'atterrissage; par conséquent, la vitesse de descente n'a pas suffisamment diminué, ce qui a entraîné un atterrissage dur.

2.5.4. Bien que le PIQ et le stagiaire fussent tous deux conscients que les volets n'avaient pas été sélectionnés, leur manque d'expérience les a empêchés de comprendre et de s'adapter aux exigences aérodynamiques, permettant un atterrissage sécuritaire et efficace à la suite de l'exercice d'atterrissage forcé.  Les données IDAR indiquent que l'attitude choisie au moment de l'arrondi était similaire à l'attitude en arrondi d'un exercice d'atterrissage forcé avec volets.

2.5.5. L'enquête a déterminé que l'atterrissage dur résultait d'un arrondi insuffisant lors de l'exercice d'atterrissage forcé sans volets, car il n'a pas suffisamment réduit la vitesse de descente de l'avion avant que celui-ci ne touche la piste d'atterrissage.

2.5.6. À la suite de cet accident, la 2 EPFC a publié le Bulletin sur les normes 140, qui interdit de finir un exercice d'atterrissage forcé en configuration sans volets.

2.6. EXPOSÉ DE MISSION

2.6.1. Les changements de dernière minute au programme de vol ne sont pas idéaux, mais cette flexibilité est nécessaire pour assurer le fonctionnement du système d'instruction en dépit de variables comme la météo, le déneigement et le déglaçage, les maladies, le niveau de préparation des stagiaires, etc. Les Cmdt Ele et les planificateurs doivent considérer plusieurs facteurs lorsqu'ils effectuent des changements d'horaire, surtout pour les changements qui laissent peu de temps à la préparation.  Les PIQ et les stagiaires qui n'ont pas beaucoup d'expérience ont tendance à ne pas pouvoir s'adapter convenablement aux changements d'échéance à bref préavis, par rapport à ceux qui ont plus d'expérience.

2.6.2. Typiquement, les exposés de mission doivent avoir une durée de 30 minutes, même si une demi-heure complète n'est pas toujours nécessaire.  L'exposé d'avant-vol de 10 minutes qui a précédé cette mission aurait pu être suffisant, étant donné l'étape d'instruction et l'historique des performances du stagiaire; en revanche, il était trop court considérant le manque d'expérience du PIQ, qui n'était pas au courant des performances récentes du stagiaire.

2.6.3. Quant au contenu, l'exposé d'avant-vol portait surtout sur l'ajustement de l'exercice d'atterrissage forcé en raison des vents forts.  Seule la technique de base, soit l'ajustement des angles d'inclinaison, a été présentée, malgré le fait que la technique recommandée par le SMM compensait les vents forts en déplaçant les repères de l'exercice d'atterrissage forcé dans le vent. 

2.6.4. En conclusion, d'après l'enquête, la courte durée de l'exposé de mission n'a pas contribué à l'accident. Cependant, le fait d'omettre de mentionner des techniques spécifiques qui peuvent être utilisées dans les vents forts est considéré comme un facteur ayant contribué à l'accident parce que l'application de ces techniques aurait évité d'atteindre une condition énergétique réduite au moment de l'approche finale, ce qui aurait évité l’atterrissage dur.

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2.7. LIMITES PERSONNELLES DU PIQ

2.7.1. « Limites personnelles » est un terme utilisé par les PIQ pour décrire jusqu'à quel point ils laisseront un stagiaire errer avant de prendre contrôle de l'avion afin d'assurer la sécurité du vol.  Le PIQ doit donc surveiller, reconnaître et prédire les actions du stagiaire afin de déterminer si le stagiaire est sur le point de dépasser les limites personnelles du PIQ, de sorte que le PIQ puisse prendre contrôle de l'avion à temps pour que le vol reste sécuritaire.  

 2.7.2. Il est essentiel que chaque PIQ comprenne ses propres limites et qu'il s'assure de ne jamais laisser un stagiaire dépasser ces limites avec l'avion.  Les limites personnelles sont primordiales lors des séquences d'atterrissage parce que la proximité au sol présente le plus grand potentiel d'accident, tout en rendant crucial le choix du moment de prise de contrôle.  Les limites personnelles se développent et se resserrent avec l'expérience. Par conséquent, ce PIQ, dont l'expérience était relativement limitée, aurait dû se fixer des marges de sécurité plus confortables.

2.7.3. Le PLANIN du CPI et les manuels connexes ne mentionnent aucunement les limites personnelles.  Ainsi, il n'était pas exigé de documenter si les limites personnelles étaient enseignées ou vérifiées, ou quand cela serait fait.

2.7.4. Les limites personnelles ont toujours été un sujet connu, dont on discute souvent lors du CPI; cependant, elles ne faisaient pas officiellement partie de la documentation d'instruction.  Le PIQ en service connaissait le concept des limites personnelles, mais elles n'ont pas été enseignées formellement lors des leçons au sol ou en vol pendant le CPI

.2.7.5. Bien que l'enquête n'ait pas pu déterminer si un enseignement formel des limites personnelles lors du CPI aurait pu éviter l'accident, on a déterminé que les limites personnelles devraient être enseignées de façon officielle, au minimum lors des cours didactiques au sol.  De plus, lorsqu'elles sont enseignées ou mises en œuvre lors des leçons de pilotage du CPI, des feuilles de notation devraient être remplies pour garantir que cette partie de l'instruction fait l'objet d'un suivi et qu'elle est correctement documentée.  En conclusion, d'après l'enquête, les limites personnelles sont difficiles à enseigner en vol, et la disponibilité de simulateurs à sièges en tandem pourrait grandement améliorer cette partie de l'instruction lors du CPI.

2.8. DÉFAILLANCE DU TRAIN D’ATTERRISSAGE

2.8.1. L'examen des registres de maintenance et l'analyse après écrasement par le CETQ ont confirmé que l'avion était en bon état avant l’atterrissage dur et qu'il n'y avait aucun problème existant au niveau du TAPG.

2.8.2. Le CNR a calculé que la vitesse de descente au moment de l'impact était de 1700 pieds par minute, produisant un impact d'environ +4G.  L'assiette de l'avion au point d'impact était de 6º en cabré  et à 8º l'aile gauche abaissée, de sorte que le TAPG a absorbé le plus d'énergie cinétique.  Le CETQ a conclu que la vitesse de descente excessive, soit presque le double de la limite de conception de 780 pieds par minute, a causé un éclatement de la jante sur le segment de roue gauche, ce qui a empêché la rotation de la roue, a fait céder le boulon de fixation de contrefiche latérale sous tension et a fait en sorte que la contrefiche latérale inférieure s’est séparée de la jambe.

