Rapport Annuel 2014 - Activités de l'Autorité des enquêes sur la navigabilité et du programme de sécurité des vols

Rapport / Le 17 juin 2015 / Numéro de projet : RCAF-DFS-2014-annual

COMMENTAIRES DU DIRECTEUR

Nous vous présentons le 10e rapport annuel sur les activités liées à la navigabilité et à la sécurité des vols (SV) menées au sein du ministère de la Défense nationale/des Forces armées canadiennes (MDN/FAC) et des cadets de l’Air. Le rapport dresse un bilan des enquêtes et des activités menées en 2014 par l’Autorité chargée des enquêtes sur la navigabilité (AEN) ainsi que celles régies par la Direction de la sécurité des vols (DSV) dans le cadre du Programme de SV. Pour ce faire, le présent rapport établit une comparaison avec les statistiques recueillies au cours des dix dernières années.

J’en suis à la deuxième année de mon mandat à la DSV et je tiens à souligner la détermination et le professionnalisme soutenus dont fait preuve l’ensemble du personnel de la SV, partout au pays. Les équipes de la SV oeuvrant dans les escadres et les unités ne cessent de susciter des changements favorables au Programme de SV.

Dans l’ensemble, 2014 a été une très bonne année, surtout pour les FAC. Le nombre d’heures de vol des FAC a diminué de 10 % pour totaliser 124 522 heures. Le taux d’accident aérien des FAC est toujours à la baisse, à 0,4, ce qui est bien inférieur à la moyenne décennale de 0,6. Les FAC ont subies quatre accidents en vol, dont un de catégorie A, ainsi que deux accidents au sol. Ce dernier chiffre a chuté de 50 % par rapport à l’année précédente, et il se veut la moitié de la moyenne décennale de 4. Il y a eu cinq blessures majeures, toutes graves, ce qui correspond à la moyenne décennale. Les cadets de l’Air ont subi trois accidents en vol, dont deux très graves et un grave. Par conséquent, le taux de 2,0 qui s’ensuit est légèrement supérieur à la moyenne décennale. Il n’y a aucun accident au sol à signaler chez les cadets de l’Air.

Le nombre d’événements signalés (3087) est presque le même qu’en 2013. Le nombre d’enquêtes en cours génère la même pression que l’an dernier sur les officiers de la sécurité des vols qui s’efforcent de clore leurs dossiers en temps opportun. Les rapports d’enquête en retard (405) représentent 13,1 % des rapports produits en 2014, ce qui ne comprend pas les 151 autres rapports des années précédentes.

Tel qu’il a été mentionné dans le rapport de l’année dernière, le Programme de SV continue de ressentir les effets des retards dans les rapports d’enquête. Même si, en 2012, la DSV a fait appel aux officiers de la SV (OSV) des unités et des escadres de faire preuve de plus de diligence dans le traitement de leurs rapports sur la SV et que, en 2013, le Programme de SV a pu rendre compte d’une diminution des retards, nous avons reculé par rapport au travail accompli l’année dernière. Les rapports d’événement en retards nuisent à la mise en oeuvre rapide de mesures préventives efficaces. Le personnel de la SV doit revoir ses priorités et axer ses efforts sur ses principales activités qui consistent à enquêter sur les événements, à recommander des mesures préventives et à assurer un suivi de la mise en oeuvre et de l’efficacité de ces dernières. La priorité doit être dirigé vers le captage des leçons apprises de façon rapide et précise puis de les diffuser sans délais afin de prévenir toute autre perte accidentelle parmi les membres du personnel et les ressources essentielles. Pour ce faire, les commandants d’escadre et d’unité doivent s’efforcer d’affecter le bon nombre de ressources en vue de maintenir le Programme de SV à un niveau acceptable. La DSV collabore avec les escadres pour régler le problème actuel et aider celles-ci à orienter leurs efforts vers ce qui sera le plus avantageux au programme. Une affiche diffusée dans un numéro de Propos de vol ne peut être plus claire : Réaliser les rapports d’événements d’une façon lente... met la Sécurité des vols en file d’attente! Compte tenu des pressions liées aux opérations et à l’instruction que connaît l’ARC, je crois qu’il est essentiel de maintenir et possiblement d’accroître les efforts déployés en vue d’améliorer le Programme de SV et de protéger les ressources et le personnel.

