2012 Rapport annuel sur la Sécurité des vols

Rapport / Le 19 juin 2013 / Numéro de projet : RCAF-DFS-2012-annual

MOT DU DIRECTEUR

Voici le 8e Rapport annuel sur la sécurité des vols (SV) rédigé pour le ministère de la Défense nationale (MDN) et les Forces canadiennes (FC).  Il fournit une vue d’ensemble des enquêtes menées par l’Autorité chargée des enquêtes sur la navigabilité et des activités menées par la Direction de la sécurité des vols en 2012.

Cette année, la Direction de la sécurité des vols (DSV) a eu constamment à relever des défis étant donné la pénurie de personnel-cadre.  Le Programme de la SV se ressent des effets des retards dans les rapports d’enquête et de la charge de travail accrue du personnel des escadres et des escadrons.  Le nombre (3236) et le taux (247.2/10000 heures) d’événements signalés représentent une augmentation par rapport aux données de l’an dernier.  Le Programme doit demeurer centré sur ses principales activités:  enquêtes sur les événements, recommandation des mesures préventives (MP) et surveillance de leur mise en œuvre et de leur efficacité.  Dans le cadre de ces activités, les officiers de la SV responsables doivent s’assurer que les leçons retenues sont consignées et publiées de façon à prévenir la perte accidentelle de personnel et de ressources essentielles.

La visite d’information de la DSV a porté en 2012 sur l’importance de la supervision appropriée et des communications.  Compte tenu de la réduction des niveaux d’expérience à l’échelle de l’ARC, tant en vol qu’au sol, les superviseurs de tous les échelons doivent demeurer vigilants afin de déceler rapidement les dangers et d’en atténuer les effets.  Dans le même ordre d’idées, il est absolument indispensable de communiquer et de transmettre de manière efficace les connaissances essentielles étant donné l’attrition prévue des officiers et des militaires du rang des grades supérieurs.  On a signalé au chef d'état-major de la Force aérienne les principaux problèmes touchant la SV pour le sensibiliser et pour qu’il y donne suite, au besoin.

Le Programme s’est encore amélioré grâce à de nombreuses initiatives importantes entamées ou terminées en 2012.  Premièrement, la DSV a examiné en profondeur le modèle du Système d’analyse et de classification des facteurs humains (HFACS) utilisé pour classer les facteurs contributifs personnels associés à la SV.  Une proposition visant à modifier la taxonomie tout en facilitant l’utilisation du système a été mise au point et exposée à l’équipe de la SV.  Lorsque les changements seront mis en œuvre, plus tard cette année, il sera plus facile pour les enquêteurs d’uniformiser les facteurs contributifs qu’ils assignent dans des circonstances similaires.  Ces changements nécessaires constitueront le modificatif 7 de la publication A‑GA‑135-001/AA-001, Sécurité des vols dans les Forces canadiennes.  Deuxièmement, un projet actuellement mené en collaboration avec le Groupe de gestion de l'information permettra de moderniser le Système de gestion des événements liés à la sécurité des vols (SGESV), qui deviendra le Système de gestion de l’information en matière de sécurité des vols (SGISV) et servira de dépôt de données statistiques et d’outil d’analyse.  Troisièmement, le cours sur la SV donné à la 1re Division aérienne du Canada s’est encore amélioré par la production d’une meilleure norme de qualification et de différents ajouts.

Au cours de la dernière année, une analyse des données de 2012 sur la SV a fait ressortir deux points.  Tout d’abord, les retards dans la préparation des rapports d’événements continuent d’entraver la mise en place de mesures préventives (MP) efficaces.  En février 2012, il fallait en moyenne 65 jours pour terminer la rédaction d’un rapport de SV, soit deux fois le temps prévu.  En date du présent rapport, 17.9% des rapports de 2012 ne sont pas encore achevés.  L’équipe de la SV se penchera sur des moyens de simplifier le processus d’examen afin de réduire le nombre de rapports en retard.  Il s’agit d’un point crucial puisque les MP recommandées et leur prompte application par la chaîne de commandement jouent un rôle essentiel dans l’efficacité d’un programme de prévention.  Ensuite, le nombre de quasi-collisions aériennes dans les secteurs d’entraînement a augmenté, malgré les efforts pour le réduire.  Il en a été question dans le rapport de l’an dernier, mais peu de progrès ont été réalisés pour résoudre le problème, si bien que les quasi-collisions aériennes demeurent préoccupantes. De nouveaux efforts doivent être déployés pour éviter tout accident.

