CH12435 Sea King - Épilogue - Rapport d'enquête sur la sécurité des vols

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Rapport / Le 16 juillet 2013 / Numéro de projet : CH12435-B-Cat

Endroit : 12e Escadre Shearwater (Nouvelle‑Écosse)
Date : 2013-07-15
État : Investigation Complète

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Épilogue

L’équipage navigant avait prévu un entraînement de nuit dans la région de Shearwater, et il est monté à bord de l’hélicoptère pendant que l’on procédait à son avitaillement moteurs et rotors en marche. Pendant que l’hélicoptère roulait au sol vers l’aire de manœuvre d’hélicoptères numéro 3 en vue de son décollage, on a demandé à l’équipage de revenir vers l’aire de trafic intérieure pour que le commandant de bord puisse signer des dossiers électroniques concernant l’aéronef, avant le vol. Une fois l’appareil complètement arrêté, le commandant de bord a commencé à défaire son harnais de sécurité. C’est à ce moment que le copilote a remis la commande du collectif au commandant de bord, tout en faisant des signes au signaleur. L’hélicoptère a alors rapidement basculé vers l’avant.

Tandis que la queue de l’hélicoptère se soulevait, l’appareil a pivoté vers l’avant sur les jambes oléopneumatiques déployées du train d’atterrissage, avant que ses roues ne quittent le sol. Le disque rotor principal s’est alors incliné vers l’arrière, et il a heurté la poutre de queue qui s’est séparée du fuselage. L’hélicoptère est retombé au sol, et il a amorcé un mouvement de lacet vers la droite avant de se renverser sur la gauche; sa nageoire gauche s’est affaissée et les pales du rotor principal ont heurté le sol en position 11 h par rapport aux pilotes. L’hélicoptère a fait un mouvement de lacet de 120 degrés vers la droite avant de s’immobiliser sur son flanc gauche. L’équipage navigant a procédé à un arrêt d’urgence des moteurs avant de quitter l’appareil par la porte du personnel. Personne n’a été blessé, et aucun incendie ne s’est déclenché après l’impact, mais la projection de débris a endommagé des hangars avoisinants.

Les inspections de maintenance menées après l’accident n’ont révélé aucune anomalie technique. L’enquête a porté sur les commandes de vol, les mesures prises par l’équipage navigant et les facteurs humains connexes. En outre, l’enquête a étudié les conditions favorisant l’amorce d’un basculement longitudinal, plus particulièrement la combinaison d’un plan de disque rotor incliné vers l’avant, du blocage des roues et de mouvements du collectif. La procédure de transfert des commandes a également été examinée. L’enquête a révélé que le collectif de CH12435 était réglé vers le haut; le levier levait donc avec facilité, rapidité et force, s’il n’était pas maîtrisé et/ou s’il était heurté. Le pilote a suivi une procédure couramment acceptée, bien que non documentée, pour procéder au transfert partiel des commandes, et il a lâché le collectif avant de recevoir une confirmation de l’autre pilote. Alors que l’appareil commençait à basculer vers l’avant, les pilotes n’ont pas pu reconnaître le problème et réagir à temps pour éviter l’accident, car leurs repères visuels étaient limités.  

Les mesures de prévention comprennent la mise en place de procédures de maintenance de l’hélicoptère Sea King en vue de régler le collectif au point neutre, l’élaboration de directives claires sur le transfert partiel des commandes et la mise en œuvre de mesures tenant compte des conditions latentes qui ont contribué à l’accident.  

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RAPPORT D’ENQUÊTE SUR LA SÉCURITÉ DES VOLS (RESV)
RAPPORT FINAL

NUMÉRO DE DOSSIER : 1010- CH12435 (DSV 2-3-2)

NUMÉRO D’IDENTIFICATION DU SGESV : 157254

DATE DU RAPPORT : 30 avril 2015

CATÉGORIE D’ÉVÉNEMENT : A

TYPE D’AÉRONEF : CH124A Sea King

NUMÉRO D’IMMATRICULATION DE L’AÉRONEF : CH12435

DATE DE L’ÉVÉNEMENT : 15 juillet 2013

HEURE DE L’ÉVÉNEMENT (L) : 23 h 38, heure locale

ENDROIT : 12e Escadre Shearwater (Nouvelle‑Écosse)

EXPLOITANT : 423e Escadron d’hélicoptères maritimes, 12e Escadre

Le présent rapport a été rédigé avec l’autorisation du ministre de la Défense nationale (MDN) en vertu de l’article 4.2 de la Loi sur l’aéronautique et conformément au document A-GA-135-001/AA-001, Sécurité des vols dans les Forces canadiennes.

Sauf en ce qui a trait à la Partie 1, le contenu du présent rapport ne doit servir qu’aux fins de prévention des accidents. Le rapport est rendu public avec l’autorisation du directeur de la sécurité des vols, quartier général de la Défense nationale en vertu des pouvoirs qui lui sont délégués par le ministre de la Défense nationale en tant qu’autorité chargée des enquêtes sur la navigabilité aérienne pour les Forces canadiennes.   

SOMMAIRE

L’équipage navigant avait prévu un entraînement de nuit dans la région de Shearwater, et il est monté à bord de l’hélicoptère pendant que l’on procédait à son avitaillement moteurs et rotors en marche. Pendant que l’hélicoptère roulait au sol vers l’aire de manœuvre d’hélicoptères numéro 3 en vue de son décollage, on a demandé à l’équipage de revenir vers l’aire de trafic intérieure pour que le commandant de bord puisse signer des dossiers électroniques concernant l’aéronef, avant le vol. Une fois l’appareil complètement arrêté, le commandant de bord a commencé à défaire son harnais de sécurité. C’est à ce moment que le copilote a remis la commande du collectif au commandant de bord, tout en faisant des signes au signaleur. L’hélicoptère a alors rapidement basculé vers l’avant.

Tandis que la queue de l’hélicoptère se soulevait, l’appareil a pivoté vers l’avant sur les jambes oléopneumatiques déployées du train d’atterrissage, avant que ses roues ne quittent le sol. Le disque rotor principal s’est alors incliné vers l’arrière, et il a heurté la poutre de queue qui s’est séparée du fuselage. L’hélicoptère est retombé au sol, et il a amorcé un mouvement de lacet vers la droite avant de se renverser sur la gauche; sa nageoire gauche s’est affaissée et les pales du rotor principal ont heurté le sol en position 11 h par rapport aux pilotes. L’hélicoptère a fait un mouvement de lacet de 120 degrés vers la droite avant de s’immobiliser sur son flanc gauche. L’équipage navigant a procédé à un arrêt d’urgence des moteurs avant de quitter l’appareil par la porte du personnel. Personne n’a été blessé, et aucun incendie ne s’est déclenché après l’impact, mais la projection de débris a endommagé des hangars avoisinants.

Les inspections de maintenance menées après l’accident n’ont révélé aucune anomalie technique. L’enquête a porté sur les commandes de vol, les mesures prises par l’équipage navigant et les facteurs humains connexes. En outre, l’enquête a étudié les conditions favorisant l’amorce d’un basculement longitudinal, plus particulièrement la combinaison d’un plan de disque rotor incliné vers l’avant, du blocage des roues et de mouvements du collectif. La procédure de transfert des commandes a également été examinée. L’enquête a révélé que le collectif de CH12435 était réglé vers le haut; le levier levait donc avec facilité, rapidité et force, s’il n’était pas maîtrisé et/ou s’il était heurté. Le pilote a suivi une procédure couramment acceptée, bien que non documentée, pour procéder au transfert partiel des commandes, et il a lâché le collectif avant de recevoir une confirmation de l’autre pilote. Alors que l’appareil commençait à basculer vers l’avant, les pilotes n’ont pas pu reconnaître le problème et réagir à temps pour éviter l’accident, car leurs repères visuels étaient limités.  

Les mesures de prévention comprennent la mise en place de procédures de maintenance de l’hélicoptère Sea King en vue de régler le collectif au point neutre, l’élaboration de directives claires sur le transfert partiel des commandes et la mise en œuvre de mesures tenant compte des conditions latentes qui ont contribué à l’accident.  

TABLE DES MATIÈRES

1. RENSEIGNEMENTS DE BASE

 2. ANALYSE

3. CONCLUSIONS

4. MESURES DE PRÉVENTION

ANNEXE A - Abréviations et sigles

ANNEXE B – Fatigue et période de repos des équipages navigants

1.  RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1. Déroulement du vol

1.1.1. L’équipage navigant de l’hélicoptère Sea King était affecté au 423e Escadron d’hélicoptères maritimes (423 EHM) qui est basé à la 12e Escadre Shearwater (Nouvelle-Écosse). L’équipage comprenait un commandant d’aéronef assumant la fonction de commandant de bord d’hélicoptère maritime (CBHM) et occupant le siège gauche, un commandant d’aéronef à titre de copilote d’hélicoptère maritime (CPHM) qui occupait le siège droit, ainsi qu’un officier de systèmes de combat aérien (OSCA) qui assumait le rôle de coordonnateur tactique (TACCO) et un opérateur de détecteurs électroniques aéroportés (OP DEA) qui se trouvaient tout juste derrière les pilotes. Toutes les heures indiquées dans le présent rapport sont l’heure locale.

1.1.2. Le 15 juillet 2013, l’équipage prévoyait effectuer un vol de perfectionnement des compétences pilote dans le cadre d’une mission de nuit durant 1,5 heure. Vers 23 h 25, il est monté à bord de l’hélicoptère, en remplacement d’un autre équipage, tandis que l’appareil était avitaillé moteurs en marche. Après avoir pris 800 livres de carburant, l’hélicoptère a roulé au sol vers l’aire de manœuvre d’hélicoptères numéro 3. Un responsable du centre de régulation des vols du 423 EHM a alors demandé à l’équipage de revenir à l’aire de trafic numéro 1, en circulant au sol, car il manquait une signature électronique de prise en charge dans les dossiers de maintenance de l’appareil. L’équipage prévoyait laisser les moteurs et les rotors en marche tandis que le CBHM quitterait l’hélicoptère pour donner les autorisations pertinentes.