2.8.3. D'après l'enquête, la défaillance de la contrefiche latérale du TAPG a eu lieu en raison de l'atterrissage dur, qui a dépassé les limites de conception.  La séparation de la contrefiche latérale a eu pour effet d'empêcher la rentrée du TAPG ainsi que son verrouillage en position abaissée pour un atterrissage sécuritaire avec train d'atterrissage sorti.

2.9. DÉPANNAGE DU TRAIN D'ATTERRISSAGE

2.9.1. L'urgence liée au train d'atterrissage a été bien gérée par l'équipage, qui a fait preuve d'une bonne performance humaine dans l'aviation militaire (PHAM) et a pris de bonnes décisions. Bien qu'il fût impossible de verrouiller le TAPG en raison de la défaillance de la contrefiche latérale, une configuration avec train d'atterrissage levé, si possible, aurait pu permettre d'effectuer un atterrissage sur le ventre avec train d'atterrissage rangé.

2.9.2. Des manœuvres de lacet et deux manœuvres de roulis ont été effectuées, toutes deux vers la droite, afin de voir si le flux d'air ou la gravité pourraient possiblement ranger le TAPG dans son logement. Des bruits de TAPG ont été entendus par l'équipage lors des roulements, possiblement causés par le léger mouvement du TAPG observé par l'avion d'observation, ou peut-être causés par la contrefiche latérale détachée du TAPG, mais toutes les tentatives pour ranger le TAPG dans une position levée et verrouillée ont échoué. 

 2.9.3. Le CNR a déterminé que peu de force affectait le TAPG lors des roulements.  Si les vitesses de roulement avaient été plus rapides, la force permettant de replier le TAPG à sa position levée aurait été plus grande. L'analyse IDAR a également indiqué que les roulements n'ont pas créé de forces G négatives. La force G la plus faible produite lors des roulements était de +0.23 G. La combinaison des forces aérodynamiques qui affectaient le TAPG, le moment inefficace produit par la faible vitesse de roulement et l'absence de force G négative ont ensemble produit trop peu de force pour rentrer le TAPG.

2.9.4. Le CETQ a conclu que même si les roulements en vol avaient correctement rangé le TAPG dans le logement de roues, il n'est pas certain que la séquence du système électrique permettant le verrouillage du train d'atterrissage aurait convenu.  L'interférence possible de la contrefiche latérale supérieure ou inférieure a peut-être aussi empêché le verrouillage du train d'atterrissage.

2.9.5. D'après l'enquête, il est probable que les conditions nécessaires pour obtenir une configuration symétrique des trains d'atterrissage rentrés n'étaient pas présentes, en raison des dommages au TAPG.

2.10. ÉJECTION

2.10.1. La section des procédures d'urgence dans le Manuel de pilotage approuvé des Forces canadiennes (MPAFC) de l'avion T-6A-1 Harvard II contient les deux avertissements sur les atterrissages concernés par cette défaillance du train d'atterrissage :

a. Un atterrissage avec le train d'atterrissage rentré dans une zone appropriée est préférable, si un train d'atterrissage est confirmé comme n'étant pas sécuritaire;

b. S'il devient nécessaire d'atterrir avec un train d'atterrissage rentré ou non sécurisé alors que l'autre train d'atterrissage est sorti, et qu'il est impossible de rentrer tous les trains d'atterrissage, il faut effectuer un atterrissage en douceur sur le même côté de piste que le train d'atterrissage abaissé.  Rouler sur le train d'atterrissage abaissé et verrouillé tout en gardant l'aile levée et le fuselage avant droit, aussi longtemps que possible.  Utiliser la gouverne de direction et les freins au besoin pour garder un tracé droit sur la piste.

2.10.2. Une configuration avec train d'atterrissage rentré a été tentée, mais sans succès.  Le deuxième avertissement offre la possibilité de récupérer l'avion en difficulté; il se trouve cependant dans une section « Avertissement », que le MPAFC définit comme suit :

Une procédure ou  technique de fonctionnement qui peut causer une blessure ou un décès si elle n'est pas soigneusement respectée.

2.10.3. Bien qu'un atterrissage aurait pu être tenté avec le TAPG non sécurisé, conformément au MPAFC et à la liste de vérification du pilote de Harvard II, les pilotes risquaient de perdre le contrôle de l'avion au moment de l'écrasement du TAPG.  Le risque qu'une telle tentative soit catastrophique et qu'elle entraîne un décès, comme le mentionne l'avertissement, est inversement proportionnel au niveau d'expérience du pilote. Le PIQ avait peu d’expérience alors le risque aurait été élevé.

2.10.4. À la lumière des considérations énoncées et avec l'appui du commandant de la 15e Escadre, le PIQ a décidé de recourir à une éjection contrôlée.  L'éjection a eu lieu dans l'enveloppe des sièges d'éjection, à 3 400 pi au-dessus du sol et à 139 nœuds, après avoir effectué toutes les vérifications nécessaires.

2.10.5. L'enquête appuie la décision du PIQ d'effectuer une éjection contrôlée; cette décision était l'option la plus sécuritaire, et donc la meilleure, compte tenu de l'expérience limitée du PIQ ainsi que de la difficulté d'atterrir avec un train d'atterrissage principal asymétrique qui allait probablement s'écraser.

2.11. PROCÉDURES POST-ÉJECTION

2.11.1. Les éjections ont été réussies, mais avec quelques difficultés et des blessures mineures. 

2.11.2. Le PIQ et le stagiaire ont été incapables de se délester des masques à oxygène conformément aux procédures standard sur la post-éjection lors de la descente en parachute, parce que le cordon de télécommunications (qui connecte le microphone du masque au harnais de câblage du casque) ne s'est pas débranché comme prévu.

2.11.3. Les systèmes de sécurité de la FAMB ont par la suite mené des essais avec plusieurs casques utilisant le connecteur Nexus U-179A/U, qui est utilisé sur tous les casques de l'ARC.  Les essais ont révélé que le connecteur ne se débranchait pas lorsqu'il était relié au Gentex RDVK, qui était porté par le PIQ et le stagiaire de la mission en question, ni lorsqu'il était branché sur le Gentex NFTC 90, le modèle plus récent de 2008.  Le débranchement a été facile lors des essais, pourvu que le connecteur fût branché aux casques Alpha MK10R et au Gentex NFTC 90, un modèle plus vieux datant de 2001. 

2.11.4. L'enquête a déterminé que la conception du connecteur Nexus U-179A/U ne permet pas systématiquement un débranchement facile lorsqu'il est connecté au casque Gentex RDVK.  En conclusion, d'après l'enquête, la procédure post-éjection doit être modifiée pour tenir compte de ce fait, ou alors la conception du système doit être retravaillée.

