Rapport Annuel 2015 - Activités de l'Autorité des enquêtes sur la navigabilité et du programme de sécurité des vols

Rapport / Le 16 juillet 2016 / Numéro de projet : RCAF-DFS-2015-annual

COMMENTAIRES DU DIRECTEUR

Nous vous présentons le 11e rapport annuel sur les activités liées à la navigabilité et à la sécurité des vols (SV) qui sont menées au sein du ministère de la Défense nationale/des Forces armées canadiennes (MDN/FAC) et des cadets de l’Air. Le rapport dresse un bilan des enquêtes et des activités menées en 2015 par l’Autorité chargée des enquêtes sur la navigabilité (AEN) ainsi que de celles régies par la Direction de la sécurité des vols (DSV) dans le cadre du Programme de sécurité des vols. À cette fin, le présent rapport établit notamment une comparaison avec les statistiques recueillies au cours des dix dernières années.

J’entame une troisième année à la direction de la DSV, et je me dois de faire valoir la détermination et le professionnalisme soutenus dont fait preuve l’ensemble du personnel de la SV à l’échelle nationale. Les équipes de la SV travaillant dans les escadres et les unités ne cessent d’apporter des améliorations au Programme de SV.

Dans l’ensemble, l’année 2015 s’est avérée bonne. Les FAC ont subi neuf accidents, mais aucun de catégorie A. Un seul membre a subi une blessure majeure, et personne n’a perdu la vie; la tendance se situe sous la moyenne décennale. Les cadets de l’Air ont subi deux accidents, un très grave et un grave, tandis qu’ils ont essuyé un seul accident au sol. Cela étant dit, il faut continuer à faire preuve de vigilance; il ne faut surtout pas baisser la garde à la lumière de ces résultats car, dans certains cas, nous sommes passés dangereusement près d’éprouver un grave accident.

Le nombre d’événements signalés (3195) a légèrement augmenté par rapport à 2014. Le nombre d’enquêtes à mener exerce toujours une pression sur les officiers de la sécurité des vols qui s’efforcent de clore leurs dossiers en temps opportun. Même si les unités et les escadres ont réalisé des progrès au cours des deux dernières années et réduit le nombre de dossiers en retard, j’ai instauré des mesures qui devraient régler le problème d’ici la fin de septembre 2016.

Le projet de collaboration avec le Groupe de gestion de l’information visant à améliorer le Système de gestion de l’information liée à la SV (SGISV) se poursuit comme prévu, et l’on s’attend toujours à lancer la nouvelle version en juin 2016. Ce nouveau logiciel permettra d’améliorer la saisie des données, d’assurer la qualité de l’information et d’offrir de meilleurs paramètres de recherche et de rapports, et ce, du commandement aux unités.

Une analyse de la répartition des taux d’événements indique que la tendance est toujours à la hausse dans le stage d’exploitation visant la maintenance (tableau 15). Cette tendance négative se situe à notre niveau d’inquiétude le plus élevé, et elle fera l’objet d’un examen détaillé afin de cerner ses facteurs contributifs et de proposer des mesures correctives. Les préoccupations au niveau de la flotte qui sont associées à l’utilisation du Système d’information de la gestion des ressources de la Défense (SIGRD) feront partie intégrante de l’analyse, compte tenu des pressions supplémentaires découlant de la charge de travail.

Au cours de l’année, le directeur et l’adjudant-chef de la DSV ont visité toutes les escadres et de nombreuses installations civiles. Ils ont présenté 62 exposés annuels dans les deux langues officielles à environ 7400 membres du personnel. L’exposé annuel de la DSV portait principalement sur la nécessité de s’assurer que personne ne bâcle son travail et sur les facteurs humains. L’exposé était axé sur l’importance du rôle que tout un chacun joue pour assurer la sécurité des vols, mais il soulignait que la sécurité des vols incombait d’abord et avant tout au commandement. D’ailleurs, tous les échelons de commandement doivent comprendre le domaine bien particulier que forment la gestion et le contrôle des pressions opérationnelles. Le message de la DSV met en évidence qu’une pression excessive et la perception qu’un échec de la mission est inacceptable mènent au non-respect des procédures.