1.1.3. En approchant de la place de stationnement numéro 1, le CPHM a remarqué que trois groupes électrogènes de piste se trouvaient à proximité de l’emplacement prévu. L’équipage a donc décidé d’arrêter l’appareil environ 20 pieds avant la place de stationnement, afin de s’assurer qu’il aurait suffisamment de place pour quitter l’endroit sans problème, car du matériel de soutien pour l’entretien des aéronefs (MSEA) était situé trop près et à l’avant de l’emplacement prévu. Le CPHM, qui se trouvait aux commandes, a indiqué de vive voix au CBHM qu’il était en voie de lui laisser la commande du collectif, et il a tenté de faire un signe au signaleur pour lui indiquer qu’il avait l’intention de rester à l’endroit où il se trouvait. Pendant ce temps, le CBHM commençait à défaire son harnais, car il se préparait à quitter l’hélicoptère.

1.1.4.  Après que le CPHM a serré les freins, l’équipage a senti que l’appareil basculait rapidement vers l’avant et quittait le sol. Comme le mouvement de rotation de l’hélicoptère s’amplifiait, le CBHM a saisi les commandes, abaissé le collectif et tiré à fond sur le manche cyclique, ce qui a amené les pales du rotor principal à heurter la poutre de queue. La poutre de queue s’est séparée du fuselage; l’hélicoptère est retombé sur le sol, a fait un mouvement de lacet vers la droite, puis s’est renversé sur le flanc gauche. Peu après, la nageoire gauche s’est affaissée; les pales du rotor principal ont heurté le sol en position 11 h par rapport aux pilotes. L’hélicoptère a continué de décrire un mouvement de lacet de 120 degrés vers la droite avant de s’immobiliser sur son flanc gauche (figure 1). Le signaleur et le technicien en service se sont éloignés de l’hélicoptère en courant dès que l’accident a commencé, et des débris ont été projetés de l’appareil. 

1.1.5. L’équipage a procédé à un arrêt d’urgence des moteurs et quitté l’hélicoptère par la porte du personnel. Plusieurs membres de la 12e Escadre se sont approchés de l’hélicoptère pour venir en aide à l’équipage navigant. Aucun incendie n’a éclaté après l’accident.   

1.2. Victime

1.2.1. Aucune.

1.3. Dommages à l’aéronef

1.3.1. L'hélicoptère a subi des dommages trop coûteux à réparer (catégorie A). Le flambage du revêtement était manifeste à nombre d’endroits le long du flanc gauche du fuselage, du nez à la roulette de queue de l’appareil, et une déformation était évidente du côté droit, à l’arrière de la porte de soute. Les pales du rotor principal ont été lourdement endommagées lorsqu’elles ont heurté le radôme, la poutre de queue, l’arbre de transmission du rotor de queue et le revêtement de l’aire de stationnement. La partie inférieure gauche de l’hélicoptère a subi des dommages importants à cause de l’affaissement de la nageoire. La patte verticale gauche s’est rompue à la hauteur du montant de la nageoire.

1.3.2. La roulette de queue était écrasée et tordue vers l’arrière, tandis que la goupille et le câble de blocage étaient cisaillés. Les pales du rotor principal ont heurté la poutre de queue à deux reprises, ce qui a sectionné cette dernière du reste du fuselage et permis aux pales de rotor de queue de frapper le sol (figure 2).

1.3.3. Après l’accident, le rotor et la transmission ont fait l’objet d’une inspection visuelle et aucune condition préexistante n’a été cernée. Les moteurs et les boîtes d’engrenages étaient bien ancrés à leurs points de fixations respectifs. Aucun dommage apparent n’a été constaté à la suite d’une autre inspection visuelle menée ultérieurement. 

1.3.4. On a confirmé que les deux trains d’atterrissage principaux étaient sortis et verrouillés. Pendant l’inspection qui a suivi l’accident, on a constaté qu’il manquait du liquide dans le circuit hydraulique de servitude en raison des dommages qu’avait subis l’hélicoptère. Néanmoins, on a serré les freins du train d’atterrissage principal droit dans le poste de pilotage, et aucune anomalie n’a été relevée. Puisque la nageoire s’était détachée du fuselage, les freins du train d’atterrissage principal gauche ont été serrés en atelier, au niveau de la roue, et aucune anomalie n’a été cernée.

Circuit des gouvernes

1.3.5. Le circuit des gouvernes était intact du poste de pilotage au rotor principal; seuls les câbles de commande de lacet s’étaient sectionnés lorsque la poutre de queue s’était détachée de l’hélicoptère. Les vérifications fonctionnelles des commandes de vol et de leurs réglages ont été effectuées conformément aux procédures pertinentes du manuel de maintenance, et aucune anomalie importante n’a été relevée. On a remarqué un faible réglage vers le haut du collectif durant la vérification, mais on a jugé qu’il respectait les limites prescrites dans le manuel technique. Compte tenu des dommages structuraux qu’avait subis l’armoire des commandes de vol, la goupille de montage inférieure n’a pas pu s’insérer librement dans le guignol, ce qui a été pris en considération durant l’évaluation des commandes de vol. On a constaté que la position du manche cyclique se trouvait légèrement à l’arrière du centre.

1.4. Dommages indirects

1.4.1.L’hélicoptère a basculé sur l’aire de trafic numéro 1, tout juste à l’est de la place de stationnement numéro 1. L’importante zone de débris couvrait une superficie de 150 000 m2, s’étendant aux toits des hangars et aux aires de trafic adjacentes; on a retrouvé des débris à plus de 400 m de l’appareil. Les hangars du 423e Escadron et du 12e Escadron de maintenance (Air) ont été considérablement endommagés, par exemple, des composants se sont enchâssés dans les murs et les portes des hangars, quelques vitres ont été fracassées et la conduite d’un système d’extinction incendie intérieur s’est rompue. Le revêtement en béton de l’aire de trafic portait des traces de rayure et d’une contamination par l’huile. Une évaluation environnementale a permis de déterminer que l’accident n’avait causé aucun problème pour l’environnement.   

1.5. Renseignements sur le personnel

1.5.1. Tous les membres d’équipage du 423 EHM possédaient des certificats attestant la qualification dans la catégorie d’appartenance et des certificats médicaux valides. Les deux commandants d’hélicoptères maritimes devaient renouveler leurs compétences de vol de nuit avant de piloter avec d’autres CPHM plus tard cette semaine-là. Le tableau 1 présente un sommaire du maintien des compétences de vol de l’équipage.

 CBHMCPHMTACCOOP DEA
Heures totales de vol 1066,4 1938,2 2223,1 2970,1
Heures de vol sur type 824,5 1450,3 1611,9 297,6
Heures de vol au cours des 30 derniers jours 8,0 3,1 10,5 8,6
Heures de vol au cours des 90 derniers jours 53,1 60,6 44,5 42,4
Heures totales de vol de nuit 155,2 243,0 302,3 476,6

Heures de vol de nuit au cours des 30 derniers jours

0 0 0 0

Heures de vol de nuit au cours des 90 derniers jours

2,5 10,0 5,1 6,2

Heures de services au cours des 24 dernières heures

11 4 6,5 4

Heures de services au cours des 48 dernières heures

11 8 12,5 4

Tableau 1.  Renseignements sur le personnel.

CBHM

1.5.2. Le CBHM était un pilote compétent effectuant sa première période d’affectation, et il totalisait plus de 800 heures de vol à bord du Sea King. Ses compétences de CBHM et de chef d’équipage d’hélicoptères maritimes (CEHM) étaient à jour, et il était le CEHM désigné pour la mission en question.

1.5.3. La période de service du CBHM a commencé à 12 h 40. Il devait effectuer deux vols; l’exposé du premier vol devait se donner à 13 h 15 en préparation d’un décollage à 18 h, tandis que le deuxième exposé devait se donner à 22 h 30 en prévision d’un décollage à 23 h 45. Il occupait le siège gauche et devait surveiller le CPHM dont les compétences concernant plusieurs manœuvres de nuit n’étaient plus à jour. Si le temps le permettait, le CBHM renouvellerait aussi ses propres compétences de nuit. Il avait bénéficié d’un bon sommeil avant l’accident, mais il était réveillé depuis environ 14,5 heures au moment de l’accident. L’accident s’est produit durant une dépression circadienne (22 h 30 à 4 h 30) et à l’heure normale de coucher du CBHM. 

CPHM

1.5.4. Le CPHM était un pilote chevronné effectuant une troisième affectation et totalisant plus de 1400 heures de vol à bord du Sea King. Ses compétences de CBHM et de CEHM étaient à jour. Il était également un pilote d’instruction en disponibilité opérationnelle affecté à l’Escadrille d’instruction – Disponibilité opérationnelle (Ele IDO).

1.5.5. Le CPHM avait commencé sa période de service à 20 h. Il occupait le siège droit et, si le temps le permettait, il prévoyait mettre à jour toutes ses compétences jugées lacunaires, selon les normes de la 1re Division aérienne du Canada (1 DAC) et de la 12e Escadre. Il avait bien dormi avant l’accident, mais il était réveillé depuis environ 15 heures au moment de l’accident. Il a tenté de dormir au cours de la journée, ce qui s’est avéré difficile. L’accident s’est produit durant une dépression circadienne (22 h 30 à 4 h 30), et à l’heure normale de coucher du CPHM.