2.11.5. L'enquête a également conclu que le stagiaire a été blessé au moment de l'atterrissage, possiblement en raison d'une plus grande vitesse au sol causée par le fait qu'il n'a pas tiré sur l'élévateur approprié assez rapidement pour se tourner complètement vers le vent en vue de ralentir avant de toucher le sol.  En conclusion, d'après l'enquête, une instruction supplémentaire en parachutisme pour tous les membres d'équipage qui ont des sièges éjectables pourrait être avantageuse afin de pallier cette faiblesse.  Il est recommandé qu'une formation de parachutisme moderne fasse l'objet d'une recherche, afin de résoudre ce problème.

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2.12. PLAN D’INTERVENTION D’URGENCE

2.12.1. Il n'y avait pas de documentation indiquant au personnel d'intervention d'urgence qu'il existait des MDC qui n'avaient pas explosé  sur les fragments de verrière à la suite des éjections de siège arrière de Harvard II, ni de procédures sur la gestion de ces matériaux dangereux.  Des directives et procédures à cet effet ont été mises en œuvre et documentées dans toutes les publications des 15e et 4e Escadres.

2.12.2. Le véhicule de sauvetage qui a récupéré le stagiaire blessé a conduit près du PIQ à une vitesse relativement élevée.  Il n'y avait aucune raison de quitter le champ aussi rapidement; les actions du conducteur auraient pu entraîner des blessures additionnelles.

2.12.3. L'enquête a déterminé que les équipes d'intervention d'urgence et de récupération sont arrivées sur place dans un délai approprié.  Il est recommandé que les équipes d'intervention d'urgence et de récupération aient une formation qui souligne l'importance de la vigilance et du soin liés à la conduite d'un véhicule dans une zone après-écrasement souvent dynamique et chaotique.

2.13. VULNÉRABILITÉ DE L'AVION D'OBSERVATION

2.13.1. La porte du TAPG est tombée de l'avion accidenté lors d'un virage alors que l'avion d'observation était à proximité. 

2.13.2. Les avions d'observation sont vulnérables aux dommages par corps étrangers (FOD) lorsqu'ils sont en formation en ligne, à l'arrière et sous l'aéronef endommagé.   Les photos prises dans cette position, derrière l'aéronef accidenté, se sont avérées précieuses dans la gestion de cette urgence.  Néanmoins, des composants se sont détachés de l'aéronef endommagé et auraient pu frapper l'avion d'observation, entraînant possiblement une deuxième situation critique.  

2.13.3. Il est recommandé que le manuel d'exploitation de vol (FOM) comprenne une section de procédures opérationnelles standard portant sur les positions, pratiques et procédures d'avion d'observation, ainsi qu'un avis portant sur la possibilité d'être frappé par des FOD provenant d'un avion endommagé.

2.14. DONNÉES IDAR

2.14.1. Le CNR n'avait pas la possibilité de télécharger les données de l'IDAR du Harvard II, alors les données ont été téléchargées par des techniciens du FAMB, puis ont été envoyées au CNR pour que ce dernier les analyse.  Le CNR a confirmé qu'il manquait des données, particulièrement les fichiers ASIP et ENSIP, et un nouvel examen des données IDAR a révélé que ces fichiers étaient vides.  Aucun expert en la matière (EM) au sein du FAMB ou du CNR n'a pu être trouvé dans le cadre de l'enquête qui pouvait expliquer clairement pourquoi les fichiers ASIP et ENSIP avaient été effacés de l'IDAR.  Bien que les données manquantes de l'IDAR ne fussent pas cruciales pour l'enquête, la compréhension de la raison pour laquelle les données ont été perdues pourrait aider à mener des enquêtes futures.

2.14.2. Le CNR a découvert que la résolution de latitude et de longitude enregistrée par l'IDAR est de 0,088º, ce qui correspond à environ 9 km à l'équateur.  Cette résolution n'est pas utile pour reconstituer la trajectoire du vol, donc elle ne sert pas à l'enquête sur l'accident.  Cela s'explique par le fait que l'IDAR enregistre les figures macropositionnelles plutôt que les figures micropositionnelles.  Pour cette raison, le CNR a dû utiliser une combinaison de données radar et IDAR pour recréer la trajectoire de vol.

2.14.3. Il est recommandé au fabricant d'équipement original (FEO) de modifier l'IDAR afin que celui-ci enregistre les figures d'emplacement les plus petites.  Il est également recommandé que le FAMB, le CNR et le FEO collaborent pour formuler une procédure d'extraction efficace de toutes les données contenues dans l'IDAR.  Le CNR a depuis reçu sa propre façon de lire l'IDAR.

2.15. CULTURE D’UNITÉ

2.15.1. Bien qu'il soit difficile d'évaluer et de mesurer la culture d'une unité, l'enquête a recueilli suffisamment de témoignages pour indiquer qu'il était probable que la culture de la 2 EPFC était malsaine au moment de l'accident.  Les conclusions des sondages de 2012 et de 2014 de la 2 EPFC en matière de sécurité des vols (FS) appuient cette affirmation.

2.15.2. Les témoignages liés à cette enquête, ainsi que la rétroaction des sondages de 2012 et 2014 de la 2 EPFC en matière de FS, indiquent que les missions de vol pour les stagiaires avaient régulièrement la priorité sur les missions de compétences des PIQ.  Les sondages ont également souligné des inquiétudes en matière de charge de travail pour les PIQ et pour les stagiaires, ainsi que leurs longues journées, leur niveau de fatigue, leur qualité de vie, les faibles niveaux de compétence des PIQ et la pression portée sur la réussite des missions, entre autres.

2.15.3. La pression liée à la production de 125 pilotes par année semble avoir causé les problèmes de culture au sein de la 2 EPFC.  Cette pression a créé une culture qui préférait les missions des stagiaires à celles de FRP, qui servent à maintenir le niveau de compétence et d'admissibilité, ce qui a directement mené à l'accident.

2.15.4. Le manuel d'exploitation de vol (FOM) rappelle l'importance de maintenir un certain niveau de compétence.  Le para 4.09 de la section 3 des ordonnances de la 2 EPFC traite de la compétence comme suit :

« Les commandants d'escadrille doivent s'assurer que la formation de recyclage du personnel (FRP) a suffisamment de priorité pour que les exigences de pilotage minimales de la 1 DAC soient respectées.  De cette façon, les PIQ peuvent maintenir un haut niveau de compétences en enseignement et en pilotage et peuvent, occasionnellement, demander qu'une mission de FRP ait la priorité sur une formation pour les stagiaires. »

Cette ordonnance laisse entendre que les missions de FRP représentent un facteur important au maintien de la compétence des PIQ; toutefois, l'énoncé « peuvent, occasionnellement, demander qu'une mission de FRP ait la priorité sur une formation pour les stagiaires » en diminue l'importance.

