Rapport Annuel 2013 - Activités de l'Autorité des enquêes sur la navigabilité et du programme de sécurité des vols

Rapport / Le 18 août 2014 / Numéro de projet : RCAF-DFS-2013-annual

COMMENTAIRES DU DIRECTEUR

Nous vous présentons le 9e rapport annuel sur les activités liées à la navigabilité ainsi qu’à la sécurité des vols menées au sein du ministère de la Défense nationale/des Forces armées canadiennes (MDN/FAC) et des Cadets de l’air. Anciennement connu sous le nom de ‘Rapport annuel sur la sécurité des vols’, le présent rapport dresse un bilan des enquêtes et des activités menées en 2013 par l’autorité des enquêtes sur la navigabilité (AEN) ainsi que celles régies par la Direction de la sécurité des vols (DSV) dans le cadre du Programme de sécurité des vols. Pour ce faire, le présent rapport établit notamment une comparaison avec les statistiques recueillies au cours des dix dernières années.

Je tiens d’abord à souligner à quel point je suis impressionné du professionnalisme et de la détermination dont fait preuve tout le personnel de la sécurité des vols. Les officiers de la sécurité des vols des escadres et des unités ainsi que leurs équipes de professionnels motivés qui ont su mettre à profit leurs postes privilégiés pour proposer les changements qui s’imposaient selon une approche ascendante et donner de bons conseils à la direction. Leur participation et leurs initiatives soutenues ont directement contribué à la qualité exceptionnelle du programme de sécurité des vols et à sa promotion.

En 2013, les FAC et les Cadets de l’air ont connu une bonne année. Dans les FAC, le nombre d’heures de vol a augmenté de 2.9 % pour totaliser 137 799 heures. Les FAC ont encaissé cinq accidents aériens, mais aucun de catégorie A. Le taux des accidents aériens a ainsi atteint 0.4, ce qui est bien inférieur à la moyenne de 0.6 des dix dernières années. Les FAC ont essuyé quatre accidents au sol, ce qui représente une baisse de 62 % par rapport à l’année dernière et correspond à la moyenne de la dernière décennie. En tout, cinq cas de blessures majeures, toutes graves, ont été signalés en 2013, ce qui correspond également à la moyenne des dix dernières années. Le taux des accidents aériens chez les Cadets de l’Air a atteint 0.7, c’est-à-dire le taux le plus bas des huit dernières années, alors qu’ils ont essuyé un accident aérien très grave et un grave accident au sol.

Le nombre d’événements signalés (3095) a engendré une lourde charge de travail pour nos officiers de la sécurité des vols, qui s’efforcent de mener à bien leurs enquêtes en temps opportun. De tous les rapports produits en 2013, 10,5 % (327) ont accusé un retard, ce qui représente une amélioration de 5 % par rapport à 2012. Nous continuerons de chercher à améliorer ces statistiques afin de chuter, idéalement, sous la barre des 5 %. Tout retard dans la production de rapports sur des événements liés à la sécurité des vols nuit à la mise en œuvre rapide de mesures préventives efficaces. Le personnel de la sécurité des vols doit continuer d’axer tous ses efforts sur ses principales activités qui consistent à enquêter sur les événements, à recommander des mesures préventives et à assurer un suivi de la mise en œuvre et de l’efficacité de ces dernières. La priorité est de cerner les leçons apprises de façon rapide et précise puis de les diffuser immédiatement afin de prévenir toute autre perte accidentelle parmi les membres du personnel et les ressources essentielles. La réduction des niveaux d’expérience et la pénurie de personnel continuent d’avoir des répercussions sur les activités aériennes et terrestres de l’Aviation royale canadienne (ARC).

En 2013, l’arrivée du modèle révisé du Système d’analyse et de classification des facteurs humains (HFACS) servant à classer les facteurs contributifs liés au personnel et associés à la sécurité des vols. La mise à jour de cette taxonomie a permis de faciliter l’utilisation du système ainsi que de normaliser la saisie des données et l’analyse des facteurs contributifs liés au personnel. Le projet de développement du Système de gestion de l’information liée à la sécurité des vols (SGISV) se poursuit en collaboration avec le Groupe de gestion de l’information. La nouvelle version, dont le lancement est prévu en septembre 2015, permettra de moderniser les capacités de l’ancien Système de gestions des événements liés à la sécurité des vols (SGESV) pour servir de registre de données statistiques et d’outil d’analyse de nouvelle génération sur le Web.