TACCO

1.5.6. Le TACCO était un OSCA chevronné effectuant une troisième affectation et totalisant plus de 1300 heures de vol à bord du Sea King. Les compétences de CEHM du TACCO étaient à jour et il était un TACCO d’instruction en disponibilité opérationnelle affecté à l’Ele IDO. Au moment de l’accident, le TACCO était debout près de la trappe supérieure de l’habitacle se préparant au débarquement du CBHM.

OP DEA

1.5.7. L’OP DEA avait eu plusieurs affectations, mais il était un nouveau venu dans la collectivité des Sea King, ayant environ 300 heures de vol sur type, mais plus de 2900 heures en tout. Les compétences de l’OP DEA étaient à jour pour les manœuvres prévues durant la mission en question. Au moment de l’accident, l’OP DEA occupait son siège à la console latérale.  

1.6.  Renseignements sur l’aéronef

1.6.1. CH12435 est un hélicoptère Sea King, modèle A Mark III, configuré aux fins de lutte anti‑sous‑marine et basé à la 12e Escadre Shearwater. Il avait été déclaré en bon état de service avant l’accident.

Dossiers de maintenance

1.6.2. Un examen des dossiers de maintenance de CH12435, sur support papier et versés dans les fichiers électroniques du Système informatisé de maintenance d’aéronef (SIMA), n’a révélé aucun retard dans les inspections, les inspections hors séquence, les composants ayant une durée de vie utile limitée, les révisions, les modifications et les inspections spéciales. Les heures de vol cellule courantes étaient de 12 956,5 heures. La prochaine inspection supplémentaire, numéro 23, devait avoir lieu 12,1 heures plus tard, tandis que la prochaine inspection majeure, l’inspection périodique numéro 3, devait être effectuée dans 62,6 heures. Le centrage de l’hélicoptère respectait les limites prescrites. 

Réglage vers le haut du collectif

1.6.3. Les deux leviers de pas collectif du poste de pilotage sont couplés l’un à l’autre et fonctionnent de pair pour modifier le pas collectif des pales du rotor principal. Généralement, les leviers de pas collectif du Sea King sont réglés en boucle ouverte pour permettre une légère poussée ascendante, c’est‑à‑dire que le levier imprime de lui-même un léger mouvement vers le haut lorsque le pilote ne le tient pas. La commande de la tension d’un ressort permet de régler la boucle ouverte [1] et, par conséquent, d’accroître ou de réduire la poussée ascendante. Le levier de pas collectif du copilote (siège droit) est équipé d’un verrou à friction du pas, que l’on peut tourner pour accroître la friction et empêcher le levier de pas collectif de se déplacer vers le haut ou vers le bas en vol. Conformément à l’instruction technique des Forces canadiennes (ITFC) numéro C-12-124-AA0/MF-000 6-2-18, le levier de pas collectif devrait rester en place si l’on applique une force maximale d’environ ¼ de livre sur la poignée.  

1.6.4. L’hélicoptère CH12435 a été raccordé à un banc d’essai hydraulique pendant plusieurs jours après l’accident. Un pilote d’essai après maintenance qualifié a effectué une vérification fonctionnelle partielle indépendante, conformément aux instructions d’exploitation d’aéronef suivant toutes les vérifications fonctionnelles des gouvernes. Le mouvement du levier de pas collectif était facile à amorcer si on donnait un petit coup au levier abaissé ou si on le tenait abaisser avant de le relâcher pour laisser le ressort donné sa poussée ascendante. On a constaté que la force nécessaire pour contrer la poussée ascendante respectait la limite de ¼ livre. La vidéo du système de vidéosurveillance de tableau de bord (SVSTB) a enregistré une montée rapide du collectif, qui a passé rapidement de la butée minimale à la butée maximale, en deux secondes.       

1.7. Renseignements météorologiques

1.7.1. L’heure locale correspond à quatre heures de moins que le temps universel coordonné (UTC), que l’on nomme l’heure Zulu (Z).

1.7.2. Le ciel nocturne était dégagé et un vent léger soufflait de l’ouest. La visibilité était de 15 milles terrestres; la température de 26 degrés Celsius (ºC); le point de rosée de 18 °C, le calage altimétrique de 30,01 pouces de mercure et l’altitude densimétrique de 1637 pieds au-dessus du niveau de la mer. Les METAR et TAF suivants rendent compte des conditions météorologiques observées à la 12e Escadre, à 2 h 40 Z, le 16 juillet 2013, c’est-à-dire l’heure approximative de l’accident :

METAR CYAW 160240Z 29006KT 15SM SKC 26/17 A3001 RMK DA1637FT SLP161 SKY00

TAF CYAW 160130Z 1602/1608 VRB03KT P6SM FEW250 RMK NXT FCST BY 160800Z

1.8. Aides à la navigation

1.8.1. Sans objet.

1.9. Télécommunications

1.9.1. Sans objet.

1.10. Renseignements sur l’aérodrome

1.10.1. L’héliport comprend la zone d’approche finale et de décollage 16H‑34H, de nombreuses voies de circulation et six aires de manœuvre d’hélicoptères. L’hélicoptère se trouvait sur l’aire de trafic numéro 1, qui est éclairée au moyen du balisage réglementaire d’aérodrome. L’aire de trafic numéro 1 correspond à l’aire de stationnement intérieure utilisée pour les opérations au sol. Elle comprend huit places de stationnement d’hélicoptère, ainsi qu’une place supplémentaire réservée à l’avitaillement moteurs et rotors en marche. Voir la boîte HF1 de la figure 3. Plusieurs groupes électrogènes de piste se trouvaient près de la place de stationnement numéro 1.

Stationnement du matériel de soutien pour l’entretien des aéronefs (MSEA)

1.10.2. À l’endroit où l’accident s’est produit, du MSEA se trouvait à 16 pieds du cercle délimitant la limite extérieure de la place de stationnement qui a un diamètre est de 93 pieds. Compte tenu de la position du signaleur et de la proximité du MSEA et du matériel de servitude au sol, l’équipage a décidé d’arrêter l’appareil avant la place de stationnement numéro 1.

1.11. Enregistreurs de bord

1.11.1.  Le Sea King ne comprend pas l’enregistreur classique de la parole dans le poste de pilotage ni celui des données de vol. L’hélicoptère a été équipé d’un SVSTB en 2003, afin de saisir les données permettant d’analyser un phénomène de perte passagère de couple, subite et non sollicitée, qui touchait la flotte à ce moment-là. Le SVSTB est un enregistreur vidéo embarqué muni de quatre caméras distinctes : trois caméras sont orientées vers le tableau de bord tandis que l’autre présente une vue d’ensemble du poste de pilotage de l’hélicoptère. Cette dernière caméra est également munie d’un branchement audio permettant d’enregistrer le système de commande radio et d’interphone en format monophonique. Le SVSTB n’est pas conçu pour résister aux impacts, mais ses données sont enregistrées sur un disque dur embarqué, et un enregistrement durant de six à dix secondes est stocké dans une mémoire volatile et perdu lorsque l’alimentation est coupée. La vidéo du SVSTB a été examinée; elle contenait la quasi-totalité de l’accident, car seules les quatre dernières secondes de l’enregistrement étaient manquantes.

1.12. Renseignement sur l’épave et l’impact

1.12.1. L’équipe de récupération d’aéronef et de pièces de la 12e Escadre a procédé à la récupération de l’épave en présence des pompiers. L’appareil a été bien assujetti, avant de procéder à son désarmement et à la reprise de carburant. Il a ensuite été hissé sur des berceaux de support montés sur une remorque à plateforme. Enfin, il a été mis en lieu sûr, dans le hangar F, avant que l’on ratisse minutieusement le lieu de l’accident et ses alentours, en vue de récupérer tous les débris.

1.13. Renseignements médicaux

1.13.1. Le médecin de l’air de garde a examiné le personnel navigant après l’accident. Des échantillons ont été envoyés au Civil Aerospace Medical Institute et à un laboratoire local d’Halifax à des fins d’analyse toxicologique. Aucune substance présentant un danger pour l’aviation n’a été détectée par les laboratoires en question. On a consigné les cycles de travail, de repos et de sommeil pour évaluer si la fatigue était un facteur contributif à l’accident.

Période de service du personnel navigant

1.13.2. Le CBHM devait effectuer deux vols ce jour-là. Il a d’abord participé à un premier exposé à 13 h 15 en préparation d’un décollage à 18 h, puis à un deuxième exposé à 22 h 30 avant le décollage prévu à 23 h 45. Si la mission à bord de l’hélicoptère accidenté s’était déroulée comme prévu, la période de service du CBHM aurait duré au moins 13 heures. Les Ordonnances de la 1 DAC stipulent que la période de service maximale du personnel navigant est de 16 heures, peu importe l’heure du vol, de jour ou de nuit. Le vol en question était le premier du CPHM ce jour-là.

1.14. Incendie, dispositifs pyrotechniques et munitions

1.14.1. Il n’y a eu aucun incendie. Les trousses de survie et les radeaux de sauvetage contenaient des bouteilles de CO2 et des fusées éclairantes. Les bouteilles de détente d’urgence des trains d’atterrissage et des ballonnets de flottaison se trouvant dans les nageoires contenaient de l’azote comprimé. L’hélicoptère comptait deux bouées acoustiques, six marqueurs fumigènes C2A2 et plusieurs dispositifs à cartouches pyrotechniques intégrés à l’indicateur de position d’écrasement, aux extincteurs des moteurs, à la sonde principale, à la sonde arrière, au treuil et au sonar. L’hélicoptère transportait environ 2000 livres de carburant.