2.15.5. En particulier, bien que des niveaux d'admissibilité doivent être atteints afin de rester qualifiés et servir de PIQ, les missions de FRP ne sont pas mandatées en particulier.  Un nombre d'heures minimum de vol de FRP, qui couvre toutes les tâches que doit enseigner un PIQ, doit être effectué tous les trimestres; cependant, le paragraphe 4.10.7 de la section 3 des ordonnances de la 2 EPFC dit :

« L’officier responsable des normes doit aviser le commandant (Cmdt) si un PIQ ne répond pas aux exigences de compétence trimestrielles.  Au trimestre suivant, le PIQ doit effectuer les missions de compétence locales appropriées pour rattraper le manque du trimestre précédent.  Ces missions ne comptent pas pour les exigences du nouveau trimestre.  Le cmdt peut choisir de créer une exemption dans des circonstances exceptionnelles. »

Le fait qu'il soit permis de déplacer des missions de FRP au trimestre suivant diminue de nouveau leur importance.  Bien que la 2 EPFC ne tienne pas de registre des PIQ qui ne réussissent pas leur mission de FRP dans un trimestre donné, l'enquête a relevé des preuves qui laissent entendre que ces délais étaient relativement communs.  Il a été déterminé que la révision complète des bases de données pour obtenir des chiffres exacts serait trop long, et que la preuve offerte par les témoignages et appuyée par les sondages de FS serait suffisante pour tirer des conclusions.

2.15.6. Selon l'enquête, les sections 4.09 et 4.10 des ordres de la 2 EPFC manquent de clarté quant à la relation entre l'admissibilité, la compétence et les missions de FRP, et la formulation de ces ordres est parfois complexe, ce qui les rend ambiguës.

2.15.7. Les témoignages révèlent aussi des situations selon lesquelles des personnes non liées à l’escadrille, comme les membres d'échelons supérieurs ou du personnel des opérations, s'adressaient directement aux planificateurs des vols pour que ces derniers remplacent les missions d'admissibilité ou de compétence des PIQ par des missions pour stagiaires, sapant ainsi les plans du Cmdt Ele en matière de planification des missions de FRP.  Ces situations ont permis de confirmer l'affirmation selon laquelle les missions des stagiaires avaient priorité sur les compétences des PIQ.  De plus, une interprétation des règles voulait qu'un PIQ qui exigeait une vérification annuelle de compétence (APC) n'avait pas nécessairement besoin de répondre aux exigences minimales d'admissibilité parce que l'APC réinitialise les exigences et sert à requalifier un PIQ dont l'admissibilité est arrivée à échéance.

2.15.8. Le matin de l'accident, le Cmdt Ele a demandé que seules des missions pour stagiaires soient planifiées pour cette vague en raison de la pression au sein de la 2 EPFC visant à tenir plus de missions pour stagiaires.  Le PIQ n'osait pas s'y opposer, compte tenu de la culture qui priorisait l'entraînement des stagiaires sur la compétence des PIQ.

2.15.9. Plusieurs membres du personnel de l'ECV et de la 2 EPFC ont affirmé qu'ils ont essayé d'accorder plus de priorité aux missions d'admissibilité et de compétence des PIQ.  Les sondages de FS de 2012 et 2014 ont aussi indiqué des inquiétudes en ce qui concerne la mise de côté des compétences en faveur de l'achèvement des missions des stagiaires.  Les recommandations visant à augmenter l'importance des compétences des PIQ n'ont pas été appuyées par la chaîne de commandement au sein de la 15e Escadre, car une culture existait qui mettait plutôt la priorité sur les missions des stagiaires à la suite de la microgestion des horaires par la chaîne de commandement.

2.15.10. La situation suivante illustre le rythme accéléré au sein de la 2 EPFC : la carte de mission ACH6, qui avait eu lieu le jour avant l'accident, n'avait pas été remplie au moment où le PIQ devait piloter la mission ACH7.  Le commentaire qui s'y est retrouvé, quant au fuselage avant de l'avion du stagiaire trop peu élevé au moment du dernier virage sans volets de la mission précédente, aurait pu permettre au PIQ d'anticiper l'erreur qui a causé l'atterrissage dur et aurait donc donné au PIQ une meilleure chance de l'éviter.

2.15.11. Les résultats du sondage de FS sur la culture et le climat mené par le DSV en 2015 n'ont pas révélé une culture aussi maladive au sein de la 2 EPFC que les sondages de 2012 et de 2014.  Bien que les résultats indiquent que la culture a pu s'améliorer depuis l'accident, le rapport admet que le taux de répondants faible de 15 % et l'échantillon de 72 participants ne représentent pas proportionnellement la population du 2 EPFC en raison d'un manque de participation des MR et du personnel civil.  Des comparaisons sont également difficiles, car les questions entre les sondages de FS et le sondage de culture et de climat de FS sont différentes.  Les principales préoccupations identifiées dans le sondage de FS sur la culture et le climat de 2015 ont été la fatigue et la possibilité que certaines personnes peuvent avoir pris des substances dangereuses pour l'aviation sans le consentement d'un médecin de l'air ou peuvent avoir volé à l’intérieur de la politique de l'alcool de 12 heures.

2.15.12. D'après l'enquête, il existait, au moment de l'accident, une culture sous-jacente selon laquelle la compétence des PIQ n'était pas prioritaire. Les Cmdt Ele et les planificateurs ont donc agi en fonction de cette culture.  L'enquête recommande que les ordres de la 2 EPFC soient modifiés pour clarifier l'ambiguïté existante en matière d'admissibilité, de compétence et de missions de FRP, et pour souligner à quel point il est important que les PIQ développent et maintiennent un haut niveau de compétence.  L'enquête recommande également que la fatigue déclarée au sein de la 2 EPFC soit étudiée.  Des initiatives sont déjà en place au sein de l'ARC pour gérer l'abus de substances. 

2.16. MENTALITÉ AXÉE SUR L'URGENCE

2.16.1. La pression organisationnelle provenant des échelons supérieurs de l'ARC visant à diplômer 125 NPG était la source de la pression qui a créé les problèmes culturels sentis dans la chaîne de commandement de la 15e Escadre, jusque chez les Cmdt Ele, les PIQ et les élèves-pilotes.