Le projet de collaboration avec le Groupe de gestion de l’information visant à améliorer le Système de gestion des informations liées à la SV (SGISV) se poursuit selon le plan établi, et le lancement de la nouvelle version est toujours prévu en septembre 2015.

Le DSV et l’adjudant-chef de la DSV ont visité 64 unités et ateliers civils au cours de l’année. Ils ont présenté 48 exposés annuels dans les deux langues officielles à environ 7258 personnes. L’exposé annuel de la DSV avait pour thème principal la nécessité de s’assurer que personne ne bâcle son travail et que tout le personnel respecte les règles et la réglementation établies afin que le risque soit accepté au bon échelon et non par une personne qui pèche par excès de confiance.

Cette année, la DSV a également instauré la remise du médaillon de SV. Ce médaillon vise à souligner la contribution exceptionnelle qu’une personne a apportée au Programme de SV grâce à ses actions remarquables ou à son admirable dévouement. Il témoigne de la reconnaissance que le DSV à l’endroit d’un lauréat méritant qui incarne les valeurs du Programme de SV. Le DSV remet souvent le médaillon au lauréat durant son exposé annuel, afin d’exemplifier un comportement sécuritaire. En tout, 35 médaillons ont été décernés cette année.

Finalement, les principaux problèmes liés à la SV ont été signalés au commandant de l’ARC pour que ce dernier soit conscient de la situation et puisse y donner suite, le cas échéant.

Nous apprécions toujours votre rétroaction et vos commentaires à l’égard du présent rapport annuel. N’hésitez pas à les communiquer à la Direction de la sécurité des vols à dfs.dsv@forces.gc.ca.

Le colonel Steve Charpentier,
Directeur de la sécurité des vols

SOMMAIRE

Le présent rapport fournit un résumé des activités menées en 2014 par l’Autorité chargée des enquêtes sur la navigabilité (AEN) et la Direction de la sécurité des vols (DSV) dans le cadre du Programme de sécurité des vols (SV) des Forces armées canadiennes (FAC). En outre, il présente les données statistiques relatives au Programme de vol à voile des cadets de l’Air, des statistiques détaillées sur les données liées à la sécurité des vols et recueillies au cours l’année, et il établit une comparaison de celles-ci aux statistiques des dix dernières années en soulignant les sujets de préoccupation.

ACTIVITÉS DE L’AUTORITÉ CHARGÉE DES ENQUÊTES SUR LA NAVIGABILITÉ

ENQUÊTES

Au cours de l’année civile, l’AEN a ouvert 3087 dossiers d’enquête. De ce nombre, la DSV a été chargée de six enquêtes sur des accidents : deux enquêtes de classe I suivant l’éjection des pilotes d’un CT156 Harvard II et la perte de maîtrise en vol d’un Cessna 152 des cadets de l’Air, ainsi que quatre enquêtes de classe II concernant la quasi-collision en vol d’un CT156 Harvard II et d’un CT114 Tutor, l’impact des pales du rotor principal d’un CH146 Griffon, l’amerrissage involontaire d’un CH124 Sea King ainsi que la rupture du câble de remorquage d’un SZ23 Schweizer des cadets de l’Air suivie d’un atterrissage dur. La DSV a mené à terme cinq enquêtes en 2014.

MODIFICATION À LA LOI SUR L’AÉRONAUTIQUE

Le Projet de loi C-3, Loi visant la protection des mers et ciel canadiens, a reçu la sanction royale le 16 décembre 2014. Ce projet de loi comporte les mêmes modifications à la Loi sur l’aéronautique (LA) permettant au délégué du ministre de la Défense nationale, l’AEN, de remplir ses obligations réglementaires, conformément à la Loi sur l’aéronautique, voulant qu’il mène des enquêtes sur toutes les affaires concernant la sécurité aérienne militaire, en lui conférant certains pouvoirs d’enquête, plus particulièrement lors d’événements touchant des civils. La plupart des dispositions contenues dans le Projet de loi ont pris effet le 14 février 2015. Les décrets (réglementation) concernant les dispositions relatives à la modification ne sont pas encore achevés. Le Projet de loi C-3 proposait également de modifier quatre autres lois qui ne concernent pas les activités du MDN/des FAC.