1.14.2.  La reprise du carburant a été retardée jusqu’à ce que les responsables de l’enquête examinent et recueillent les preuves, puis inspectent l’hélicoptère à l’emplacement où il s’était immobilisé. On a remis l’hélicoptère à l’horizontale par la suite et repris son carburant.

1.15. Questions relatives à la survie

1.15.1. Le plan d’intervention d’urgence de la 12e Escadre a été mis en œuvre. Après l’accident, la réaction a été exceptionnellement rapide, car on procédait à un avitaillement moteurs en marche tout près de l’endroit. Un camion d’incendie est arrivé sur place dans les 15 secondes qui ont suivi l’accident, pendant que les pales du rotor tournaient toujours.

1.15.2. Il était possible de survivre à l’accident. Le poste de pilotage et tous les postes qu’occupait le personnel navigant ont conservé des dimensions permettant d’assurer la survie. La faible force de décélération respectait très certainement les limites que pouvait tolérer le corps humain. L’hélicoptère s’est renversé sur le flanc gauche bloquant en partie l’ouverture de la porte inférieure, ce qui a compliqué l’évacuation du personnel navigant. Les quatre membres d’équipage sont sortis de l’hélicoptère sans aide. Le signaleur et le technicien sur place n’ont pas été blessés. 

Équipement de survie de l’aviation (ESA)

1.15.3.Le personnel navigant portait des sous-vêtements longs, une combinaison de vol, des bottes de vol, des gants de vol en Nomex munis d’une doublure, un casque SPH-5 (équipé de lunettes de vision nocturne [NVG] relevées) et un gilet de sauvetage et de survie. Les techniciens ESA ont examiné les casques, les lunettes et les gilets après l’accident, et ils les ont tous jugés en bon état, sauf en ce qui concerne le casque de l’OP DEA. Le casque de ce dernier portait une petite entaille assez profonde pour que l’on puisse voir la structure interne blanche du casque; cette entaille aurait été faite durant l’accident.

Soins médicaux

1.15.4. En cas de blessures graves ou si des soins médicaux sont nécessaires après les heures normales de travail, la 12e Escadre demande l’appui des services de santé de la région d’Halifax. Le plan d’intervention d’urgence de la 12e Escadre stipule que l’officier de service du centre des opérations de l’escadre doit communiquer avec l’infirmier de liaison, Centre des services de santé des FC (Atlantique), qui relaye les renseignements du centre des opérations de l’escadre à l’hôpital civil. Rien n’indique dans le plan d’intervention d’urgence de la 12e Escadre qu’il faut communiquer avec le médecin de garde ou le médecin de l’air.

1.16.  Essais et recherches

1.16.1. Le simulateur d’instruction dynamique de la 12e Escadre reproduit l’effet des gouvernes du Sea King. Il représente la dynamique fonctionnelle des vérins de servocommande hydrauliques primaires et auxiliaires et la fonction du système de stabilisation automatique (ASE), selon les sollicitations faites aux commandes de vol dans le poste de pilotage relativement aux pales du rotor principal et du rotor de queue. Pendant l’enquête, on a utilisé le simulateur d’instruction dynamique pour comprendre le circuit des commandes de vol, les défaillances, les indications dans le poste de pilotage et le débattement du collectif.    

1.16.2. Le simulateur de mission aérienne tactique de la 12e Escadre est un ensemble de dispositifs servant à l’instruction procédurale, qui sont raccordés les uns aux autres en vue de donner le cours élémentaire de vol sur le Sea King et l’instruction spécialisée portant sur les tactiques. La plateforme cinétique reproduisant la position du pilote transpose assez bien les caractéristiques des commandes de vol réelles du Sea King, mais elle ne comprend aucune aide visuelle extérieure. On a eu recours au simulateur ainsi qu’à des essais à bord de l’hélicoptère Sea King pour estimer les positions et les mouvements de couple et de collectif dans le cadre de divers scénarios, entre autres, le débattement du collectif, la poussée de manche cyclique nécessaire pour faire rouler l’hélicoptère vers l’avant, le fonctionnement intempestif du système de stabilisation automatique et des servocommandes hydrauliques, la défaillance de la transmission flexible et la poussée ascendante exercée sur le collectif.

1.17. Renseignements sur l’organisation et la gestion

1.17.1. Sans objet.

1.18. Renseignement supplémentaire

1.18.1. Aucun.

1.19. Techniques d’enquête utiles ou efficaces

1.19.1. Deux des caméras de télévision en circuit fermé de la 12e Escadre ont saisi des images de l’accident (figure 4). Le SVSTB a enregistré une vidéo et une bande audio du vol qui a précédé celui de l’accident, du changement d’équipage navigant et de la circulation au sol de l’équipage qui a subi l’accident en question, jusqu’à environ quatre secondes avant que l’accident se produise. Les deux vidéos étaient de piètre qualité, mais un examen de leurs images a permis aux enquêteurs d’analyser l’accident.

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2.  ANALYSE

2.1. Généralités

2.1.1. Les renseignements de base ont été examinés et analysés pour relever les points pertinents à l’accident ainsi que les questions liées à la sécurité, mais sans rapport avec l’accident. L’enquête était d’abord axée sur le mauvais fonctionnement potentiel des moteurs et de la transmission ainsi que la défaillance du train d’atterrissage, mais elle a ultérieurement été orientée vers les commandes de vol, les actions de l’équipage navigant et les facteurs humains connexes. L’enquête a permis d’examiner tout particulièrement : 

a. la procédure de transfert des commandes;

b. la poussée ascendante exercée sur le collectif;

c. la combinaison d’inclinaison du plan du disque vers l’avant, de blocage des roues et des sollicitations faites au collectif qui ont mené à l’amorce d’un basculement longitudinal;

d. les sollicitations faites aux commandes de vol qui ont mis un terme au basculement vers l’avant, mais entraîné le sectionnement de la poutre de queue.

2.1.2. Des facteurs contributifs, comme la fatigue du personnel et les distractions, ont également été analysés. Dans le cadre de l’enquête, on a aussi examiné la zone de débris, le plan d’intervention d’urgence et l’aménagement de l’aire de trafic.

2.2. Transfert de commande du collectif

2.2.1. Le SVSTB a enregistré la conversation des deux pilotes ainsi que leurs actions dans le poste de pilotage. La vidéo montre que le CPHM a verrouillé la roue de queue, puis arrêté l’appareil avant d’arriver à la place de stationnement prévu. Le CBHM a commencé à dégager la bretelle gauche de son harnais à l’aide de sa main droite. Le CPHM a ensuite placé sa main gauche sur le manche cyclique et fait un signe de la main droite au signaleur par la fenêtre ouverte. Tout juste avant la fin de l’enregistrement, on peut voir le CBHM qui dégageait la bretelle droite de son harnais à l’aide de sa main droite.

2.2.2. Une analyse de la vidéo, figure 5, montre clairement que le CPHM lâchait le collectif pendant que le CBHM défaisait son harnais. Après l’accident, le CBHM a fait une démonstration aux enquêteurs de la procédure qu’il suivait pour défaire son harnais ainsi que de la façon dont il utilisait ses deux mains pour dégager les bretelles du harnais.

2.2.3. Les Consignes de vol de la Défense nationale [2] stipulent que le transfert des commandes d’un aéronef ne doit pas se faire tant que le destinataire ne déclare pas : « j’ai les commandes ». Le CPHM a déclaré : « vous avez le collectif », indiquant clairement qu’il voulait transférer la commande du collectif au CBHM. Toutefois, l’analyse de l’enregistrement du SVSTB a permis de déterminer que le CPHM a lâché le collectif sans avoir obtenu une confirmation du CBHM indiquant qu’il avait pris les commandes de l’hélicoptère ou du collectif. Se fondant sur cette analyse, les enquêteurs ont conclu qu’aucun des pilotes ne commandait le collectif à ce moment-là.

2.2.4.  Le Standard Manœuvre Guide (SMG) (Guide des manœuvres standard) [3] du CH124 Sea King, page 1-8, article 16, stipule que les consignes de vol régissent le transfert des commandes d’un aéronef multiplace. Ces procédures visent les hélicoptères menant des activités au sol et en vol.

2.2.5. Les témoignages laissent croire que le transfert de la commande du collectif est nécessaire pour que le pilote de Sea King occupant le siège droit puisse commander la puissance, la roue de queue ainsi que les freins rotor et des roues de la main gauche, tandis que sa main droite tient le manche cyclique et règle le compensateur pas-à-pas, s’il y a lieu. En préparation d’un arrêt des moteurs, la pratique normale et documentée de la collectivité des hélicoptères maritimes est que le pilote remet le collectif au pilote occupant le siège gauche une fois que l’hélicoptère a fini de circuler au sol et se trouve à sa place de stationnement. L’embrayage du rotor est le seul autre cas documenté (donc approuvé) de transfert des commandes au pilote occupant le siège gauche.

2.2.6. La preuve recueillie indique une utilisation excessive et non réglementée du transfert partiel des commandes entre les pilotes d’hélicoptères maritimes. Le transfert partiel des commandes, contrairement au transfert complet des commandes, peut créer une situation incertaine, puisqu’on ne sait pas qui a la maîtrise de l’appareil. Par exemple, qui a la maîtrise de l’hélicoptère : le pilote assurant la commande du manche cyclique ou celui qui tient le collectif? L’enquête a permis de déterminer que les procédures associées au transfert partiel des commandes ne sont pas sécuritaires, parce qu’elles ne sont pas vraiment documentées, qu’elles sont sujettes à l’interprétation et qu’elles peuvent facilement semer la confusion. Si un transfert partiel des commandes est nécessaire, il devrait être documenté et exécuté en fonction de directives et de procédures clairement établies.