2.16.2. Une fois que ce sentiment d'urgence a été mis en place, l'organisation a fait ce qu'elle considérait comme approprié et nécessaire pour atteindre l'objectif.  Les intervenants ont rapidement modifié et mis en œuvre des PLANIN révisés, possiblement de façon prématurée, après quoi la chaîne de commandement de la 15e Escadre a effectué une microgestion de la planification des missions, en vue de mettre la priorité sur les missions des stagiaires afin de respecter les nouveaux PLANIN et de s'assurer que les avantages de ces nouveaux PLANIN sont pleinement sentis. Cependant, le fait de remplacer continuellement les missions de FRP par des missions pour les stagiaires envoie un message selon lequel les missions pour stagiaires étaient plus importantes que la compétence des PIQ. 

2.16.3. D'après l'enquête, en dépit des avertissements provenant du personnel sénior et d'expérience au sein du cadre des PIQ de la 2 EPFC, le leadership de la 15e Escadre est resté concentré sur l'objectif difficile qui avait été établi. 

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3. CONCLUSION

3.1. FAITS ÉTABLIS

3.1.1. La mission a été correctement autorisée, conformément aux ordonnances et aux procédures, et l'avion était en bon état de marche pour la mission planifiée.  [2.1.1] 

3.1.2. Le PIQ était admissible et compétent, conformément aux ordonnances existantes, pour voler la mission ACH7.  [2.1.1] 

3.1.3. Le PIQ avait planifié une mission de FRP le matin de l'accident pour compenser un manque autodéclaré de compétence et de confiance en ce qui concerne les circuits de vol et les exercices d'atterrissage forcé avec des vents forts.  [2.3.2]

3.1.4. Parce qu'il avait perçu que les missions des stagiaires avaient la priorité sur les missions de compétences des PIQ au sein de la 2 EPFC, le cmdt Ele a demandé que seules des missions pour stagiaires soient amorcées lors de cette vague de missions en particulier.  Par conséquent, on a changé la planification, de sorte que le PIQ devrait assurer la mission des stagiaires ACH7 plutôt que sa mission de FRP préalablement planifiée.  [2.15.8] 

3.1.5. La planification tardive de la mission ACH7 n'a permis que 10 minutes d'exposé de mission, dans le cadre duquel on n'a couvert qu'une seule des deux techniques permettant de compenser l'effet du vent lors des exercices d'atterrissage forcé.  [2.6.2] 

Faits établis quant aux plans d'instruction

3.1.6. En réponse à une directive visant à augmenter le nombre de pilotes diplômés, les cours de phase II et III ont été conçus de nouveau et ont subi d'importants changements, lesquels ont été mis en œuvre au mois de janvier 2012.  Ces changements ont entraîné une réduction de 45 % de la formation en matière d'exercice d'atterrissage forcé en vol.  [2.3.2]

3.1.7. Le CPI n'exigeait pas de formation officielle en matière de limites personnelles pour les PIQ.  [2.7.3]

3.1.8. L'absence d'un simulateur avec un siège avant et un siège arrière, qui imite l'avion, fait obstacle à la capacité d'enseigner les limites personnelles lors du CPI.  [2.7.5]

Fait établis au sujet des exercices d'atterrissage forcé

3.1.9. Il n'y avait pas d'information au sujet des exercices d'atterrissage forcé sans volets, ni dans le SMM du Harvard II, ni dans le PLANIN.  [2.5.1] 

3.1.10. Jusqu'à la publication du bulletin des normes 140, à la suite de l'accident, il n'y avait pas de restrictions quant au pilotage d'exercices d'atterrissage forcé sans volets.  [2.5.1; 2.5.6]

3.1.11. Les exercices d'atterrissage forcé du Harvard II étaient effectués sans système de sécurité permettant de mieux garantir des atterrissages sécuritaires.  [2.5.1; 2.5.6] 

3.1.12. Le réglage de l'angle d'inclinaison était la seule technique enseignée par le PIQ, à la fois au sol et en vol, pour compenser les effets du vent lors d'un exercice d'atterrissage forcé.  C'était la seule technique employée lors des deux exercices d'atterrissage forcé effectués.  [2.4.3]

3.1.13. Les deux exercices d'atterrissage forcé effectués ont entraîné une énergie faible au moment de l'approche finale dans une configuration sans volets.  [2.4.7]

Faits établis au sujet de l'atterrissage dur et de la défaillance du train d'atterrissage principal gauche

3.1.14. Le PIQ et le stagiaire ont tous deux pris trop de temps pour remarquer la vitesse de descente trop élevée immédiatement avant l'atterrissage dur, probablement en raison de l'alignement tardif avec la piste qui a fait qu'ils étaient concentrés sur le point visé d'atterrissage.  [2.4.4; 2.4.5]

3.1.15. En raison d'un arrondi insuffisant et d'une légère inclinaison gauche, le deuxième exercice d'atterrissage forcé a résulté en un atterrissage dur sur le TAPG qui dépassait les limites de conception et qui a donc entraîné une défaillance du boulon de contrefiche latérale du TAPG.  [2.5.5; 2.8.2; 2.8.3]

3.1.16. Parce qu'il n'a pas été possible de verrouiller le TAPG en position abaissée, des tentatives ont eu lieu pour rentrer le train d'atterrissage dans son logement, afin que le train d'atterrissage soit symétrique, en vue d'effectuer un atterrissage avec train levé.  [2.9.2]

Faits établis au sujet de l'éjection

3.1.17. Parce qu'il n'a pas été possible d'obtenir une configuration de train d'atterrissage symétrique, le PIQ a décidé d'effectuer une éjection contrôlée.  [2.10.3; 2.10.4]

3.1.18. L'éjection contrôlée a été amorcée par le PIQ, conformément aux ordonnances de la 2 EPFC et dans l'enveloppe d'éjection, à une altitude d'environ 3 400 pi au-dessus du sol et à une vitesse de 139 nœuds.  [2.10.4]

3.1.19. Les deux membres d'équipage n'ont pas réussi à débrancher le cordon de télécommunication conformément aux exercices post-éjection. [2.11.2]

3.1.20. Le montage du connecteur de casque Nexus U-79A/U n'a pas permis le débranchement fiable du cordon de télécommunication en cas d'éjection.  [2.11.3; 2.11.4]

3.1.21. La formation de parachutisme n'a pas enseigné des exercices post-éjection appropriés dans l'éventualité où il était impossible de se délester du masque à oxygène, et les parachutes ont été dirigés uniquement par des instructions verbales, sans la moindre formation pratique.  Ce manque a entraîné l'incapacité du stagiaire de se tourner dans le vent pour effectuer son atterrissage en parachute.  [2.11.2; 2.11.5]

3.1.22. Il était méconnu que des CDM non détonés pourraient typiquement se trouver sur les fragments de verrière à la suite d'une éjection de siège arrière de Harvard II.  [2.12.1]

