2010 Rapport annuel sur la Sécurité des vols

Rapport / Le 12 juillet 2011 / Numéro de projet : RCAF-DFS-2010-annual

Le présent rapport fournit un résumé des activités mises en œuvre en 2010 par l’Autorité chargée des enquêtes sur la navigabilité (AEN) et par la Direction de la sécurité des vols (DSV) dans le cadre du Programme de sécurité des vols (SV).  Il présente aussi des statistiques détaillées sur les données relatives à la SV recueillies durant l’année et les comparent aux  dix années précédentes en mettant en évidence les secteurs préoccupants.

Programme de  navigabilité

Enquêtes.  Au cours de l'année civile, l'AEN a lancé 12 enquêtes et en a clos 34.  Les enquêtes menées par la DSV ont porté sur neuf accidents (4 de Catégorie "A", 3 de Catégorie "B", et 2 de Catégorie "C"), 3 incidents (1 de Catégorie "D" et 2 de Catégorie "E").  Ces données comprennent trois enquêtes chez les Cadets de l'Air (classées non-FC), ainsi qu’une enquête concernant un engin télépiloté.

Modification à la Loi sur l’aéronautique. Le DSV/AEN a réévalué le besoin de modifier la Loi sur l’aéronautique, et il a conclu qu'une telle modification demeure la meilleure solution en vue de fournir aux enquêteurs de la SV les pouvoirs appropriés nécessaires à l'exécution d'une enquête concernant la SV, particulièrement lorsque des civils sont impliqués.  Comme la modification proposée initialement n'a pas été présentée à la dernière session parlementaire (40e législature– 1re, 2e et 3e sessions), le DSV a vérifié les intentions de Transports Canada (TC) et il a appris que la modification à la Loi sur l'aéronautique ne figurait plus parmi les priorités de TC.  Le DSV a demandé à TC d'appuyer une modification qui serait parrainée par le MDN et les FC et qui traiterait principalement de l'augmentation des pouvoirs de nos enquêteurs.  TC a supporté cette initiative.  La documentation supportant cette initiative reçut l'approbation du CEMD et du Sous-ministre.  Malheureusement l'approbation du ministre de la Défense nationale (Min DN) n'a pas été obtenue avant la dissolution de la session parlementaire.  Le DSV/AEN compte donner suite à cette initiative en s'adressant au nouveau MinDN après les élections de mai 2011 (41e législature).

Publication du Manuel d’enquêtes sur la navigabilité. Le document A-GA-135-003/AG-001 Manuel d’enquêtes sur la navigabilité (MEN), a été publié en février 2010.  Les procédures et processus énoncés dans le MEN sont entrés en vigueur le 15 avril 2010.  Au cours de l'année dernière, tous les officiers et militaires du rang de la SV du MDN/FC qui étaient déjà formés et qualifiés pour accomplir des enquêtes au sein du programme de SV ont été autorisés par l’AEN avec documentation à l'appui.  Le processus de mise à jour a été initié en premier lieu au niveau de la SV de la 1re Division aérienne (1 DAC) suivi par un processus de documentation conduit au sein du DSV.  Tous les enquêteurs de navigabilité de la SV à être qualifiés dans le futur seront approuvés par une délégation de l'AEN à l'officier de la SV de la 1 DAC.  De plus, le processus de documentation du cours de formation avancé des enquêteurs du DSV et de leurs qualifications est bien en place et les dossiers sont mis à jour.  L'an prochain, nous visons à modifier les codes de description des spécialités et à assurer le suivi des qualifications, grâce au système de suivi et à la mise à jour des dossiers d'emploi d'unités.  Le MEN est disponible sur le site Web de la DSV, à la rubrique Publication, à http://www.rcaf-arc.forces.gc.ca/dfs-dsv/index-fra.aspModifications du document A-GA 135-001/AA-001. Le modificatif no 3 du document A-GA 135-001/AA-001, Sécurité des vols dans les Forces canadiennes, a été publié le 1e mars 2010.  La modification proposée porte sur des changements consécutifs à la publication du MEN, elle décrit le modèle opérationnel stratégique de la SV, les exigences relatives aux paramètres des enregistreurs de données de vol et de conversations dans le poste de pilotage (CVR/FDR) par famille d’aéronefs, ainsi que les conditions requises pour mener les enquêtes sur la navigabilité, elle modifie le tableau des classes d’enquêtes et présente le processus remanié de gestion des MP liées aux dangers et aux événements.  Le modificatif no 4 visant le document A-GA 135-001/AA-001 était au stade d’ébauche à la fin de l'année.  La publication de ce modificatif est planifiée pour mars 2011.