2.3. Poussée ascendante du collectif de l’aéronef

2.3.1. L’examen de l’enregistrement de la caméra vidéo dans l’aire de trafic a permis de confirmer l’application de puissance (augmentation de pas collectif), car on y voit d’abord la mise en cône du disque rotor, puis le basculement avant de l’hélicoptère.    

2.3.2. Les instructions d’exploitation d’aéronef (AOI) donnant la description et les instructions de maintenance, partie 6 – Hydraulics, article 24, page 6‑2‑18, indique que, une fois le collectif levé de moitié puis relâché, le levier doit rester en place par l’application d’une force maximale d’environ ¼ livre sur la poignée. La force de ¼ livre n’est pas mesurée quantitativement; il s’agit plutôt d’une estimation subjective faite par un pilote d’essai après maintenance. Actuellement, aucun outil ne permet actuellement d’évaluer la force en question et n’est utilisé à cette fin.

2.3.3. Le réglage est habituellement fait de manière à imprimer une très légère poussée ascendante au collectif, qui peut être contrée par une force d’au plus ¼ livre sur le levier. Par coïncidence, l’enquête a pu établir que l’adoption, il y a plusieurs années, du réglage d’une poussée ascendante au collectif (d’au plus ¼ livre) était probablement attribuable au goût personnel d’un pilote d’essai après maintenance, et que ce réglage s’est transformé en pratique courante malgré l’absence de toute documentation officielle.   

2.3.4. Le CBHM du vol ayant précédé celui de l’accident a déclaré que le mouvement vers le haut du collectif de l’hélicoptère était nettement plus rapide (en raison de la poussée ascendante), et qu’il considérait presque le levier comme inutilisable. Il a alors fait une démonstration de ce qu’il considérait comme une poussée ascendante moyenne et l’a comparée à celle de CH12435 qui était manifestement plus rapide.

2.3.5. Après l’accident, la poussée ascendante du collectif de CH12435 s’est révélée évidente une fois que l’appareil a été placé au banc d’essai hydraulique. Le déplacement vers le haut du collectif pouvait être amorcé en heurtant le collectif (comme on peut le faire en tentant d’atteindre les freins de stationnement, lorsque la botte gauche du pilote heurte le levier, ou si l’on tient le levier en position abaissée puis on le lâche rapidement, ce qui crée un effet de ressort). Le mouvement vers le haut était rapide. Une vidéo enregistrée dans le cadre de l’enquête a permis d’établir qu’il fallait deux secondes pour que le collectif passe d’une position complètement abaissée à complètement levée (cette course prend normalement cinq secondes).

2.3.6. Lorsque le Sea King est stationné rotors en marche, la vitesse rotor est maintenue à un régime de 100 % et le régulateur de carburant sert à régler la puissance moteur pour maintenir la vitesse du rotor. Une poussée ascendante était exercée sur le collectif; ce dernier levait donc de lui-même lorsqu’on le lâchait, ce qui transférait une puissance de sustentation au disque rotor, car les moteurs maintenaient la vitesse rotor à un régime de 100 %. Il n’y avait aucune friction au collectif ni aucun moyen de maintenir le collectif abaissé lorsque l’hélicoptère était stationné. La combinaison de tous ces facteurs a fait que l’hélicoptère était prêt à décoller de lui-même si personne ne contrôlait la situation. 

2.3.7. Abstraction faite du maintien d’une parfaite maîtrise de l’hélicoptère par le pilote, la levée inopinée du collectif peut être évitée de deux façons. D’abord, le réglage en boucle ouverte peut être fait à la position neutre, donc sans poussée ascendante ni descendante. La molette de friction de levier de pas collectif peut également servir à la même fin, mais elle n’est pas habituellement enclenchée lors d’opérations au sol. L’enquête a permis de conclure que les procédures de maintenance du Sea King devraient souligner l’importance d’éliminer toute poussée ascendante du collectif (position neutre) pour que l’hélicoptère résiste mieux aux mouvements non sollicités du collectif, au sol et en vol.

2.3.8. L’enquête a permis de déterminer que la composante horizontale du vecteur portance généré par la levée du collectif, compte tenu du manche cyclique poussé vers l’avant et des freins serrés, a amorcé un basculement longitudinal vers l’avant par un moment de rotation sur l’axe latéral causé par les roues. Comme la poussée ascendante imprimait un important mouvement au collectif, même le fait de laisser momentanément le collectif pouvait mener à un basculement vers l’avant.

2.4. Basculement dynamique par rapport au basculement longitudinal

2.4.1. Un basculement dynamique est un mouvement de roulis non maîtrisé autour de toute partie du train d’atterrissage, qui se produit lorsque la force de portance est égale ou supérieure au poids, qu’un moment de roulis est amorcé et que le centre de gravité se déplace au-delà du pivot. Un basculement dynamique se produit dans le plan latéral, car la distance entre le centre de gravité et le côté du train d’atterrissage est très inférieure à celle entre le centre de gravité et l’avant du train d’atterrissage, et que le train d’atterrissage est conçu pour glisser ou rouler vers l’avant, mais non pour se déplacer latéralement. Nombre des éléments causant un basculement dynamique étaient présents dans l’accident en question, mais ils se trouvaient dans le plan en tangage du mouvement. Dans ce cas précis, le pivot se trouvait à l’avant du train d’atterrissage, car les freins étaient serrés, tandis que les autres forces agissantes étaient la portance et le poids. L’augmentation du vecteur portance a fourni un moment suffisant pour pousser l’hélicoptère à basculer vers l’avant autour du pivot (figure 6). Comme le centre de gravité ne s’est jamais déplacé au-delà du pivot, le mouvement ne s’est pas transformé en un passage complet sur le dos; il a été réprimé dans sa phase initiale, lorsque l’hélicoptère a déjaugé et que le pilote a tiré sur le manche cyclique.

2.4.2. Comme le rotor du Sea King est haut, le moindre changement d’angle du plan du disque rotor entraîne une grande variation du bras de levier au pivot (figure 6). Cette caractéristique et le fait que le train avant se trouve près du centre de gravité font que le Sea King est plus à risque de basculer vers l’avant.

2.4.3. Les instructions de décollage et d’atterrissage du SMG précisent qu’il faut piloter l’appareil avec prudence pour éviter tout basculement dynamique lors de manœuvres sur un versant ou un relief accidenté.

2.4.4. La collectivité des hélicoptères maritimes est consciente des conditions qui peuvent mener à un basculement longitudinal, en raison des nombreux avertissements et mises en garde du SMG qui traitent de la position du plan du disque rotor, de l’utilisation des freins, des sollicitations brusques et du transfert des commandes. De plus, un sondage non officiel auprès du personnel navigant ancien et actuel de la collectivité des hélicoptères maritimes a révélé que vingt événements s’étaient produits au cours desquels la roue de queue s’était soulevée inopinément durant des manœuvres de stationnement ou de circulation au sol (neuf de ces événements ont été signalés à la sécurité des vols, tandis que onze ne l’ont jamais été). Les facteurs contributifs à ces événements étaient une utilisation abusive ou involontaire des commandes et/ou des freins de stationnement, une défaillance mécanique des freins, un grippage ou une surchauffe des freins ainsi qu’un transfert inopportun des commandes.

2.4.5. Dans le cas présent, un basculement longitudinal nécessitait les trois éléments suivants :

a. une inclinaison vers l’avant du plan du disque rotor;

b. des freins serrés qui ont servi d’axe de rotation (dans ce cas‑ci directement vers l’avant);

c. un couple excessif (application de puissance).

2.5. Plan du disque rotor

2.5.1. Le plan du disque rotor d’un hélicoptère se définit par la trajectoire que décrit l’extrémité des pales en rotation d’un hélicoptère (figure 7). Pour qu’un hélicoptère se déplace vers l’avant, le plan du disque rotor doit être incliné vers l’avant de manière à ce que la force de portance du disque rotor crée un vecteur de déplacement vers l’avant.

2.5.2. La vitesse de circulation au sol est contrôlée par le manche cyclique, qui règle la position du plan du disque rotor et par le collectif, qui règle la puissance et la portance. Un manche cyclique poussé vers l’avant ou un collectif levé augmente la vitesse de circulation au sol, tandis qu’un manche cyclique en position centrale ou un collectif abaissé réduit la vitesse de circulation au sol. Il est important de souligner que les procédures de circulation au sol du Sea King sont énoncées en détail dans le SMG, partie 1 – Ground Procedures and Forms, Taxiing (Procédures et formulaires relatifs à la circulation au sol), article 18, page 1-8. Un avertissement précède le paragraphe en question pour aviser les pilotes des dangers que présente la circulation au sol, et indique ce qui peut se produire : [TRADUCTION] Le fait d’appliquer un couple excessif ou un couple avec des freins serrés tandis que le plan de rotor est trop bas peut provoquer le déjaugeage de la roue de queue, et le nez de l’appareil risque de heurter la voie de circulation.  

2.5.3. Le SMG prescrit aux pilotes de positionner le plan du disque rotor de manière à en voir le quart ou le tiers dans le pare-brise. Dans cette position, et par l’application du couple recommandé, l’hélicoptère peut circuler au sol à une vitesse normale. Un couple faible, comme 20 %, donne une vitesse lente de circulation au sol. Cette dernière peut être augmentée par une augmentation de la valeur de couple ou par une inclinaison vers l’avant accrue du plan du disque rotor, ou une combinaison des deux moyens

2.5.4. Le CBHM et le CPHM ont senti que l’hélicoptère circulait lentement au sol, en revenant vers l’aire de trafic. Un examen de la vidéo de l’aire de trafic confirme qu’il circulait lentement. La vidéo du poste de pilotage saisie par le SVSTB montre que la valeur du couple était réglée à 20 % lorsque l’hélicoptère circulait (ce qui est suffisant une fois que l’appareil se déplace), et non un couple de 30 à 40 % comme le SMG le recommande. L’enquête a permis de conclure que le plan du disque rotor se trouvait dans la position normale voulant qu’on en voie le quart ou le tiers dans le pare-brise.