Lors de l’exposé annuel de la DSV de 2013, ce sont la supervision et l’expérience du personnel qui ont surtout retenu l’attention parmi les nombreux points importants liés à la sécurité des vols. Pour le personnel navigant, l’intégration de pilotes nouvellement brevetés et la capacité des pilotes à maintenir leurs compétences à jour s’avéraient une source d’inquiétudes, compte tenu, surtout, des coupures annoncées en 2014 dans le contingent annuel d’heures de vol de plusieurs flottes. Le problème englobe essentiellement les qualifications par rapport au maintien des compétences et la pression exercée par la chaîne de commandement pour assurer un niveau de préparation élevé à l’échelle de l’ARC. Le défi que devait relever les commandants d’escadre et les commandants des unités consistait à trouver un juste équilibre entre la préparation de la force, la mise sur pied de la force et l’emploi de la force, en vue de respecter l’enveloppe budgétaire courante tout maintenant un niveau de sécurité acceptable.

Pour le personnel de maintenance, la restructuration continue des métiers de la maintenance des aéronefs cause des lacunes en matière d’expérience auxquelles on peut seulement remédier par une augmentation de la supervision. Toutefois, comme le personnel gravit les échelons rapidement en raison du taux d’attrition élevé chez les techniciens, le niveau d’expérience des superviseurs diminue toujours, ce qui fait augmenter les risques. Les superviseurs de tous les niveaux doivent demeurer vigilants pour cerner les dangers rapidement et ainsi atténuer leur incidence.

L’exposé annuel de la DSV a également permis de rappeler au personnel qu’il devait être conscient de ses limites et comprendre que son niveau de confiance devait correspondre à l’expérience acquise, soulignant ainsi la nécessité pour le personnel d’effectuer les tâches en suivant une méthode et en adoptant une cadence qu’il considère sécuritaire.

Finalement, les principaux problèmes liés à la sécurité des vols ont été signalés au commandant de l’ARC pour que ce dernier soit conscient de la situation et puisse y donner suite, le cas échéant.

Nous apprécions toujours votre rétroaction et vos commentaires à l’égard du présent rapport annuel. N’hésitez pas à les communiquer à la DSV à dfs.dsv@forces.gc.ca.

Le colonel J.Y.S. Charpentier,
Directeur de la sécurité des vols

 

Sommaire

Le présent rapport fournit un résumé des activités menées en 2013 par l’AEN et la DSV dans le cadre du Programme de sécurité des vols des FAC. Il comprend aussi des données statistiques concernant le Programme de vol à voile des Cadets de l’air. En outre, il présente des statistiques détaillées sur les données liées à la sécurité des vols et recueillies au cours de l’année, et il compare celles-ci aux statistiques des dix dernières années en soulignant les sujets de préoccupation.

Activités de l’Autorité des enquêtes sur la navigabilité

Enquêtes

Au cours de l’année civile, l’AEN a lancé 3095 enquêtes. De ce nombre, la DSV a été chargée de cinq enquêtes : une enquête de classe I pour le capotage dynamique d’un hélicoptère CH124 Sea King et quatre enquêtes de classe II pour la panne moteur d’un hélicoptère CH149 Cormorant, des blessures subies par un technicien à bord d’un CC150 Polaris, l’atterrissage hors-piste d’un planeur SZ23 des Cadets de l’air et la chute d’un technicien SAR qui a glissé du harnais relié au treuil d’un hélicoptère CH149 Cormorant. La DSV a procédé à sept enquêtes en 2013, et trois enquêtes ont été menées à terme depuis le 1er avril 2014.

Modification à la Loi sur l’aéronautique

Le Projet de loi C-57, Loi visant la protection des mers et ciel canadiens, a de nouveau été déposé devant le Parlement en septembre 2013 sous le nouveau Projet de loi C-3. Le projet de loi comprend les mêmes modifications à la Loi sur l’aéronautique qui étaient présentées dans la version C-57. Dès que le Projet de loi C-3 sera adopté, le MDN, par l’entremise de l’AEN, sera en mesure de remplir ses obligations réglementaires, conformément à la Loi sur l’aéronautique, voulant qu’il mène des enquêtes sur toutes les affaires concernant la sécurité aérienne militaire, en lui conférant l’autorité d’effectuer une enquête approfondie sur tout événement mettant en cause des civils. Le Projet de loi C-3 propose également de modifier quatre autres lois, mais ces lois ne concernent pas les activités du MDN/FAC; elles touchent surtout des responsabilités qui incombent au Ministre des Transports.