Faits connexes

3.1.23. Les véhicules de secours sont arrivés pour aider le PIQ et le stagiaire à peine quelques minutes après leur atterrissage en parachute.  Les deux membres d'équipage ont ensuite été emmenés à l'hôpital pour une évaluation médicale et toxicologique.  [2.12.3]

3.1.24. Un véhicule de secours a roulé très près du personnel à une vitesse excessive.  [2.12.2]

3.1.25. L'avion d'observation était vulnérable à des FOD provenant de l'avion accidenté alors qu'il volait sous et derrière l'avion pour l'inspecter et prendre des photos.  [2.13.1; 2.13.2]

3.1.26. Des données IDAR ont été perdues lors du processus de téléchargement; en particulier les fichiers ASIP et ENSIP.  [2.14.1]

3.1.27. La résolution de latitude et de longitude IDAR n'était pas utile pour la reconstruction de la trajectoire de vol, et n'était donc pas utile pour l'enquête.  [2.14.2]

3.1.28. La 2 EPFC avait probablement une culture malsaine au moment de l'accident, laquelle ne priorisait pas suffisamment les compétences des PIQ. C'était ici le cas, car la mission des stagiaires a remplacé une mission de FRP qui avait été préalablement organisée pour améliorer les compétences du pilote.  [2.15]

3.1.29. Bien que le sondage de culture et de climat de FS mené par le DSV en février 2015 ne soit pas représentatif de la population de 2 EPFC, il a indiqué que la culture s'est améliorée mais a indiqué des inquiétudes en matière de fatigue et d’utilisation de substances dangereuses pour l'aviation.   [2.15.11] 

3.2. FACTEURS CONTRIBUTIFS

Facteurs contributifs actifs

3.2.1. Le PIQ manquait de compétence pour le pilotage des manœuvres enseignées lors de vents forts et n'a pas, conformément au SMM, enseigné au stagiaire comment employer la technique appropriée à utiliser lorsqu'il faut effectuer un exercice d'atterrissage forcé dans ces vents.  [2.4.3; 2.6.3]

3.2.2. En raison de l'alignement tardif avec la piste et parce qu'il était concentré sur le point visé, le PIQ n'a pas remarqué la vitesse de descente excessive assez rapidement pour prendre contrôle de l'avion rapidement et éviter un atterrissage dur.  [2.4.4; 2.4.5]

Facteurs contributifs latents

3.2.3. Les exercices d'atterrissage forcé sans volets avaient lieu à la 2 EPFC bien qu'il n'y avait pas de documentation particulière ou d'instruction quant à l'achèvement des exercices d'atterrissage forcé dans cette configuration.  [2.5.1]

3.2.4. La réduction du nombre de missions de pilotage où il était possible d'effectuer des exercices d'atterrissage forcé dans les PLANIN de phase II et III de 2012 ont probablement entraîné la réduction d'expérience et de compétence de certains PIQ NPG en ce qui concerne le pilotage de ces manœuvres sans stratégies d'atténuation permettant de contrôler le risque ajouté.  [2.3.2; 2.3.3]

3.2.5. La culture au sein de la 2 EPFC a fait que les PIQ croyaient que les missions permettant de maintenir et d’améliorer leurs compétences étaient moins importantes que les missions pour stagiaires.  [2.15.2]

3.2.6. La pression du leadership supérieur au sein de l'ARC visant à former 125 NPG par année était la source des problèmes culturels et de la mentalité axées sur l’urgence qui y était associée au sein de la 2 EPFC.  [2.16]

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4. MESURES PRÉVENTIVES

4.1. MESURES PRÉVENTIVES PRISES

4.1.1. La 2 EPFC a publié un bulletin de normes (no 140, daté du 28 fév 2014) avisant les équipages des Harvard II qu'un nouveau critère de point de décision avait été adopté pour empêcher les équipages d'atterrir au terme d'un exercice d'atterrissage forcé mal piloté : 

Lors d'un exercice d'atterrissage forcé, les exigences suivantes doivent être respectées au moment d'atteindre 200 pi au-dessus du sol.  Si une seule de ces exigences n’est pas satisfaite, il FAUT amorcer une nouvelle approche:

a. vitesse aérienne minimale de 120 KIAS,

b. train d'atterrissage abaissé,

c. volets à la position T/O, au minimum (peuvent être en déplacement),

d. angle d'inclinaison inférieur à 45 degrés. 

Ce bulletin ne vise PAS à ce que les pilotes du Harvard verbalisent tous les critères au point de décision.  Si tous les critères sont respectés au point de décision, les pilotes du Harvard peuvent se contenter d'énoncer « paramètres respectés » ou « critères respectés » à leur arrivée à 200 pi au-dessus du sol.  [3.1.11; 3.2.3]

4.1.2. La 15e Escadre et le CETA ont ajouté un avis dans leurs documents d'intervention d'urgence et de recouvrement en ce qui concerne la présence de CDM non éclatés sur des portions de verrière à la suite d'une éjection de siège arrière d'un Harvard II en vol, ainsi que l'importance de récupérer tous les CDM.  [3.1.22]

4.1.3. Le CNR a désormais la capacité de télécharger les données IDAR du Harvard II.  [3.1.26] 

4.2. MESURES DE PRÉVENTION RECOMMANDÉES

4.2.1. La 2 EPFC devrait modifier le bulletin de normes no 140 pour y ajouter des critères d'alignement avec la piste qu'il faut respecter en arrivant à 200 pieds au-dessus du sol. L'avion doit notamment être aligné à moins d'un nombre défini de degrés par rapport à l'orientation de la piste.  [2.4.6; 3.1.14; 3.2.2]

4.2.2. La 2 EPFC devrait ajouter le bulletin de normes no 140 modifié dans le SMM du Harvard II.  [3.2.3; 3.2.4]

4.2.3. La 2 DAC/le Dir Instr FA devraient ajouter des limites personnelles au plan de cours du CPI.  L'ajout des limites personnelles comme tâche de NORQUAL aux missions de pilotage sur les techniques d'instruction, y compris l'ajout de limites personnelles comme tâche notée sur les feuilles de notation de mission, pourrait corriger ce manque.  [3.1.7]

4.2.4. Le DSI Air devrait s'assurer que les projets futurs en matière d'instruction des pilotes comprennent des simulateurs qui recréent l'avion d'entraînement réel, avec deux sièges pouvant être utilisés en vue d'entraînement en matière de limites personnelles lors du CPI.  [3.1.8]

4.2.5. Le DPEAG(AEC) 6 devrait choisir une façon de rectifier le problème de déconnexion du connecteur Nexus U-79A/U pour tous les casques utilisés par l'ARC ou demander l'adoption de nouvelles procédures.  [3.1.20]