Groupe de travail sur les CVR/FDR. Le groupe de travail sur les CVR/FDR a poursuivi ses activités pendant la période visée mais ne peu plus progresser sans approbation de fonds additionnels.  La politique de mise en œuvre est axée sur une moyenne d'une flotte par an pendant les 10 prochaines années selon les priorités des flottes.

Programme de SV

Promotion. La DSV a présenté 41 exposés annuels (33 en anglais et 8 en français) à 23 endroits différents, notamment à plusieurs escadres, au contingent canadien de Geilenkirchen, a l’État major de liaison des Forces canadiennes (ELFC) à Londres et au Grand Quartier général des Puissances alliées en Europe (SHAPE) en Belgique.  La DSV a ainsi touché approximativement 7500 personnes.  Le DSV a rencontré 75 commandants d'unités et les adjudants d’escadron ainsi que le personnel de 8 tours de contrôle.  La DSV a publié trois numéros du magazine Propos de vol, un numéro de Droit au but, lequel traitait des opérations de nuit et sept numéros du bulletin électronique sur la SV Debriefing.  Aucun message FLASH n’a été publié en 2010.  La DSV a étudié un total de 33 candidatures de personnes ou de groupes pour la remise de distinctions de la SV,  à la suite de quoi, elle a accordé deux distinctions Good Show et 14 distinctions Pour professionnalisme et présenté 9 recommandations pour une Mention élogieuse du commandant.

Inspections. La DSV a effectué quatre inspections d’ateliers contractuels: Cascade Aerospace Ltd de Abbotsford, AVEOS Fleet Performance de Montréal, IMP Aerospace Ltd de Halifax, et Standard Aero Ltd de Winnipeg.  Le personnel de la SV de la 1 DAC et de la 2 DAC a effectué des inspections des ressources aériennes de la force opérationnelle déployée à Kandahar et au Camp Mirage, de sept escadres et de trois escadrons de CH149 Cormorant.  Le personnel de la SV a fait des visites d'aide d'état-major à la Base des Forces canadiennes (BFC) Edmonton et au Camp Wainright pendant les exercices aériens.  Ayant visité au-delà de 50 escadrons, unités de soutien et fournisseurs de services contractuels, le personnel de la DSV a été en mesure de fournir à la chaîne de commandement des rétroactions efficaces concernant les facteurs de stress ayant un effet sur chaque escadron et unité, incluant des recommandations spécifiques visant l'amélioration des programmes de prévention de la SV en vue de réduire le risque, les incidents et les accidents.

Formation. Un total de quatre cours de base sur la SV ont été donnés par le personnel de la SV de la 1 DAC, ce qui a permis de qualifier 111 personnes, dont 6 Cadets de l’Air, 9 entrepreneurs civils, 1 membre de NAV CANADA, 1 membre de l’Armée de terre et 4 pompiers.  La 1 DAC a également offert 1 cours avancé sur la SV, ce qui a permis de qualifier 19 personnes, dont un membre NAV CANADA et 3 entrepreneurs civils.

Statistique et analyse des données

Introduction de l’écart-type dans l’analyse des tendances. Cette méthodologie d'établissement des tendances vise à mettre en évidence les secteurs préoccupants en fonction des attentes.  En comparant l’année 2010 avec les 10 années précédentes, les résultats sont calculés comme étant la différence des données de 2010 par rapport à la moyenne de 10 ans, exprimée sous la forme d’unités d’écart-type (coefficient d’écart).

Algorithme aléatoire.  L’algorithme aléatoire évalue le caractère aléatoire de la fréquence des événements.  Il s’applique spécifiquement aux facteurs contributifs et aux descripteurs de Système d'analyse et de classification des facteurs humains (HFACS).  Un caractère aléatoire faible suggère la possibilité d’une tendance ou d'un problème et nécessite une analyse supplémentaire afin de déterminer la cause de cette tendance ou de ce problème.  Utilisé conjointement avec la valeur du coefficient d’écart, l’algorithme aléatoire fournit une meilleure indication de l’importance et de la fiabilité des données.