Nous apprécions toujours votre rétroaction et vos commentaires à l’égard du présent rapport annuel. N’hésitez pas à les communiquer à la Direction de la sécurité des vols à dfs.dsv@forces.gc.ca.

Le colonel Steve Charpentier
Directeur de la sécurité des vols

SOMMAIRE

Le présent rapport fournit un résumé des activités menées en 2015 par l’Autorité chargée des enquêtes sur la navigabilité (AEN) et la Direction de la sécurité des vols (DSV) dans le cadre du Programme de sécurité des vols (SV) des Forces armées canadiennes (FAC). En outre, il présente les données statistiques relatives au Programme de vol à voile des cadets de l’Air (PVVCA). Il rend également compte de statistiques détaillées, issues des données sur les événements liés à la SV qui ont été recueillies au cours l’année, et il établit une comparaison entre celles-ci et les statistiques des dix dernières années tout en dégageant les questions préoccupantes.

ACTIVITÉS DE L’AUTORITÉ CHARGÉE DES ENQUÊTES SUR LA NAVIGABILITÉ

MODIFICATION À LA LOI SUR L’AÉRONAUTIQUE

Les modifications de la gouvernance concernant la désignation de l’Autorité des enquêtes sur la navigabilité (AEN) par le MDN et les modifications apportées à l’ordre du CEMD à l’intention de l’AEN ont été exécutées à la suite de la mise à jour de la Loi sur l’aéronautique. De plus, des décrets (règlements) doivent être élaborés et adoptés pour permettre à l’AEN et à ses enquêteurs délégués de bien exercer les pouvoirs qui leur sont conférés.

INSPECTIONS

Les inspections de la SV font partie intégrante d’un programme d’amélioration continue et offrent le moyen de vérifier périodiquement un échantillonnage de la culture de sécurité au sein de chaque organisation. La DSV a mené quatre inspections de SV dans les ateliers d’entrepreneurs civils fournissant des services contractuels : L3 MAS à Mirabel (Québec), IMP à Halifax (Nouvelle-Écosse), Magellan Aerospace à Toronto (Ontario) et Cascade Aerospace à Abbotsford (Colombie-Britannique), tandis que le personnel de la SV de la 1re Division aérienne du Canada (1 DAC) a effectué quatre visites d’aide à la 12e Escadre Shearwater (Nouvelle-Écosse), à la 3 EPFC de Portage la Prairie (Manitoba) ainsi qu’à deux emplacements au Koweït.

ENQUÊTES

Au cours de l’année civile, l’AEN a ouvert 3195 dossiers d’enquête. De ce nombre, la DSV a été chargée de sept enquêtes : trois enquêtes de classe I pour le décollement en vol du revêtement de la gouverne d’un CC150 Polaris, l’explosion du pneu d’un CT114 Tutor et la sortie de piste d’un CP140 Aurora, de même que quatre enquêtes de classe II donnant suite à l’atterrissage dur d’un CH139 Jet Ranger, à la panne moteur et à une autre explosion du pneu d’un CH124 Sea King ainsi que, chez les cadets de l’Air, à la perte de puissance moteur d’un L19 Superdog et à l’atterrissage dans les arbres d’un SZ23 Schweizer. La DSV a pu clore douze enquêtes en 2015.

SUJET PRÉOCCUPANTS

Même si les unités et les escadres ont déployé des efforts considérables pour réduire le nombre de rapports sur les événements qui étaient en retard, ces derniers ont toujours une incidence sur le Programme de SV. En date du 1er avril 2016, 484 rapports d’événement remontant à 2015 ou à une date antérieure n’étaient toujours pas achevés. La DSV cherche activement une solution au problème, car celui-ci a des répercussions directes sur son programme de prévention.