2.6. Blocage des roues

2.6.1. On a serré les freins de stationnement tout juste avant l’accident, bloquant ainsi les roues du train d’atterrissage principal. Le CBHM et le CPHM ont indiqué que, une fois l’hélicoptère arrêté, le CPHM a serré les freins de stationnement en déplaçant sa main gauche vers l’avant. Le CBHM était sur le point d’aider le CPHM à accomplir cette tâche, mais il a plutôt défait son harnais lorsqu’il s’est rendu compte que la procédure était menée à bien.

2.6.2. Une inspection après l’accident a confirmé que les freins étaient en bon état de service. Les roues bloquées ont fourni un pivot au mouvement de basculement vers l’avant. 

2.7. Sollicitations des commandes

2.7.1. La partie 2 du SMG, Normal Flight Operations (Opérations de vol normales), article 45, page 2-7, donne une mise en garde dans les procédures de vol stationnaire et d’atterrissage indiquant que, durant des manœuvres d’atterrissage et au sol, il est possible que les pales du rotor principal heurtent la poutre de queue si l’on abaisse brusquement le levier de pas collectif et que l’on tire abruptement le manche cyclique. Par conséquent, pour empêcher qu’une telle situation se produise, il faut éviter toute sollicitation soudaine du collectif et du manche cyclique lorsque les roues touchent le sol.  

2.7.2. Lorsque le CBHM a constaté que le Sea King basculait vers l’avant, il a tiré le manche vers lui et abaissé le collectif; les pales du rotor principal ont ainsi heurté et sectionné la poutre de queue. Une fois la poutre de queue sectionnée, comme la puissance était réglée à une valeur élevée, l’hélicoptère a commencé à pivoter de manière telle qu’il était impossible pour l’équipage de maintenir une bonne maîtrise de l’appareil.

2.8. Distraction causée par le sentiment d’être pressé

2.8.1. Au moment de l’accident, les deux pilotes étaient distraits. Le CBHM se sentait probablement pressé, croyant qu’il devait se dépêcher à cause du retard de nature administrative qui survenait à la fin d’une période de service déjà longue. Les pilotes étaient les deux seuls CBHM travaillant à l’escadron cette semaine-là, et ils devaient renouveler leurs compétences de vol de nuit avant de pouvoir piloter en compagnie d’autres CPHM. Ainsi, pour atteindre cet objectif à la fin d’une période d’éveil déjà longue, l’équipage devait encore attendre que le CBHM se rende au hangar, signe de nouveau des documents, revienne à l’hélicoptère et remette son harnais, avant de pouvoir circuler au sol vers l’aire de décollage et exécuter la mission comme prévu.

2.8.2. Le sentiment d’être pressé peut pousser le personnel navigant à effectuer rapidement les vérifications d’usage, risquant ainsi d’omettre des éléments importants. Ce sentiment peut aussi causer une distraction et faire perdre la vue d’ensemble d’une situation, car le personnel est porté à penser à ce qu’il doit faire ultérieurement plutôt qu’à s’efforcer de surveiller son environnement dans le moment présent. Puisqu’il devait signer des documents électroniques de nouveau, le CBHM a commencé à défaire son harnais et il ne s’est pas rendu compte que le CPHM tentait de lui remettre la commande du collectif. L’enquête a permis de déterminer que le CBHM était distrait, parce qu’il se sentait pressé durant la séquence de stationnement de l’hélicoptère.

2.8.3. À l’approche de la place de stationnement numéro 1, l’équipage a remarqué que le signaleur se trouvait entre la place de stationnement et du MSEA laissé sur place. En prévision des manœuvres à faire pour circuler une fois les documents de prise en charge approuvés par le CBHM, l’équipage navigant a décidé d’arrêter l’hélicoptère avant la place de stationnement afin de maintenir une distance sécuritaire entre l’appareil et le MSEA. Il fallait prévoir une certaine distance pour faire avancer l’hélicoptère, débloquer la roue de queue et permettre à l’appareil de virer en circulant au sol. Puisque le CPHM avait arrêté l’hélicoptère, le signaleur continuait de faire des signaux pour faire avancer l’appareil jusqu’au centre de la place de stationnement. L’enquête a permis de conclure que le désaccord entre le CPHM qui voulait rester loin des groupes électrogènes de piste et le signaleur qui voulait faire avancer l’hélicoptère jusqu’à la place de stationnement a distrait le CPHM qui, en conséquence, n’a pas bien suivi la procédure de transfert des commandes et a relâché sa surveillance des commandes de vol durant la séquence de stationnement.   

2.9. Distraction causée par la fatigue

2.9.1. Les données sur les périodes de sommeil et d’éveil des deux pilotes ont été collectées et analysées pour déterminer s’ils éprouvaient de la fatigue et si cette dernière avait contribué à atténuer les performances humaines dans le présent accident. L’annexe B présente une analyse détaillée de la fatigue ainsi que les ordonnances de la 1 DAC traitant des périodes de repos des équipages navigants.

2.9.2. Au moment de l’accident, le CBHM et le CPHM étaient réveillés depuis plus de 14 heures. Selon le logiciel de modélisation FAST (Fatigue Avoidance Scheduling Tool), l’efficacité cognitive prévue du CBHM était de 85 % au moment de l’accident, et elle se dégradait rapidement, tel que le présente la forte pente du graphique de la figure 8. Une efficacité cognitive de 85 % correspond à un taux d’alcoolémie de 0,05 %.

2.9.3. Si le vol s’était poursuivi comme prévu, le modèle FAST estime que la déficience cognitive d’une personne moyenne aurait été équivalente à un taux d’alcoolémie atteignant presque 0,08 % durant la phase de l’atterrissage. La modélisation FAST a également permis de démontrer que 10 % des membres du personnel navigant de l’Aviation royale canadienne (ARC) auraient exécuté leurs tâches alors que leur déficience cognitive aurait été beaucoup plus élevée, comme le présente la ligne pointillée bleue de la figure 8. L’analyse du logiciel FAST a également estimé que la déficience cognitive d’une personne moyenne pouvait atteindre un taux de dérapage de 2,3, c’est-à-dire qu’il était 2,3 fois plus probable que cette personne commette une erreur comparativement à une personne bien reposée.

2.9.4. L’annexe B précise les éléments de fatigue qui ont eu une incidence sur les deux pilotes. Elle démontre que quatre des cinq sphères de fatigue étaient présentes chez les deux pilotes au moment de l’accident. À la lumière de l’analyse mentionnée précédemment et des renseignements fournis dans l’annexe B, l’enquête a pu déterminer que le rendement des deux pilotes était probablement dégradé, car ils avaient un comportement reconnu comme celui qui est associé à la fatigue. Les superviseurs ne savaient pas depuis combien de temps le CPHM était réveillé au moment de commencer sa période de service ni les effets de la période d’éveil sur son rendement cognitif. Les pilotes et leurs superviseurs ne disposaient pas d’outils qui leur permettaient d’établir le niveau de risque lié à la fatigue, et ils n’avaient pas les connaissances leur permettant d’atténuer un tel risque en vue d’accomplir la mission en toute sécurité.

2.9.5. Dans le cas d’opérations nocturnes et de leurs risques inhérents élevés, il est possible de réduire le risque que présente la fatigue, tout particulièrement par l’utilisation de bons outils, réglementation et stratégies :

a. Outils : l’enquête a permis de déterminer que ni l’équipage navigant ni les superviseurs n’avaient accès au logiciel FAST, ce qui leur aurait fourni une évaluation validée objectivement et scientifiquement du rendement cognitif prévu de l’équipage navigant;

b. Règles : les ordonnances traitant des périodes de repos des équipages navigants devraient prévoir un contrôle réglementaire approprié pour aider à atténuer et à gérer la fatigue. Les ordonnances en question peuvent varier d’une flotte à l’autre, mais elles devraient être fondées sur des données évaluées et validées scientifiquement. Après avoir consulté des représentants de la 1 DAC, les responsables de l’enquête n’ont pas pu cerner les données étayant et validant les ordonnances actuelles de la 1 DAC qui traitent des périodes de repos des équipages navigants. Un examen approfondi des ordonnances de la 1 DAC traitant des périodes de repos des équipages navigants pourrait accroître un tel contrôle réglementaire;

c. Stratégies : une méthode, comme un système de gestion des risques liés à la fatigue, dont l’utilisation est grandement répandue dans l’industrie de l’aviation, permettrait aux commandants de prendre conscience de la dégradation du rendement cognitif attribuable à la fatigue et de mettre en place des contre-mesures pertinentes pour assurer la sécurité de l’ensemble du personnel prenant part aux opérations aériennes.

2.10. Environnement visuel

2.10.1. L’accident s’est produit de nuit. Habituellement, les opérations de jour confèrent une certaine assurance, car les pilotes peuvent rapidement voir et comprendre les brusques sollicitations des commandes ou mouvements de l’aéronef, et y réagir. Par contre, les opérations nocturnes sont assujetties à des repères visuels périphériques limités par l’obscurité, et les mouvements sont ainsi plus difficiles à détecter. En raison de l’obscurité, les pilotes n’ont pas pu voir ni comprendre rapidement le mouvement initial de l’hélicoptère et, par conséquent, prendre les mesures qui s’imposaient pour reprendre la maîtrise de l’appareil en temps opportun. 