4.2.6. La 2 DAC/le Dir Instr FA devraient améliorer l'instruction en matière de parachutisme de tous les équipages qui pilotent des avions avec sièges éjectables.  L'utilisation périodique de simulateurs d'entraînement au parachutisme peut être une bonne façon de corriger ce manque.  [3.1.21]

4.3. AUTRES MESURES DE SÉCURITÉ RECOMMANDÉES

Plan d’intervention d’urgence

4.3.1. La 2 DAC/le Dir Instr FA devraient s'assurer que les cours de commandant sur place (OSCER) et toutes les instructions d'intervention d'urgence de l'escadre soulignent l'importance de la vigilance et de la prudence lorsque les intervenants se trouvent sur les lieux d'un écrasement, afin que l'intervention des répondants n'entraîne pas plus de blessures.  [3.1.24]

Procédures d'avion d'observation

4.3.2. La 1 DAC devrait élaborer des procédures d'avion d'observation à inclure dans le manuel d'exploitation de l'aéronef.  Des procédures opérationnelles standard devraient indiquer les responsabilités et procédures standard des pilotes d'observation et présenter des avis pertinents.  Ces procédures devraient être alignées avec les procédures déjà établies de vérification des dommages de la communauté des chasseurs, assurant ainsi une continuité systématique entre les flottes.  Ces procédures devraient être incluses dans le programme d'entraînement au sol de la 2 EPFC.  [3.1.25]

Données IDAR

4.3.3. Les DSI Air 2-3 devraient communiquer avec le CNR et le CAE-FAM pour modifier la résolution de latitude et de longitude de sorte que l'IDAR enregistre les plus petites valeurs possibles.  [3.1.27]

Culture

4.3.4. La 2 EPFC devrait modifier ses ordonnances pour clarifier toute ambiguïté quant à l'admissibilité, la compétence et les missions de FRP et pour mieux souligner l'importance du perfectionnement et de la compétence des PIQ.  De plus, les missions de FRP devraient devenir des exigences trimestrielles obligatoires dans ces ordonnances, exigeant qu'un rapport soit soumis pour justifier tout défaut de respecter ces exigences.  [3.1.3; 3.1.4; 3.2.1; 3.2.5]

4.3.5. Le centre de RDDC de Toronto devrait étudier les effets de la charge de travail des cadres PIQ de la 2 EPFC, présenter des constatations et formuler des recommandations à l'intention de l'AEN et de la CC de la 15 Ere.  [3.1.29]

4.4. COMMENTAIRES DU DSV

Il peut être intimidant de former les futurs pilotes de l'ARC, surtout quand les niveaux de dotation en pilotes de l'ARC sont faibles et que le cadre des pilotes-instructeurs qualifiés manque d'expérience.  La 15e Escadre a maintenu un excellent dossier de sécurité en général, ce qu'elle fait depuis l'arrivée du NFTC.  Tout le personnel qui a contribué au développement de la force de l'ARC et des pilotes expatriés pendant le déroulement du programme d'instruction mérite d'être félicité pour son bon travail.

Il y a un équilibre délicat entre la quantité et la qualité lorsqu'on établit les normes d'un cours, et cet équilibre a penché des deux côtés au cours des nombreuses années depuis l'implantation du système d'instruction des pilotes de l'ARC.  Des essais d'en faire plus avec moins, dans le contexte actuel de l'efficacité continue et optimale en matière d'opérations et de financement, ont régulièrement été tentés à la fois dans l'ARC et dans l'ensemble de la société.  Cela dit, il en résulte toujours un certain degré de compromis en matière de qualité lorsque la quantité prend de l'importance.

Avec l'objectif de diplômer plus de pilotes, un PLANIN révisé a réduit le nombre total de missions de pilotage, réduisant ainsi le niveau d'expérience général des ND Ere par rapport aux diplômés précédents.  Peut-être en raison de l'instauration quelque peu hâtive du nouveau PLANIN, l'effet de cette réduction n'a pas été entièrement étudié et/ou compris lors de la reconception de 2012 des phases II et III des cours de pilotage.  Les normes de rendement ont été respectées en dépit de la réduction dans l'instruction, et les initiatives d'atténuation n'ont pas été entièrement étudiées. 

Bien que cela n’ait certainement été pas intentionnel, il était inévitable, en quelque sorte, que le PIQ ait à faire face à ce type d'occurrence, en raison d'un manque de considération pour les conséquences liées à une réduction de l'instruction en matière d'exercice d'atterrissage forcé dans le cadre de la reconception des phases II et III du Harvard II, lesquelles étaient exacerbées par la culture au sein de la 2 EPFC qui priorisait les missions des stagiaires plutôt que les compétences des PIQ.  Ce décentrement culturel était très probablement insidieux et très probablement non intentionnel.  C'est là que le leadership, à tous les niveaux, doit soigner la communication de ses intentions afin d'éviter les effets indésirables (p. ex., un changement de culture) et ainsi produire des risques potentiels pour la sécurité.

La dotation en personnel et les niveaux d'expérience des membres d'équipage au sein de l'ARC resteront probablement faibles dans les années à venir, ou du moins inférieurs à ce que nous avions l'habitude de voir il y a quelques années.  Il est crucial que le leadership étudie l'impact potentiel de ces restrictions.  Les commandants de l'ARC dans chaque flotte d'aéronefs doivent évaluer la performance des ND Ere qui arrivent à leur unité et signaler toutes leurs inquiétudes à la 2 DAC. Cela sera particulièrement important à l'avenir, alors que les transitions d'instruction de pilotage compteront encore plus d'heures de simulation, ce qui réduira davantage le temps passé à apprendre en vol.  La capacité de l'ARC à maintenir le même niveau de capacités opérationnelles que lorsque le niveau d'expérience était plus élevé devrait continuellement être réévaluée.

Colonel S. Charpentier
Directeur de la sécurité des vols

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Notes

[1] Il existe 4 niveaux de catégorie d’instructeur : A1, A2, B et C. Pour un instructeur, la catégorie A1 est le niveau le plus élevé, tandis que la catégorie C est le niveau le plus bas.  Un PIQ de catégorie B a la capacité éprouvée de transmettre ses connaissances en conformité avec le plan d’instruction. Grâce à son expérience et à ses aptitudes, il est également apte à fournir une instruction plus approfondie aux stagiaires qui en ont besoin.

[2] Les missions de formation continue sont conçues pour que le personnel puisse maintenir un bon niveau de compétence de pilotage.  Le nombre d’heures minimal de missions de formation continue est défini dans les Ordonnances 5-506 de la 1 DAC (vol. 5) et est amplifié en vertu des sections 3, 4 et 10 des Ordonnances de la 2 EPFC.  La tenue de missions de formation continue est laissée à la discrétion des commandants d’escadrille.