Inspections

Les inspections font partie d’un programme continu d’amélioration et fournissent une plateforme permettant de vérifier périodiquement un échantillonnage de la culture de sécurité de chaque organisation. La DSV a effectué trois inspections d’ateliers d’entrepreneurs contractuels : Cascade Aerospace à Abbotsford (Colombie‑Britannique); Standard Aero à Winnipeg (Manitoba) et L3 MAS à Mirabel (Québec), tandis que le personnel de la sécurité des vols de la division a effectué six inspections à la 4e Escadre, la 5e Escadre, la 8e Escadre, la 15e Escadre, la 17e Escadre et la 19e Escadre. La chaîne de commandement a été avisée des points saillants cernés dans le cadre de ces inspections.

Groupe de travail sur les CVR/FDR

Conformément au rapport de 2009 du Conseil consultatif de la navigabilité, la politique de mise en œuvre du projet des CVR/FDR demeure axée sur la mise en service des appareils au sein d’une flotte par année au cours des dix prochaines années. Les FAC ont procédé à la pose de systèmes qui étaient d’autres moyens de se conformer à la politique dans trois des quatre flottes du programme de Forfait d’entraînement au vol et de soutien (FEVS) (CT145 King Air, CT102 Grob et CH139 Jet Ranger). Il est prévu que les anciennes flottes restantes qui ne respectent pas la politique des CVR/FDR seront modernisées grâce au financement de la prolongation de la durée de vie prévue, si de tels plans sont mis en œuvre. La DSV assure toujours un suivi de la situation.

Activités de la SV

Promotion

La DSV a présenté 44 exposés annuels à environ 5200 personnes partout au Canada. La direction a publié quatre numéros de la revue Propos de vol, quatre publications de Debriefing, le bulletin électronique sur la sécurité des vols, ainsi que deux éditions de FLASH qui sert à communiquer des messages sur la sécurité des vols. La DSV est en voie d’améliorer la diffusion de la publication Propos de Vol en la publiant sur support numérique.

Distinctions

Un total de 32 distinctions de la Sécurité des vols ont été remis dont cinq Good Show, 17 Pour professionnalisme et dix Mentions élogieuses du commandant. 

Instruction

Le personnel de la sécurité des vols de la 1re Division aérienne du Canada (1 DAC) a donné cinq cours sur la sécurité des vols, ce qui a mené à la qualification de 150 personnes, notamment des membres des Cadets de l’air, des entrepreneurs civils fournissant des services contractuels, des membres de l’Armée de terre, des pompiers du MND ainsi que deux enquêteurs du Centre brésilien d’enquêtes et de prévention d’accident aéronautique (CENIPA). Un sondage a été mené auprès de diplômés qui avaient terminé le cours sur la sécurité des vols depuis au moins un an, et 68 membres y ont répondu. Les résultats ont permis de recueillir des commentaires intéressants qui seront analysés afin d’éventuellement modifier les normes de qualité ou le plan d’instruction.

Modifications apportées aux documents de la DSV/ de l’AEN

Le travail se poursuit en vue de mettre à jour le Manuel d’enquêtes sur la navigabilité (MEN), A‑GA‑135‑003/AG‑001, et de publier une nouvelle version en 2014. La version modifiée comprendra les politiques à jour de l’AEN et rendra compte des changements apportés à l’instruction des officiers de la sécurité des vols et des enquêteurs. Une fois les modifications de la Loi sur l’aéronautique adoptées, les modifications pertinentes du MEN seront publiées et intégrées à la gouvernance de l’AEN.

Une version modifiée (no 7) du document A-ga 135-001/aa-001, Sécurité des vols dans les Forces canadiennes, a été publiée le 1er novembre 2013. La plupart des changements ont porté sur des questions administratives et la publication du modèle révisé du Système de classification et d’analyse des facteurs humains des FC (HFACS v3.0). Le modèle en question présente une nouvelle taxonomie conçue de manière à permettre aux enquêteurs d’expliquer des circonstances semblables à l’aide de facteurs contributifs uniformes.

Collaboration avec d’autres organismes

L’AEN continue de travaille étroitement avec le Centre d’essais techniques (Aerospatiale) CETA, le Centre d’essais techniques de la qualité CETQ; le Conseil national de recherches du Canada (CNRC); Recherche et développent pour la défense Canada – Toronto (RDDC); et le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST).

Après l’écrasement d’un hélicoptère de la Garde côtière canadienne (GCC), la DSV a obtenu de précieux renseignements sur les activités de la GCC concernant la récupération de l’appareil et de pièces ainsi que sur ses activités menées après un accident. Des discussions de suivi avec la GGC ont mené le personnel de la DSV à participer aux activités d’évaluation des risques de la GCC qui visaient les opérations menées au-dessus d’un plan d’eau et les politiques relatives à l’équipement de survie d’aviation.

