2011 Rapport annuel sur la Sécurité des vols

Rapport / Le 14 mai 2012 / Numéro de projet : RCAF-DFS-2011-annual

Le présent rapport fournit un résumé des activités mises en œuvre en 2011 par l’Autorité chargée des enquêtes sur la navigabilité (AEN) et par la Direction de la sécurité des vols (DSV) dans le cadre du Programme de sécurité des vols (SV).  Il présente aussi des statistiques détaillées sur les données relatives à la SV recueillies durant l’année et les comparent aux dix années précédentes en mettant en évidence les secteurs préoccupants.

Programme de  navigabilité

Enquêtes.  Au cours de l'année civile, l'AEN a lancé 11 enquêtes et en a clos 15.  Les enquêtes menées par la DSV ont porté sur huit accidents (trois de Catégorie 'A', un de Catégorie 'B', et quatre de Catégorie 'C'), et un incident (un de Catégorie 'D').  Ces données comprennent deux enquêtes chez les Cadets de l'Air (classées non-FC) pour deux accidents (un de Catégorie 'B' et un de Catégorie 'C').

Modification à la Loi sur l’aéronautique.  L'AEN a obtenu le soutien du ministre de la Défense Nationale pour faire progresser une modification proposé par le ministère de la Défense national visant la Loi sur l’aéronautique.  Le but de cette modification est de fournir aux enquêteurs de la SV les pouvoirs appropriés nécessaires à l'exécution d'une enquête concernant la SV, particulièrement lorsque des civils sont impliqués.  Les démarches administratives internes des FC et du MDN associées à cette initiative ont été accomplies à compter de mars 2012, et les étapes de suivi devraient se concrétiser par la présentation de la modification proposée au parlement, à l’occasion de la session d’autonome 2012.

Publication du Manuel d’enquêtes sur la navigabilité.  Le document A-GA-135-003/AG-001 Manuel d’enquêtes sur la navigabilité (MEN), a été publié en février 2010 soulignant les procédures et processus prévu d'entré en vigueur le 15 avril 2010.  De récentes modifications touchant le programme et la politique de SV, notamment la consolidation du cours de formation de la SV, la politique d’AEN relative aux dispositifs d’enregistrement des aéronefs (DEA) et la nécessité pour l’AEN de déléguer certains pouvoirs aux OSV Ère, ont rendu la modification de cette publication nécessaire, notamment en ce qui concerne ces points particuliers.  La modification visant cette publication devrait être terminée à l’automne/hiver 2012-13.  Le MEN est disponible sur le site Web de la DSV, à la rubrique Publication, à http://www.airforce.forces.gc.ca/dfs-dsv/index-fra.asp

Modifications du document A-GA 135-001/AA-001.  Le modificatif no 4 du documentA-GA 135-001/AA-001, Sécurité des vols dans les Forces canadiennes, a été publié le 1e avril 2011.  La modification proposée porte sur des changements consécutifs à la simplification du modèle opérationnel stratégique de la SV, à la clarification de la structure de commandement des Cadets de l'Air, à la clarification des procédures d’attribution des distinctions Good Show et Pour professionnalisme, à la modification de la définition du terme "aéronef des FC" , à la modification du Rapport de situation dangereuse DND 2484, à la clarification des documents de mise en quarantaine et de l’autorité nécessaire pour lever la quarantaine, à la décision de clore un dossier d’accident par la mention "Pour fins de suivi uniquement" et à la modification des tableaux sur les catégories d’enquête.  Le modificatif n° 5 visant le document A-GA-135-001/AA-001 était au stade d’ébauche à la fin de l'année.  La publication de ce modificatif est planifiée pour avril 2012.

Groupe de travail sur les CVR/FDR.  Il n'y a pas eu de rencontre lors de la période.  La politique de mise en œuvre demeure axée sur une l'accomplissement d'une flotte par an pendant les 10 prochaines années selon les priorités des flottes.  Un projet à petit capital (PPC) a été élaboré, approuvé et financé dans le but d’instaurer d’autres moyens de conformité concernant les CVR/FDR installés sur le CT114.

Programme de SV

Promotion.  La DSV a présenté 41 exposés annuels (33 en anglais et huit en français) à 26 endroits a travers le Canada ainsi que le contingent canadien de Geilenkirchen, a l’État major de liaison des Forces canadiennes (ELFC) à Londres et au Grand Quartier général des Puissances alliées en Europe (SHAPE) en Belgique touchant ainsi approximativement 7500 personnes.  Le DSV a rencontré 75 commandants d'unités et les adjudants d’escadron ainsi que le personnel de huit tours de contrôle.  La DSV a publié trois numéros du magazine Propos de vol, un numéro de Droit au but, lequel traitait de nouvelles technologies et trois numéros du bulletin électronique sur la SV Debriefing et un message FLASH.  La DSV a étudié un total de 29 candidatures de personnes ou de groupes pour la remise de distinctions de la SV,  à la suite de quoi, elle a accordé deux distinctions Good Show et 18 distinctions Pour professionnalisme et présenté neuf recommandations pour une Mention élogieuse du commandant.