[3] L’instruction des pilotes de l’ARC se divise en 4 phases : La phase I se déroule à la 3 EPFC de Portage la Prairie, au Manitoba; la phase II et III, à la 2 EPFC de Moose Jaw, en Saskatchewan; la phase IV, à la 4e escadre de Cold Lake, en Alberta.

[4] Définition du niveau 4 : Le candidat a exécuté la tâche confiée sans aide, et il n’a commis que des erreurs mineures.  Il a été capable de juger lui-même son travail et de corriger ses erreurs.  Le candidat a commis des erreurs mineures, mais celles-ci ne remettent pas en question la sécurité ou le succès de la tâche.

[5] Le Harvard II est muni d’un système de séquence intersiège (SSI) alimenté au gaz. Ce dispositif permet à n’importe lequel des membres de l’équipage d’amorcer l’éjection des deux sièges; le siège arrière est éjecté en premier, suivi du siège avant, 0,37 seconde plus tard. Cela empêche les sièges et les parachutes de se toucher.

[6] A-P1-183-RAA/PC-D01 – Version 1.00 – Normes des pilotes de l’ARC – ADLN ADMR 102197, en vigueur à partir du 30 déc. 2014.

[7] L’ECV n’est maintenant plus en opération.  Ses responsabilités ont été réparties entre un nouvel organisme des normes de la 15e Escadre et une équipe d’évaluation et de normalisation interne de la direction de l’instruction de la Force aérienne à la 2 DAC.

[8] DRDC-RDDC-2015-L136 : Sommaire des résultats de l’enquête sur la culture et le climat relatifs à la sécurité des vols du directeur de la sécurité des vols (DSV) : 2e École de pilotage des Forces canadiennes (2 EPFC), 2015-05-05

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ANNEXE A – ABRÉVIATIONS

ABRÉVIATION - SIGNIFICATION

ACH - Vol à vue avancé

AEN - Autorité d'enquête de navigabilité

AGL - Au-dessus du sol

ARC - Aviation royale canadienne

ASIP - Programme d’intégrité structurale de l'aéronef

ASL - Au-dessus du niveau de la mer

ATC - Contrôle de la circulation aérienne

C - Celsius (ºC = degrés Celsius)

CC - Chaîne de commandement

CDM - Cordon à détonation modérée

CETA - Centre d'essais techniques – Aérospatiale.

CETQ - Centre d’essais techniques de la qualité

Cmdt - Commandant

Cmdt Ere - Commandant d’escadre

Cmdt Ele - Commandant d’escadrille

CMV - Conditions météorologiques visuelles

CNR - Conseil national de recherches du Canada

CPI - Cours de pilote-instructeur

CYMJ - Désignation de l'aéroport de la Base des Forces canadiennes Moose Jaw

DAC - Division aérienne du Canada

DEV - Dispositif d’entraînement au vol

DGRAPM - Directeur général – Recherche et analyse (Personnel militaire)

Dir Inst FA - Directeur – Instruction de la Force aérienne

DNAST - Directeur – Navigabilité aérienne et soutien technique

DRODO - Directrice de la recherche sur la dynamique organisationnelle et opérationnelle

DSV - Directeur de la sécurité des vols / Direction de la sécurité des vols

DVP - Durée de vie prévue

ECV - École centrale de vol

EDT - Énoncé de travail

ELEV - Altitude

EM - Expert en la matière

EMS - État-major supérieur

ENSIP - Programme d’intégrité structurale du moteur

EPFC - École de pilotage des Forces canadiennes

EPI - École des pilotes-instructeurs

ESA - Équipement de survie d’aviation

FAMB - Formation en aviation militaire de Bombardier

FAMCAE - Formation en aviation militaire CAE

FEO - Fabricant d’équipement d’origine

FOD - Débris/Dommages d'objets étrangers

FRP - Formation de recyclage du personnel

G - Accélération, en multiples de l'accélération gravitationnelle

IDAR - Enregistreur d'acquisition des données intégré

II et E - Instruction individuelle et éducation

IOA - Instructions – Opérations aériennes

ISS - Séquençage entre sièges

KIAS - Vitesse aérienne en nœuds

km - Kilomètre

L - Heure locale

M - Magnétique (ºM = degrés Magnétiques)

MDN - Ministère de la Défense nationale

Min DN - Ministre de la Défense nationale

MPAFC - Manuel de pilotage approuvé des Forces canadiennes

NEM - Neutralisation des explosifs et munitions

NFTC - Entraînement de vol de l'OTAN au Canada

NM - Mille marin

NMM - (Hauteur au-dessus du) niveau de la mer moyen

NORQUAL - Norme de qualification

NPG - Nouveaux pilotes gradués

ODI - Officier du développement de l’instruction

OSCER - Commandant sur place

PDI - Partis d'intérêt direct

PHAM - Performance humaine dans l’aviation militaire

pi - Pied

PIQ - Pilote-instructeur qualifié

PLANIN - Plan d’instruction

PM - Mesure préventive

RDDC - Recherche et développement pour la défense Canada

RDPS II - Système de lecture de l'affichage radar

SGIEFA - Système de gestion de l’instruction et de l’éducation de la Force aérienne

SIIEFC - Système de l’instruction individuelle et de l’éducation des Forces canadiennes

SK - Saskatchewan

SMM - Manuel de manœuvres standard

SNIC - Service de contrôle de la neige et de la glace

SV - Sécurité des vols

T - Vrai (ºT = degrés d'azimut vrai)

T-6A-1 - CT156 Harvard II

TOUR - Tour de contrôle

TRGSET - Équipe d'évaluation de l'instruction et des normes

UIO - Unité d’instruction opérationnelle

VAR - Variation

VCA - Vérification de compétence annuelle 

ANNEXE B  –  LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES

TABLEAUX

TABLEAU 1. VICTIMES

TABLEAU 2. RENSEIGNEMENTS SUR LE PERSONNEL

TABLEAU 3. PRÉVISIONS DE VENTS ET DE TEMPÉRATURES

FIGURES

FIGURE 1. CIRCUIT D’ATTERRISSAGE FORCÉ 

FIGURE 2. LA PHOTO PRISE PAR LES AVIONS D’OBSERVATION 

FIGURE 3. CARTE DE L’AÉRODROME CYMJ 

FIGURE 4. PHOTO SATELLITE INDIQUANT LES PRINCIPAUX EMPLACEMENTS 

FIGURE 5. SITE PRINCIPAL DE L’ATTERRISSAGE DE L’ÉPAVE CT156102 

FIGURE 6. ZONE D’ATTERRISSAGE DU STAGIAIRE ET SCHÉMA DE TRAÎNÉE

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