2.10.2. La position du plan du disque rotor est critique lors de la circulation au sol, mais comme il est difficile de voir la nuit, dans ce cas-ci, l’équipage navigant n’a pas été en mesure de confirmer la position exacte du plan du disque rotor en raison de l’obscurité.

2.11. Collectif non éclairé

2.11.1. Le collectif du Sea King n’est muni d’aucun éclairage. Les interrupteurs du collectif d’autres hélicoptères, comme celui du CH146 Griffon, sont faciles à repérer par l’équipage navigant, car ils sont munis d’un rétroéclairage. Ils servent ainsi de référence visuelle permettant de voir les mouvements du collectif de nuit, même par la vision périphérique. L’équipage navigant aurait peut-être détecté le mouvement du collectif, si ce dernier avait été éclairé. L’éclairage du collectif aurait réduit le risque d’une activation inopinée d’un interrupteur du collectif et donné une meilleure vue d’ensemble de la position du collectif dans l’obscurité.

2.12. Autres préoccupations liées à la sécurité

Zone de débris

2.12.1. La zone de débris était imposante, couvrant une superficie de 150 000 m2. Les hangars à proximité du lieu de l’accident ont été considérablement endommagés; on a notamment relevé des composants enchâssés dans les murs et les portes, quelques fenêtres fracassées ainsi qu’une conduite intérieure du circuit d’extinction incendie sectionnée. Le personnel de l’aire de trafic courrait un grand risque d’être blessé, compte tenu de l’étendue de la zone de débris et de la quantité de débris qui la jonchaient.

2.12.2. Le réservoir de carburant situé entre le 12 EMA et le 423 EHM (figure 9) s’est avéré tout particulièrement préoccupant, car une partie de l’arbre d’entraînement du rotor de queue a failli le transpercer. Le réservoir alimentait une génératrice de secours raccordée aux hangars adjacents. Même si le réservoir a été aménagé conformément à la réglementation de conception d’aérodrome, aucune règle n’établit la distance à respecter entre le réservoir et la ligne de vol. L’enquête a permis de conclure que des mesures, comme le déplacement du réservoir ou sa protection contre la projection potentielle de débris, devraient être prises pour réduire le risque de rupture.

Aménagement de l’aire de trafic

2.12.3. Un examen des places de stationnement et d’entreposage du MSEA et du matériel de servitude au sol se trouvant sur l’aire de trafic à côté du secteur des hangars a révélé qu’il n’y avait aucun système organisé ou coordonné en place. Le manuel de maintenance [4] précise que, lors de son stationnement, le Sea King doit se trouver à une distance correspondant à plus d’une fois le diamètre de son rotor principal de tout autre hélicoptère ou objet. On ne précise pas le point à partir duquel est calculée la distance correspondant à au moins une fois le diamètre du rotor principal, laquelle peut se mesurer à partir du centre du moyeu, de la structure de la cellule ou de l’extrémité du disque rotor. Les témoignages ont révélé que personne ne pouvait donner une directive ou une règle traitant de l’entreposage ou le stationnement du MSEA ou du matériel de servitude au sol près des places de stationnement des hélicoptères.

2.12.4. Même si l’hélicoptère a fini par s’immobiliser près du centre de la place de stationnement (figure 10), l’équipage navigant avait initialement arrêté l’appareil avant d’arriver à cet endroit. Si l’équipage navigant avait arrêté l’hélicoptère au centre de la place de stationnement, il aurait été difficile, sinon impossible, pour l’appareil de quitter l’endroit, compte tenu du rayon dont le Sea King a besoin pour virer en circulant au sol et du MSEA qui se trouvait directement devant lui. L’enquête a permis de déterminer que, pour faciliter des opérations sécuritaires lors de la circulation au sol et dans l’aire de trafic, le MSEA devrait être placé à l’écart des places de stationnement de manière à laisser suffisamment d’espace aux hélicoptères qui tentent de s’éloigner en circulant au sol. En outre, cette mesure devrait être clairement établie dans les ordonnances pertinentes ainsi que par un balisage adéquat de l’aire de trafic marquant l’endroit où ce matériel doit être placé. De plus, l’instruction et les directives données aux signaleurs devraient être examinées pour s’assurer que les exigences relatives au stationnement et à la circulation au sol des hélicoptères sont bien expliquées et comprises.

Plan d’intervention d’urgence

2.12.5. Le médecin de garde prélève les échantillons courants aux fins d’analyses toxicologiques et note les antécédents médicaux ainsi que d’autres renseignements importants avant que l’équipe chargée de l’enquête n’arrive sur le lieu d’un accident. Toute autre exigence médicale visant tout particulièrement le domaine de l’aviation incombe au médecin de l’air durant ses heures normales de service. Toutefois, le plan d’intervention d’urgence de la 12e Escadre précise seulement qu’il faut communiquer avec l’infirmier de liaison; aucune directive ne prescrit de communiquer avec le médecin de garde ou le médecin de l’air. Par conséquent, le plan d’intervention d’urgence devrait être modifié pour y indiquer qu’il faut également aviser le médecin de garde et le médecin de l’air.

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3.  CONCLUSIONS

3.1. Séquence des événements

3.1.1.  La séquence pertinente des événements a été établie ainsi :

a. Les freins de stationnement ont été serrés lors de l’arrêt de l’hélicoptère, avant d’arriver à la place de stationnement;

b. Le CPHM était préoccupé par le signaleur;

c. Le CBHM se sentait pressé;

d. Le rendement des deux pilotes s’était dégradé à cause de la fatigue;

e. Le CPHM a transféré la commande du collectif au CBHM sans avoir obtenu une confirmation de ce dernier;

f. Une fois relâché, le collectif s’est déplacé vers le haut en raison de la poussée ascendante;

g. Personne n’a remarqué que le collectif non éclairé s’était déplacé;

h. L’amorce du basculement longitudinal s’est produite lorsque l’hélicoptère s’est incliné vers l’avant autour du pivot créé par le train d’atterrissage bloqué;

i.  L’hélicoptère a déjaugé;

j. Le CBHM a rapidement abaissé le collectif et tiré sur le manche cyclique pour freiner la rotation de l’hélicoptère;

k. Les pales ont sectionné la queue de l’hélicoptère et ce dernier s’est renversé sur le flanc gauche.  

3.2. Faits établis

Faits établis relativement à l’équipement

3.2.1. Le ressort à boucle ouverte du collectif du Sea King est habituellement réglé de manière à imprimer une très légère poussée ascendante au collectif. (2.3.3)

3.2.2. Le collectif de CH12435 était réglé vers le haut; il levait donc avec facilité, rapidité et force, s’il n’était pas tenu et/ou s’il était heurté. (2.3.4)

3.2.3. Des systèmes critiques de la 12e Escadre, comme des réservoirs de carburant, n’étaient pas bien protégés contre la projection de débris. (2.12.2)

Faits établis relativement aux procédures

3.2.4. Comme le montre la tentative de transfert de la commande du collectif et l’absence d’une confirmation du CBHM, le CPHM a eu recours à une procédure couramment suivie, mais non documentée, de transfert partiel des commandes non conforme aux Consignes de vol de la Défense nationale. (2.2.3 et 2.2.4)

3.2.5. Du MSEA était stationné sur l’aire de trafic et empêchait tout hélicoptère voulant quitter la place de stationnement numéro 1 de virer, en raison du rayon dont l’hélicoptère a normalement besoin pour exécuter cette manœuvre. (2.12.4)

3.2.6. Les pilotes étaient préoccupés par le signaleur qui leur faisait signe d’avancer l’hélicoptère jusqu’à la place de stationnement alors qu’ils considéraient celle-ci comme inadéquate en raison de la proximité immédiate du MSEA. (2.8.3) 

3.2.7. Le plan d’intervention d’urgence de la 12e Escadre ne prescrivait pas de communiquer avec le médecin de garde ni le médecin de l’air. (2.12.5)

Faits établis relativement au personnel

3.2.8. Le CBHM et le CPHM étaient réveillés depuis plus de 14 heures au moment de l’accident; ils étaient par conséquent deux fois plus à risque de commettre une erreur qu’une personne bien reposée. (2.9.3)

3.2.9. L’accident s’est produit de nuit, dans l’obscurité et durant une dépression circadienne des pilotes. (2.9, 2.10.1)

3.2.10.  L’approche utilisée pour établir les ordonnances traitant de la période de repos des équipages navigants ne semble pas appliquée de manière uniforme dans les flottes de l’ARC, et elle semble visée le seul personnel navigant. (2.9.5, annexe B)

3.2.11. La période de service du personnel navigant à bord des hélicoptères maritimes n’est pas réduite dans le cas d’opérations nocturnes ou de celles menées à l’aide de VNG, comme on le fait dans d’autres collectivités. (annexe B)

3.2.12. Les pilotes et leurs superviseurs ne disposaient pas d’outils qui leur permettaient d’établir le niveau de risque lié à la fatigue avant le vol du présent hélicoptère accidenté. (2.9.4)

3.3. Facteurs contributifs

Facteurs contributifs actifs

3.3.1. Le CPHM a lâché le collectif après avoir transféré sa commande, mais sans avoir d’abord reçu une confirmation du CBHM.

3.3.2. Comme les repères visuels étaient limités et ne donnaient pas une bonne vue d’ensemble de la situation, les pilotes n’ont pas été en mesure de reconnaître l’amorce d’un basculement longitudinal et d’y réagir en temps opportun.