Inspections.  La DSV a effectué cinq inspections d’ateliers contractuels: Cascade Aerospace Ltd de Abbotsford, CB; Kelowna Flightcraft Limited de Kelowna, CB; Bell Hélicoptères représenté par Alpine Aerotech Limited de Kelowna, CB; Orenda Aerospace Corporation de Mississauga, ON; et Vector Aerospace de Richmond, CB.  Le personnel de la SV au niveau de la division a effectué des inspections aux sept escadres suivantes: 8, 9,  12, 14, 16, 17 et 19e Ère ainsi que Esc 443 et 3EPFC.  Le personnel de la SV a fait une visite d'aide d'état-major à la 1e Ère.  Ayant visité au-delà de 50 escadrons, unités de soutien et fournisseurs de services contractuels, le personnel de la DSV a été en mesure de fournir à la chaîne de commandement des rétroactions efficaces concernant les facteurs de stress ayant un effet sur les unités, incluant des recommandations spécifiques visant l'amélioration des programmes de prévention de la SV en vue de réduire le risque, les incidents et les accidents.

Formation.  Un total de cinq cours de base et deux cours avancé sur la SV ont été donnés par le personnel de la SV de la 1 DAC, ce qui a permis de qualifier 187 personnes, incluant des membres du personnel des Cadets de l’Air, entrepreneurs civils de services contractuels, des membres de l’Armée de terre et des pompiers du MND.  Le cours de base sur la sécurité des vols et le cours avancé ont été amalgamé en un cours de sécurité des vols.  Un cours a été mené a titre d'essaie a la fin de l'année.  Un projet visant à faire approuver une nouvelle norme de formation et un plan de formation connexe est en cours.

Statistique et analyse des données

Nombres d’heures de vol et taux de signalement. Comparativement à 2010, le nombre total d’heures de vol des FC a augmenté de 1.9 %, accompagné d'une baisse de 4.2 % du Programme de vol à voile des Cadets de l’Air (PVVCA) et d'une baisse de 49 % des engins télépilotés en raison de la fermeture du programme.  Le personnel a signalé 3,149 événements, dont 56.27 % ont été classés comme des événements en vol.  Lorsque comparé a l'an passé, le taux demeure pratiquement inchangé (207.87 comparativement à 208.27 en 2010).

Répartition des événements. Les FC ont eu une fiche moins que favorable pour l'an 2011.  Les blessures majeures et mineures ont augmentées, (un décès, six sérieuses, 49 mineures), deux aéronefs ont été détruits (un CT155 Hawk et un CH147 Chinook).  Le taux d’accident en vol des FC a augmenté pour la troisième année consécutive à 0.96.  Ceci est attribué principalement à trois accidents de catégorie 'A' (un CT155 Hawk, un CH147 Chinook et un décès) ainsi que 10 accidents de catégorie 'C' (deux CH146, un CH139, un CC138 et six personnes blessées).  Les blessures majeures sont attribuées principalement aux opérations des techniciens en recherche et sauvetage.  Le taux de blessures graves est plus élevé que la moyenne sur 10 ans et devrais être sujet a une analyse additionnelle.  Le taux de blessures majeures est plus élevé que la moyenne sur 10 ans de 0.66 et marque la quatrième année consécutive au dessus de la moyenne.  Malgré que les données statistiques pour le programme des Cadets de l'air démontrent une baisse de la pointe de l'an passé (2.53 vs. 3.03) le taux demeure plus élevé que la moyenne sur 5 ans (2.17) indiquant une tendance négative.  Le taux d’accident des engins télépilotés était de 0.0. et les opérations à signaler ont maintenant cessé.

Facteurs contributif 'personnel'.  Le spécialiste des facteurs humains de la DSV a mené une revue du Système d'analyse et de classification des facteurs humains (HFACS) en ce qui touche l’assignation des erreurs humaines dans le Système de gestion des événements liés à la sécurité des vols (SGESV).  Le résultat des commentaires, des recommandations et des définitions révisées concernant l’assignation de facteurs particuliers ont été présenté au DSV.

L'analyse des facteurs contributifs.  L'analyse de données et les comparaisons aux années précédentes forment une partie importante des activités de prévention de la DSV.  L'analyse des facteurs contributifs est basée sur les rapports complétés seulement car les ébauches sont sujettes au changement.  La revue et la mise en œuvre des mesures préventives en temps opportun par la chaine de commandement sont clés pour un programme de prévention efficace.  Les rapports d'événements en souffrance ont un effet nuisible sur notre habilité d'analyser les causes, identifier les tendances ainsi que la distribution de l'information des mesures préventives.  Cette année est particulièrement critique en raison de la quantité qui était en souffrance (509 des 3149) au moment de la production du rapport (247 Air et 262 Sol).

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