Nombres d’heures de vol et taux de signalement.  Le nombre total d’heures de vol des FC et du Programme de vol à voile des Cadets de l’Air (PVVCA) a augmenté de 9% comparativement à 2010.  Le personnel a signalé 3,138 événements, dont 57 % ont été classés comme des événements en vol.  Il s’agit d’une réduction du taux d’événements signalés par 10,000 heures de vol (210.69, comparativement à 239.10 en 2010), ce qui pourrait indiquer une détérioration de la culture de signalement.

Répartition des événements.  Les FC ont eu une fiche moins que favorable.  Malgré la réduction des blessures majeures et mineures, (3 sérieuses, 38 mineures), 3 aéronefs ont été perdus ou détruits (2 CF188 Hornet, 1 CH147 Chinook).  Le taux d’accident en vol des FC a été de 0.88, attribué principalement à trois accidents de catégorie 'A' (2 CF188 Hornets et 1 CH 147 Chinook) et à huit de catégorie 'C' (1 CT145 King Air, 3 CT114 Tutors dont deux impliqués dans le même accident, 1 CC130 Hercules, 1 CC130J Hercules, 1 CF188 Hornet, 1 CH146 Griffon, et 1 CH147 Chinook).  C’est la troisième année consécutif que le taux d’accident est plus élevé que la moyenne du taux sur 10 ans de 0.54.  Le taux d’accident des Cadets de l'air continue de façon marquée d’être en hausse depuis 2008 (3.42 vs. 1.94) et demeure au dessus de la moyenne des 5 années précédentes (1.68).  En revanche, le taux d’accident des engins télépilotés était de 0.0.

Descripteurs de système.  Le rapport compare le nombre d’événements descripteurs de système d’aéronef afin de déterminer les trois principaux systèmes de chaque aéronef pouvant être préoccupants.  Les taux ont été analysés pour déterminer la validité relative de l’information.  Dans le cas des flottes qui présentaient des domaines préoccupants, on a comparé les données avec l’information présentée par l’AEN au Conseil d’examen de la navigabilité.  Les points suivants sont à noter:

  • CC130.  Le CC130 est une flotte âgée qui comporte 15 Registres de gestion des risques pour la navigabilité (RARM) ouverts/actifs.  Les indications du niveau d'huile insuffisant  pour l'hélice vont continuer de causer des inquiétudes pour cette ancienne flotte.  Il n'y a aucun autre problème de sécurité particulier en ce moment.
  • CT114.  Comparativement à l'an passé, il y a eu une légère augmentation des événements reliés au système d’instruments de vol.  Quoique minime, cette augmentation suscite quelques  inquiétudes.  Le rapport d'événement 139410 de 2009 mettant en cause une défaillance du circuit antigivrage du système pitot et statique indiquait la mesure préventive (MP) suivante;  "recommandation de surveiller les pannes en vue de déceler des tendances".  En 2010, il y a eu deux événements similaires (143094 et 143095), la MP pour ces événements indique que «La tendance pendant la saison de démonstration aérienne estivale est de ne pas vérifier complètement le fonctionnement de ce système, car il n'est pas utilisé souvent lors des performances aériennes».  Ces remarques suggèrent un problème relié à des facteurs humains plutôt qu'à une défaillance matérielle.

Facteurs contributif 'personnel' - Système d'analyse et de classification des facteurs humains (HFACS).  Des membres du personnel de la DSV et de la SV de la 1 DAC ont effectué conjointement un examen sur les dérogations exceptionnelles et systématiques qui a conduit à des recommandations en vue d’améliorer la formation des enquêteurs. Le médecin de l'air de la DSV a supervisé un groupe de travail qui devait définir des mesures visant à assurer la qualité des rapports d’enquête. Les conclusions seront publiées lorsque le travail sera terminé.

Mesures préventives (MP).  Les efforts accomplis lors des dernières années pour assurer le suivi des MP ont permis d’accélérer la mise en œuvre et la gestion des dossiers des mesures et les décisions prises. Le nombre de MP recommandées en suspens a été réduit à 31 pour la période de 2001 à 2007, ce qui représente une forte baisse depuis le dernier rapport (ce nombre était de 43 pour la période de 2000 à 2006 dans le rapport annuel de 2009). Le processus de suivi des MP aide la chaîne de commandement à gérer les mesures proposées et, espérons le, à prévenir une répétition des événements.

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