Le colonel J.C.Y. Choinière
Le Directeur de la sécurité des vols

SOMMAIRE

Le présent rapport fournit un résumé des activités mises en œuvre en 2012 par l’Autorité chargée des enquêtes sur la navigabilité (AEN) et par la Direction de la sécurité des vols (DSV) dans le cadre du Programme de sécurité des vols (SV).  Il présente aussi des statistiques détaillées sur les données relatives à la SV recueillies durant l’année et les comparent aux dix années précédentes en mettant en évidence les secteurs préoccupants.

Programme de navigabilité

Enquêtes.  Au cours de l'année civile, l'AEN a lancé huit enquêtes et en a clos 12.  Les enquêtes menées par la DSV ont porté sur sept accidents (un de catégorie 'A', deux de catégorie 'B', et quatre de catégorie 'C').  Ces données comprennent une enquête chez les Cadets de l'Air (classées non-FC) pour deux accidents (un de catégorie 'B').

Modification à la Loi sur l’aéronautique.  Le projet de loi C‑57 intitulé Loi visant la protection des mers et ciel canadiens, déposé devant le Parlement en mars 2013, comprend des modifications à la Loi sur l’aéronautique qui établit l’Autorité des enquêtes sur la navigabilité (AEN) du ministère de la Défense nationale (MDN) et des Forces canadiennes (FC).  Il prévoit également des modifications à quatre autres lois; toutefois ces lois ne concernent pas les opérations du ministère de la Défense nationale et des Forces canadiennes, mais touchent principalement les secteurs de responsabilités du ministère des Transports.

Manuel d’enquêtes sur la navigabilité.  La modification du document A‑GA‑135‑003/AG‑001, Manuel d’enquêtes sur la navigabilité (MEN), a été reportée surtout en raison de la réécriture et des changements prévus qui découleront nécessairement des modifications à la Loi sur l’aéronautique.  En attendant que soient apportées les modifications, le projet commencera et sera intégré à la gouvernance de l'AEN.

Modifications du document A-GA 135-001/AA-001.  Les modificatifs no 5 et no 6 du document A-GA 135-001/AA-001, Sécurité des vols dans les Forces canadiennes, ont été publiés le 31 mar 2012 et le 04 sep 2012 respectivement.  La majorité des changements ont porté sur l’introduction de nouvelles définitions, raffinement de la table de structure de SV et les textes correspondant pour inclure les ressources navales et terrestres, la formation sur les agents pathogènes transmissibles par le sang, la clarification des définitions et des procédures en relation avec les enregistrements de bord, la mise a jour de la liste d’équipement de protection, la mise a jour du tableau de Classe d’enquête, la clarification concernant la préparation d’un rapport d’enquête, et le raffinement du processus de gestion des MP.  La modification no 6 porte sur des changements de secrétariat.

Groupe de travail sur les CVR/FDR.  Conformément au rapport du Conseil consultatif de la navigabilité de 2009, la politique de mise en œuvre demeure axée sur la prise en charge d'une flotte par an pendant les 10 prochaines années.  On a installé des systèmes qui sont des moyens de conformité de substitution dans trois des quatre flottes du Service de l'instruction des Forces canadiennes (SIFC).  Le projet du CT114 Tutor a été interrompu en raison des nouvelles prévisions de coûts qui dépassent le financement approuvé.  Le directeur – Besoins aérospatiaux (DBA) va continuer de financer les mesures préventives pour le CC115 Buffalo et le CC138 Twin Otter durant l’année financière 2014‑2015.  Le ministère de la Défense nationale attend les estimations pour le CT155 Hawk et le CT156 Harvard II.  Finalement, on prévoit que la mise à niveau du CF188 Hornet, du CP140 Aurora et du CH146 Griffon sera comprise dans le financement de la prolongation de la durée de vie prévue si de tels plans sont mis en œuvre.  La DSV continue de suivre la situation.