Lors de la réunion du Conseil d’examen de la navigabilité au printemps 2015, on a indiqué que le Système d’information de la gestion des ressources de la Défense (SIGRD) posait un problème pour plusieurs flottes. Une analyse des données sur les événements a révélé qu’un certain nombre de problèmes liés aux procédures et à l’interface ont été identifiés comme étant des facteurs contributifs ou des mesures préventives associés à des événements de SV. Il faut donc approfondir l’analyse à cet égard ainsi qu’au sujet de la tendance quinquennale croissante cernée dans la phase des opérations visant la maintenance. Le nombre de rapports d’événement en retard concernant le PVVCA et les programmes de vol motorisé est également inquiétant. La plupart de ces dossiers seront fermés sans pousser l’enquête compte tenu du temps qui s’est écoulé depuis l’événement, de la disponibilité des témoins et de la probabilité réduite d’en tirer des leçons.

ACTIVITÉS LIÉES À LA SÉCURITÉ DES VOLS

PROMOTION

Le directeur et l’adjudant-chef de la DSV ont présenté 62 exposés annuels un peu partout au Canada, et plus de 7400 membres du personnel y ont participé. Par ailleurs, la DSV a publié trois numéros de la revue Propos de vol, cinq numéros du bulletin électronique Debriefing traitant de la SV ainsi que cinq messages FLASH sur la SV.

PRIX DE RECONNAISSANCE

La DSV a décerné 28 prix de reconnaissance, dont 9 distinctions « Good Show » et 19 distinctions pour professionnalisme. Elle a également remis 39 médaillons de la SV.

FORMATION

Le personnel de la 1 DAC a donné six cours de sécurité des vols, ce qui a permis de former 193 membres, notamment des membres du personnel des cadets de l’Air, des entrepreneurs civils fournissant des services contractuels, du personnel de l’Armée canadienne, des pompiers du MDN et deux enquêteurs appartenant aux Forces armées ukrainienne.

MODIFICATIONS À LA DOCUMENTATION DE LA DSV ET DE L’AEN

On a entrepris une révision du Manuel d’enquête sur la navigabilité (A-GA-135-003/AG-001) en vue d’y intégrer les changements apportés aux processus, aux procédures et aux ordres propres aux enquêtes de l’AEN, à la suite de la récente modification de la Loi sur l’aéronautique. Pour ce faire, la publication sera entièrement révisée, ce qui devrait être terminé d’ici l’été 2016. Les modifications comprennent la mise à jour des exigences nécessaires à la formation et à la certification des enquêteurs, les pouvoirs délégués aux enquêteurs, la publication d’ébauches des décrets (règlements) proposés et l’ajout de renseignements sur les modifications apportées à la Loi sur l’aéronautique.

COLLABORATION AVEC D’AUTRES ORGANISMES

Le personnel de la DSV a participé à divers colloques nationaux et internationaux en vue de communiquer des renseignements sur la SV, d’échanger des idées sur la prévention des accidents et de promouvoir la sécurité. Il a notamment participé à des colloques donnés par le Groupe de travail sur la SV de l’OTAN (Bucarest, Roumanie), le « Air Forces Flight Safety Committee (Europe) » (Ljubljana, Slovénie), l’Association internationale des enquêteurs de la sécurité aérienne (ISASI) (Augsbourg, Allemagne) et le Sommet sur la sécurité et la qualité de la CHC (Vancouver).

Le Canada a offert une aide militaire à l’Ukraine sous les auspices de l’opération Unifier. En février 2015, une équipe formée de quatre membres de la SV ont effectué une visite d’aide d’état-major de l’organisation de la SV des Forces armées ukrainienne, et elle a fait des recommandations au Centre d’opérations interarmées du Canada (COIC). Après cette visite, le Canada s’est engagé à accueillir jusqu’à dix membres des Forces armées ukrainienne à Winnipeg pour que ceux-ci participent à la formation sur la SV, après avoir suivi un cours d’anglais au besoin. Au printemps 2015, quatre officiers de la Force aérienne ukrainienne ont suivi un cours d’anglais à St-Jean-sur-Richelieu, et ils devaient suivre le cours de SV en 2016. Parallèlement, à l’automne 2015, la DSV a proposé au COIC et à la FAU un autre plan qui consistait à organiser un cours de SV sur mesure, fondé sur les normes de gestion de la sécurité de l’Organisation de l’aviation civile internationale, et à le présenter en Ukraine. La planification est en cours.