INSPECTIONS

Les inspections de la SV font partie d’un programme continu d’amélioration et offrent le moyen de vérifier périodiquement un échantillonnage de la culture de sécurité au sein de chaque organisation. La DSV a effectué trois inspections de SV dans les ateliers d’entrepreneurs contractuels : Cascade Aerospace à Abbotsford (Colombie-Britannique); Standard Aero à Winnipeg (Manitoba) et L3 MAS à Mirabel (Québec), tandis que le personnel de la SV de la division a mené sept inspections à la 1re Escadre, 3e Escadre, 12e Escadre, 14e Escadre et 19e Escadre ainsi que dans les bases des FAC Wainwright et Suffield. On a fait un compte rendu à la chaîne de commandement des points saillants cernés dans le cadre de ces inspections.

ACTIVITÉS LIÉES À LA SÉCURITÉ DES VOLS

PROMOTION

La DSV a présenté 48 exposés annuels à plus de 7200 membres partout au Canada. La direction a publié trois numéros de Propos de vol, quatre parutions de Debriefing, le bulletin électronique sur la sécurité des vols, ainsi que deux éditions de FLASH qui ont permis de communiquer des messages sur la SV.

PRIX DE RECONNAISSANCE

En tout, on a remis 32 prix, consistant de 11 distinctions Good Show et 21 distinctions Pour professionnalisme, ainsi que 35 médaillons de la SV.

FORMATION

Le personnel de la SV de la 1re Division aérienne du Canada (1 DAC) a donné cinq cours sur la SV, ce qui a mené à la qualification de 160 personnes, incluant des membres des cadets de l’air, des entrepreneurs civils fournissant des services contractuels, des membres de l’Armée de terre, des pompiers du MND ainsi que deux enquêteurs du Centre brésilien d’enquêtes et de prévention d’accident aéronautique.

MODIFICATIONS À LA DOCUMENTATION DE LA DSV ET DE L’AEN

Le Manuel d’enquête sur la navigabilité (MEN), A-GA-135-003/AG-001, a été mis à jour en date du 30 décembre 2014, et la nouvelle version a été publiée le 30 mars 2015. Les modifications apportées comprennent la documentation servant au processus d’autorisation des enquêtes sur la navigabilité, la mise à jour des pouvoirs délégués et des exigences de formation concernant les enquêteurs, la publication d’une liste de vérifications à l’intention de l’enquêteur désigné, la publication d’exemples de pouvoirs délégués par l’AEN et de meilleurs exemples pour expliquer les politiques et les processus propres à l’AEN. Cette version du MEN ne comporte aucun changement découlant de la Loi sur l’aéronautique nouvellement modifiée (en date du 7 février 2015). Les modifications en question entraîneront une nouvelle mise à jour du MEN, dès que le gouverneur en conseil aura produit les règlements prescrits, probablement d’ici la fin de 2016.

COLLABORATION AVEC D’AUTRES ORGANISMES

Le personnel de la DSV a participé à divers colloques nationaux et internationaux en vue de communiquer des renseignements sur la sécurité des vols, d’échanger des idées sur la prévention des accidents et de promouvoir la sécurité. Il a participé à des colloques donnés par le Groupe de travail sur la SV de l’OTAN (Budapest, Hongrie), le « Air Forces Flight Safety Committee (Europe) » (Vilnius, Slovénie), le System of Cooperation Among the American Air Forces (SICOFAA) (Halifax), l’Association internationale des enquêteurs de la sécurité aérienne (ISASI) (Adélaïde, Australie) et le Sommet sur la sécurité et la qualité de la CHC (Vancouver).