Programme de SV

Promotion.  La DSV a présenté 41 exposés annuels (33 en anglais et huit en français) à 26 endroits a travers le Canada ainsi que le contingent canadien de Geilenkirchen, à l’État major de liaison des Forces canadiennes (ELFC) à Londres et au Grand Quartier général des Puissances alliées en Europe (SHAPE) en Belgique touchant ainsi approximativement 7400 personnes.  Le DSV a rencontré 75 commandants d'unités et les adjudants d’escadron ainsi que le personnel de sept tours de contrôle.  La DSV a publié quatre numéros du magazine Propos de vol, et quatre numéros du bulletin électronique sur la SV Debriefing.  Deux messages FLASH ont été publiés lors de l’année 2012.  La DSV a étudié un total de 25 candidatures de personnes ou de groupes pour la remise de distinctions de la SV, à la suite de quoi, elle a accordé trois distinctions Good Show et 19 distinctions Pour professionnalisme et présenté cinq recommandations pour une Mention élogieuse du commandant.

Inspections.  Selon le programme de visite des fournisseurs de services contractuels, la DSV a effectué trois inspections d’ateliers contractuels.  Le personnel de la SV au niveau de la division a effectué des inspections à sept escadres et 3EPFC ainsi qu’une visite d'aide d'état-major à la 1e Ère.  Ayant visité au-delà de 50 escadrons, unités de soutien et fournisseurs de services contractuels, le personnel de la DSV a été en mesure de fournir à la chaîne de commandement des rétroactions efficaces concernant les facteurs de stress ayant un effet sur les unités, incluant des recommandations spécifiques visant l'amélioration des programmes de prévention de la SV en vue de réduire le risque, les incidents et les accidents.

Formation.  Un total de cinq cours sur la SV a été donné par le personnel de la SV de la 1 DAC.  Ils ont qualifié 162 personnes, incluant des membres du personnel des Cadets de l’Air, entrepreneurs civils de services contractuels, des membres de l’Armée de terre et des pompiers du MND.  Un sondage des diplômes sera accompli 12 mois suivant la fin du cours en vue de raffiner l’enseignement.  Le Code de description des spécialités doit encore être modifie en vue permettre le suivie des qualifications.

Statistique et analyse des données

Nombres d’heures de vol et taux de signalement.  Comparativement à 2011, le nombre total d’heures de vol des FC a diminué de 13.9%.  Le personnel a signalé 3,236 événements, dont 54.9% ont été classés comme des événements en vol.  Lorsque comparé à l'an passé, le taux de signalement a augmenté de façon substantielle à 247.2 qui est au delà des dix dernières années.  L’augmentation est proportionnellement plus élevé dans la catégorie Aucun dommages/Aucune blessures.

Répartition des événements.  Les FC ont connu une année fortunée en fait de dossier de SV pour l’an 2012.  Les blessures majeures et mineures ont diminué, (aucun décès, aucun aéronef détruit, trois blessures sérieuses et 49 mineures).  Le taux d’accident en vol des FC a baissé de façon marqué à 0.43 qui se situe sous la moyenne de 10 ans de 0.64.  Ceci est attribué principalement à un accident de catégorie 'A' (CC130 Hercules), un accident de catégorie ‘B’ (CH146 Griffon), ainsi que deux accidents de catégorie 'C' (un CH146 Griffon, un CC138 Twin Otter).

Facteurs contributif Personnel.  Le système d'analyse et de classification des facteurs humains (HFACS) a fait l’objet d’une revue.  La taxonomie a été modifiée de façon à fournir des résultats consistant aux enquêteurs lorsque les facteurs contributifs sont assignés lors de circonstances similaires.  Le système est définitivement plus convivial.  Les changements attendus depuis longue date seront publiés par l’entremise du modificatif no.7 au A-GA-135-001/AA-001 planifié pour l’été 2013.

L'analyse des facteurs contributifs.  L'analyse de données et les comparaisons aux années précédentes forment une partie importante des activités de prévention de la DSV.  L'analyse des facteurs contributifs est basée sur les rapports complétés seulement car les ébauches sont sujettes au changement.  La revue et la mise en œuvre des mesures préventives en temps opportun par la chaine de commandement sont clés pour un programme de prévention efficace.  Les rapports d'événements en souffrance ont un effet nuisible sur notre habilité d'analyser les causes, identifier les tendances ainsi que la distribution de l'information des mesures préventives.  L’an passé, le programme de SV avait un nombre important de rapports en souffrance (509 de 3149).  Ceci semblait initialement être relié à la date d’extrait des données de la base de données en mar. 12.  Cette année, l’interrogation a été spécifiquement retardée afin de donner l’opportunité aux unités de compléter leurs rapports.  En date du 24 mai, 18% de rapports de 2012 sont en souffrance (575 de 3236).  De plus, il y a 122 rapports additionnels en souffrance d’années antérieures.  Cette problématique sera adressée séparément à ce rapport.

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