CH12428 Sea King - Épilogue

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Rapport / Le 11 mai 2015 / Numéro de projet : CH12428 - D Category

Lieu : Détroit de Juan de Fuca, au sud de Victoria, en Colombie-Britannique
Date : 2015-05-11
État : Investigation Complète

Le CH124 Sea King opérait à partir du 443e Escadron, à Pat Bay, en Colombie-Britannique, avec un équipage de quatre personnes. L'équipage, composé d'un commandant de bord, d'un pilote d’essaie de maintenance (PEM), d'un officier de systèmes de combat aérien et d'un opérateur de capteur électronique aéroporté, effectuait une sortie de formation PEM. L'équipage a volé de Pat Bay à la zone consultative militaire canadienne 102, au sud de Victoria, en Colombie-Britannique, sur le détroit de Juan de Fuca lors de la formation PEM.

Pendant la conduite de la vérification de la puissance maximale avec manette des gaz en mode manuel du moteur numéro un, le stagiaire PEM a involontairement accrochée la manette des gaz vers l’avant et a dû rétablir la position de la main sur la manette des gaz en mode manuel. L'enquête a déterminé que le commandant de bord a mal interprété le mouvement du stagiaire PEM qui prenait une meilleure poigne de la manette des gaz pour le stagiaire PEM qui fermait la manette des gaz. Cette erreur de perception a conduit à une cascade d'événements ultérieurs, qui ont commencé par l’action d’abaisser le collectif et entraîner une défaillance du moteur.

La fatigue a été identifiée comme un facteur important contribuant à l'erreur de perception. La Force aérienne royale du Canada (ARC) est actuellement en train de mettre en œuvre un système de gestion des risques reliés à la fatigue (FRMS), qui sera une approche multi-couches pour prévenir la fatigue et gérer les risques liés à la fatigue. La mise en œuvre intégrale du FRMS de l'ARC est prévue pour le milieu de l'année 2017. La capacité de modélisation de la fatigue et FRMS sont en cours de développement en tant que composants du processus de gestion du risque de l'ARC qu’est l'acceptation de la mission / autorisation de lancement (MALA).

Bien qu'il ne soit pas directement en cause avec cet événement, des constatations et des recommandations ont également été faites concernant les procédures d'instructions d'utilisation des aéronefs et des mises en garde pour l'utilisation de la manette des gaz en mode manuel.

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