À l’appui des travaux du SICOFAA, la DSV a examiné le manuel du SICOFAA traitant d’enquêtes sur des accidents d’aéronefs militaires. Lors de son voyage en Australie pour assister au colloque de l’ISASI, le personnel de la DSV a visité le Royal Australian Air Force Directorate of Safety afin de discuter de questions d’intérêt commun. En outre, la DSV a participé à un engagement bilatéral avec la Force aérienne du Brésil visant à resserrer les liens entre celle-ci et l’ARC. Ainsi, deux officiers des FAC ont visité le Centre brésilien d’enquêtes et de prévention d’accident aéronautique situé à Brasilia, District fédéral (Brésil), deux officiers brésiliens ont participé au cours de deux semaines sur la sécurité des vols, donné l’automne dernier à Winnipeg, un officier canadien a participé au cours de deux semaines sur la sécurité et la prévention (CPAA), donné l’été dernier, tandis qu’un autre officier a suivi un cours sur les enquêtes d’accidents en automne. En outre, en collaboration avec l’A4 Maintenance de la 1 DAC, la DSV a publié une affiche présentant les signaux de guidage des aéronefs au sol (C-05-010-019/DA-000), fondée sur les récentes modifications apportées à l’accord de normalisation (STANAG) 3117. Les signaux figurant dans le document C-05-005-P06/AM-001, Entretien courant, viennent compléter l’affiche.

L’AEN/DSV continue de travailler étroitement avec les organisations suivantes pour mener à bien toutes les activités de l’AEN : le Centre d’essais techniques (Aérospatiale) (CETA), le Centre d’essais techniques de la qualité (CETQ), le Conseil national de recherches du Canada (CNRC), Recherche et développement pour la défense Canada – Toronto (RDDC) et le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST).

ANALYSE DES STATISTIQUES ET DES TENDANCES

HEURES DE VOL ET SIGNALEMENT DES ÉVÉNEMENTS

En 2014, le nombre total d’heures de vol des FAC a diminué de 10 % pour atteindre 124 522 heures. Cette réduction a touché toutes les flottes, sauf celles des CH139 Jet Ranger et du CC115 Buffalo, dont les heures de vol sont restées les mêmes, ainsi que la flotte des CH147 Chinook, dont les heures de vol ont augmenté compte tenu de la mise en service des derniers appareils.

Le personnel a signalé 3087 événements, répartis presque également entre des événements en vol et au sol (51,2 % et 48,8 % respectivement), ce qui représente une légère diminution par rapport à l’année dernière, mais demeure un taux supérieur à la moyenne décennale de 216,7.

RÉPARTITION DES ÉVÉNEMENTS

Les FAC font état d’un bon dossier de sécurité des vols pour l’année 2014, alors qu’elles signalent quatre accidents d’aéronefs. Elles rendent compte d’un accident de catégorie A (CT156 Harvard II), d’un accident de catégorie B (CH146 Griffon) et de deux accidents de catégorie C (CT114 Tutor). Le taux d’accident en vol a diminué à 0,36, ce qui se situe sous la moyenne décennale de 0,6. Les FAC ont signalé deux accidents au sol, ce qui représente une réduction de 50 % par rapport à l’année précédente ainsi qu’un taux inférieur à la moyenne de 4 des dix dernières années. Le nombre de blessures majeures s’est limité à deux blessés graves, et il est inférieur à la valeur moyenne de 3,5 des dix dernières années.

Dans un même ordre d’idée, les cadets de l’Air ont signalé trois accidents, dont deux de catégorie B (SZ23 Schweizer et Cessna 150) et un de catégorie C (SZ23 Schweizer). Le taux d’accident des cadets de l’Air a augmenté à 2,0 comparativement au faible taux de l’année dernière, mais il se trouve dans un écart-type de la moyenne.

ENQUÊTES EN RETARD

Une grande part des activités de prévention de la DSV consiste à analyser des données et à les comparer aux années précédentes. Le Programme de SV continue d’être affecté par les rapports en souffrance. Même si la DSV a fait appel aux OSV des unités et des escadres de faire preuve d’une plus grande diligence dans l’établissement de rapports sur la SV, nous avons perdu du terrain à cet égard. En date du 1er avril, 16,9 % des rapports sur des événements survenus en 2014 n’étaient toujours pas achevés (522 de 3087). Ce nombre ne comprend pas les 162 événements qui se sont produits avant 2014.

Les retards dans la production de rapports d’événements ralentissent le processus d’élaboration de mesures préventives efficaces et entravent leur mise en oeuvre en temps opportun par la chaîne de commandement. Le personnel de la SV doit continuer d’axer ses efforts sur les principales activités qui consistent à enquêter sur les événements, à recommander des mesures préventives et à assurer un suivi de la mise en oeuvre et de l’efficacité de ces dernières. La DSV a suscité la participation de l’équipe de la SV, et elle surveille toujours la situation de près.

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