La DSV a participé à un engagement bilatéral avec la Force aérienne du Brésil. Deux stagiaires du CENIPA ont participé au cours de la sécurité des vols des FAC. D’autres échanges et séances d’instruction concernant la DSV et le CENIPA sont prévus en 2014 et 2015.

Le personnel de l’AEN a participé à plusieurs colloques en vue de communiquer des renseignements sur la sécurité des vols, d’échanger des idées sur la prévention des accidents et de promouvoir la sécurité. Le personnel a participé à des colloques donnés par le Groupe de travail sur la sécurité des vols de l’OTAN, le « Air Forces Flight Safety Committee (Europe) », l’Association internationale des enquêteurs de la sécurité aérienne et le Partenariat des agents pour la sécurité aérienne du Canada.

Lors de la conférence sur le System of Cooperation Among the American Air Forces (SICOFAA) que l’American Air Chiefs (CONJEFAMER) a tenue à Ottawa, il a été question du partage des ressources nécessaires aux enquêtes et de l’échange des éléments présentant un danger pour la sécurité des vols. On y a approuvé une proposition recommandant de garder à jour une liste commune de flottes et de points de contact à l’intention des enquêteurs pour faciliter les enquêtes sur des accidents aériens nationales et internationales. Les renseignements seront ultérieurement versés dans le site du SICOFAA à http://sicofaa.org/. À titre de document de référence, un manuel traitant d’enquêtes sur des accidents a été traduit vers l’anglais et se trouve dans le site à  http://sicofaa.org/files/archivos/documentos_normativos/manual_de_investigacion_de_accidentes_(SAR).pdf.

Analyse des statistiques et des tendances

Heures de vol et taux de signalement

En 2013, le nombre total d’heures de vol des FAC a augmenté de 2.9 % pour atteindre 137 799 heures, ce qui est attribuable à une augmentation des heures de vol des hélicoptères CH146 Griffon et CH139 Jet Ranger, de l’avion-école CT156 Harvard II et de l’avion de transport CC130J Hercules.

Le personnel a signalé 3095 événements répartis presque également entre les événements en vol et au sol (51.7 % et 48.3 % respectivement), ce qui représente une légère diminution par rapport aux années précédentes, mais demeure un taux supérieur à la valeur moyenne décennale de 213.8.

Répartition des événements

Les FAC font état d’un bon dossier sur la sécurité des vols pour l’année 2013, alors qu’elles signalent cinq accidents, mais aucun de catégorie A. Elles rendent compte d’un accident de catégorie B (CH124 Sea King), de trois accidents de catégorie C (CC130 Hercules) et d’un accident de catégorie C (CT156 Harvard II). Le taux d’accident en vol a diminué à 0.4, ce qui se situe sous la moyenne de 0.6 des dix dernières années. Les FAC ont signalé quatre accidents au sol, ce qui représente une réduction de 50 % par rapport à l’année précédente et correspond à la moyenne des dix dernières années. Le nombre de blessures majeures, toutes graves, s’est limité à cinq, ce qui correspond également à la moyenne des dix dernières années.

Dans un même ordre d’idées, les Cadets de l’air ont signalé un seul accident très grave d’un Planeur SZ23 Schweizer et un accident au sol grave. Fait intéressant, le taux d’accident des Cadets de l’air a chuté à un taux inégalé depuis 2004 (0.7), et il est bien inférieur à la moyenne de 2.3 des dix dernières années.

Enquêtes en retard

Une grande part des activités de prévention de la DSV consiste à analyser des données et à les comparer aux années précédentes. Par le passé, des retards dans la production de rapports ont nui à la capacité de la DSV à analyser les facteurs contributifs et à établir les tendances. En outre, les retards dans la production de rapports ralentissent le processus d’élaboration et de mise en œuvre des mesures préventives qui se veulent la pierre d’assise d’un programme de prévention efficace. En 2012, le Programme de sécurité des vols a déclaré que 16.1 % des rapports d’événements étaient en retard (509 des 3149). La DSV a lancé un appel aux officiers de la sécurité des vols des unités et des escadres leur demandant de démontrer plus de diligence envers l’accomplissement de leurs rapports de sécurité des vols, et la situation s’est améliorée. En date du 27 mai 2014, 10.5 % des rapports de 2013 étaient en retard (327 des 3095). En outre, 141 rapports en retard visent des événements qui se sont produits avant 2013. La DSV assure un suivi de la situation.

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