ANALYSE DES STATISTIQUES ET DES TENDANCES

HEURES DE VOL ET SIGNALEMENT DES ÉVÉNEMENTS

Dans l’ensemble, le nombre d’heures de vol a augmenté (17.8 %) passant de 125 328 à 144 519 heures depuis l’année précédente. L’augmentation a surtout touché les flottes d’hélicoptères, d’aéronefs de transport et de chasseurs, tandis que les heures de vols des flottes de patrouille et des avions écoles ont connu de faibles variations par rapport à l’an dernier.

Le personnel a signalé 3195 événements répartis presque également entre des événements en vol et des événements au sol (50.2 % et 49.8 % respectivement), ce qui représente une faible augmentation par rapport aux événements signalés l’année précédente, mais demeure un taux légèrement supérieur à la moyenne décennale de 3045.4. Le taux de signalement d’événements a baissé pour passer à 221, et ce dernier se situe toujours au-dessus de la moyenne décennale de 220.8.

RÉPARTITION DES ÉVÉNEMENTS

Les FAC ont subi neuf accidents en vol au cours de 2015, mais aucun de catégorie A. Les accidents en vol se répartissent ainsi : un accident de catégorie B (CP140 Aurora) et huit de catégorie C (un CT114 Tutor, un CT155 Hawk, deux avions CC130J Hercules, un CF188 Hornet, un CH139 Jet Ranger, un CH146 Griffon et un CH149 Cormorant). Dans l’ensemble, le taux d’accident en vol des FAC a augmenté pour atteindre 0,69, ce qui est légèrement supérieur à la moyenne décennale de 0,62. Les FAC ont également subi trois accidents au sol : un accident de catégorie B (CT114 Tutor), au cours duquel l’appareil a été lourdement endommagé par l’explosion d’un pneu de son train d’atterrissage principal provoquée par son gonflage excessif, et deux accidents de catégorie C (CH124 Sea King), dont l’un attribuable au gonflage excessif d’un pneu du train d’atterrissage, ce qui a endommagé l’appareil, et l’autre, à une inspection révélant que le bâti de la boîte de transmission principale était fissuré. Le taux des accidents au sol a augmenté de 50 % par rapport à l’année dernière.

Les cadets de l’Air ont subi deux accidents en vol : un de catégorie B (SZ23 Schweizer) et un de catégorie C (SZ23 Schweizer). Chez les cadets de l’Air, le taux d’accident en vol de 1.39 est à la baisse par rapport à l’année dernière. En 2015, les cadets de l’Air ont subi un seul accident au sol de catégorie C (SZ23 Schweizer), lorsque l’équipement servant à la tonte de la pelouse a heurté un planeur qui était stationné.

SYSTÈME DE GESTION DE L’INFORMATION LIÉE À LA SÉCURITÉ DES VOLS

Le projet de collaboration avec le Groupe de gestion de l’information visant à améliorer le Système de gestion de l’information liée à la SV se poursuit comme prévu, et l’on s’attend toujours à lancer la nouvelle version en juin 2016. Ce nouveau logiciel permettra d’améliorer la saisie de données sur les événements et des dangers puisque de nombreux champs permettront de valider l’exactitude du contenu, comme le format de la cellule, la valeur en fonction d’une limite supérieure et inférieure, la valeur en fonction de l’échelle sélectionnée ou d’exigences obligatoires, pour n’en nommer que quelques-uns. Le logiciel offre aux utilisateurs de nouveaux paramètres de recherche et de rapports normalisés. Le bureau peut être configuré pour présenter l’unité ou l’escadre de l’utilisateur si ce dernier sélectionne l’une des configurations préétablies ou une configuration par défaut comprenant ses propres critères de recherche, qu’il aura lui-même nommée et sauvegardée. Plusieurs rapports structurés, produits périodiquement et distribués par la DSV ont été ajoutés au logiciel et peuvent être générés par tout utilisateur qui les demande. Le logiciel comprend un manuel de l’utilisateur complet ainsi qu’une fonction d’aide contextuelle. L’affichage peut être transféré de l’anglais au français, selon le choix de l’utilisateur. La migration des données de SV qui se trouvent déjà dans la base de données existante nous permettra de continuer à miser sur les leçons apprises.

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