Conditions latentes

3.3.3. Le CBHM était préoccupé par le retard de nature administrative à la fin d’une longue période de service, tandis que le CPHM était préoccupé par le signaleur qui faisait signe à l’équipage d’avancer l’hélicoptère jusqu’à une place de stationnement inadéquate. (2.8)

3.3.4. Le CBHM et le CPHM ont manifesté un comportement, reconnu comme en étant un associé à la fatigue, ce qui a pu contribuer à l’accident. (2.9)

3.3.5.  Même si les documents de maintenance du Sea King limitent la force à appliquer pour maintenir le collectif en position neutre à ¼ livre, la poussée ascendante réglée au collectif de l’hélicoptère était supérieure à cette limite. Actuellement, les techniciens ne disposent d’aucun outil pour mesurer la force en question. (2.3)

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4.  MESURES DE PRÉVENTION

4.1. Mesures de prévention prises

4.1.1. Des lignes délimitant la zone de stationnement du MSEA ont été peintes devant le hangar pour s’assurer que ce matériel ne fasse plus obstacle aux places de stationnement. (2.12.2 et 3.2.6)

4.2. Mesures de prévention recommandées

4.2.1. La 1 DAC et l’Équipe d'évaluation et de normalisation des hélicoptères maritimes (EENHM) doivent s’assurer que la procédure de transfert des commandes d’un hélicoptère figurant dans le SMG est conforme aux instructions des Consignes de vol de la Défense nationale ou autorise le transfert partiel des commandes et donne des directives claires à cet égard. (2.2.6 et 3.3.1)

4.2.2. DPEAGM3 doit établir des procédures de maintenance du Sea King permettant de mesurer avec précision la poussée ascendante ou descendante exercée sur le collectif afin que celle-ci respecte des limites de tolérance acceptables. (2.3.2 & 3.3.5)

4.3.  Autres mesures de prévention recommandées

4.3.1. La 12e Escadre et le 12 EMA doivent modifier les directives et la formation données aux signaleurs pour voir à ce que les exigences relativement à l’emplacement et à la circulation des aéronefs soient bien expliquées et comprises. (2.12.4 et 3.3.3)

4.3.2.  La 12e Escadre et les Opérations de l’escadre doivent modifier les Ordonnances de l’escadre afin que celles-ci prescrivent de stationner le MSEA de manière à tenir compte du rayon de virage normal dont les aéronefs ont besoin pour quitter l’aire de trafic. (2.12.4 et 3.3.3)

4.3.3. La 12e Escadre et les Opérations de l’escadre doivent modifier le plan d’intervention d’urgence pour ajouter qu’il faut communiquer avec le médecin de garde et, s’il est disponible, avec le médecin de l’air. (2.12.5 & 3.2.7)

4.3.4. La 1 DAC et l’A4 Maintenance évaluent les dommages causés par les débris dans le présent accident afin que les systèmes critiques de la 12e Escadre, comme des réservoirs de carburant, soient protégés si un autre événement semblable devait se reproduire. (2.12.2 & 3.2.3)

4.3.5. La 1 DAC et le Directeur – Disponibilité opérationnelle (Flottes) doivent modifier les ordonnances traitant de la période de repos des équipages navigants afin de s’assurer qu’elles sont uniformes, validées scientifiquement et appliquées à l’ensemble du personnel de l’ARC qui participe aux opérations aériennes, peu importe la flotte. (2.9 et 3.3.4)

4.3.6. L’Autorité de navigabilité, avec l’aide de l’Autorité de médecine aérospatiale, doit mettre en œuvre un système de gestion des risques liés à la fatigue afin que les commandants soient conscients de la dégradation du rendement cognitif attribuable à la fatigue et mettent en place des contre‑mesures pertinentes pour assurer la sécurité de l’ensemble du personnel prenant part aux opérations aériennes. Ce système de gestion des risques liés à la fatigue devrait comprendre un programme obligatoire de sensibilisation à la fatigue présenté périodiquement, un logiciel de modélisation visant à éviter la fatigue, le signalement obligatoire de la période d’éveil avant de commencer une période de service, des médicaments approuvés par l’Autorité de médecine aérospatiale pour lutter contre la fatigue et l’exigence de signaler tout danger lié à la fatigue au moyen du système de rapports sur la sécurité des vols. (2.9)

4.4. Commentaires du DSV

4.4.1. Il était manifestement possible d’éviter le présent accident. Ce dernier découle essentiellement de nombreux facteurs humains qui, une fois combinés, ont mené au présent accident. Au fil des ans, des procédures non documentées de transfert des commandes et de réglage vers le haut du collectif sont devenues la norme. Par conséquent, jumelées à la fatigue et au sentiment d’être pressé afin de mener à bien une mission de renouvellement des compétences, elles ont permis à tous les « trous dans le fromage suisse » de s’aligner. La fatigue est un facteur dans le présent événement, et ce rapport ne fait qu’effleurer ce sujet qui est un important facteur contributif à nombre d’accidents aériens. Ce rapport aurait pu approfondir davantage divers autres facteurs pouvant concourir à un accroissement de la fatigue, comme la pénurie de pilotes chevronnés, le faible contingent annuel d’heures de vol, le besoin grandissant d’intégrer des pilotes nouvellement diplômés ou même la réglementation, le maintien des compétences et les conditions météorologiques. Tous ces facteurs auraient pu être des conditions latentes exerçant une pression sur des pilotes expérimentés, tout particulièrement à la fin d’une période de service, qui veulent s’assurer du maintien de leurs compétences. Le problème de la fatigue est mal compris dans l’ARC. Nombreux sont ceux qui croient que la fatigue relève essentiellement du repos et ne concerne que les pilotes. Ce n’est pas le cas. Transports Canada, des exploitants civils et maintenant des organisations militaires partout dans le monde instaurent un système de gestion des risques liés à la fatigue en développant des politiques, une orientation et des mesures d’atténuation. Il est grand temps que l’ARC adhère à ce concept.

// original signé par //

S. Charpentier
Colonel
Directeur de la sécurité des vols

Références

[1] Le ressort à boucle ouverte fait partie du servodistributeur auxiliaire à boucle ouverte du collectif. Ce ressort à boucle ouverte supporte habituellement le poids du levier de pas collectif et sa tringlerie de manière à rester en place, peu importe sa position, en appliquant très peu de force, sinon aucune, pour maintenir le collectif. La boucle ouverte du collectif peut être réglée au moyen d’une vis de réglage du servodistributeur, afin de compenser une poussée ascendante ou descendante du collectif. L’ITFC numéro C-12-124-AA0/MF-000 stipule que la boucle ouverte devrait être réglée en position neutre, de manière à ce que le levier ne soit soumis à aucune poussée ascendante ou descendante, et à ce qu’il reste en place si l’on exerce une force maximale de ¼ livre sur le levier. Le pilote d’essai après maintenance, Installation d’évaluation et d’essais opérationnels – Hélicoptères, a indiqué que, habituellement, les techniciens font ce réglage de manière à donner une très légère poussée ascendante au collectif, sans dépasser la force de ¼ livre à appliquer sur la poignée du levier, comme le préfère la plupart des pilotes.

[2] B-GA-100-001/AA-000

[3] C-12-124-A00/MB-001

[4] C-12-124-A00/MF-000

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Annexe A - Abréviations et sigles

ABRÉVIATION  -  SIGNIFICATION

423 EHM  -  423e Escadron d’hélicoptères maritimes

1 DAC  -  1re Division aérienne du Canada

AOI  -  Aircraft Operating Instructions (Instructions d’exploitation d’aéronef)

ASE  -  système de stabilisation automatique

CBHM  -  commandant de bord d’hélicoptère maritime

CEHM  -  Chef d’équipage d’hélicoptère maritime

CPHM  -  copilote d’hélicoptère maritime

Ele IDO  -  Escadrille d’instruction – Disponibilité opérationnelle

EMA  -  escadron de maintenance (Air)

Esc  -  escadron

HM  -  hélicoptère maritimem mètre

MSEA  -  matériel de soutien pour l’entretien des aéronefs

NVG  -  lunettes de vision nocturne

ºC  -  Celsius

OP DEA  -  opérateur de détecteurs électroniques aéroportés

OSCA  -  officier de systèmes de combat aérien

SMG  -  Standard Manœuvre Guide

SVSTB  -  système de vidéosurveillance de tableau de bord

TACCO  -  coordonnateur tactiqueZ temps universel coordonné

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 Annexe B – Fatigue et période de repos des équipages navigants

Fatigue

1.  Dans le présent accident, une erreur critique a été commise lors du transfert des commandes. De plus, les pilotes n’ont pas réagi assez vite à l’amorce du basculement afin d’éviter tout dommage à l’hélicoptère. La fatigue a probablement réduit leur capacité cognitive entraînant une augmentation du temps de réaction, ce qui a fort probablement contribué au présent accident.  

2.   La fatigue mentale est une diminution temporaire du rendement cognitif optimal suivant des périodes d’activité cognitive prolongée. On peut également décrire celle-ci comme un niveau de conscience réduit, ce qui peut être dangereux lors de l’exécution de tâches nécessitant une concentration soutenue, comme la conduite de gros véhicules. Dans le logiciel FAST, on établit une équivalence entre ce manque d’efficacité cognitive et le taux d’alcoolémie utilisé pour mesurer l’intoxication alcoolique.

3.    La fatigue est insidieuse et elle peut toucher la personne fatiguée dans cinq sphères : la résolution de problèmes, la mémoire, l’attention ou la vigilance, le temps de réaction et l’humeur. Dans le cadre de l’enquête, on a analysé les cycles de travail, de repos et de sommeil du CBHM pour constater que celui-ci avait manifesté un comportement lié à la fatigue qui appartenait à quatre de ces sphères :

a.  Résolution de problèmes : mettre l’accent sur un petit problème alors qu’il y a un risque d’être aux prises avec un gros problème, alors qu’il portait son attention à défaire son harnais plutôt qu’à assurer la maîtrise du collectif;

b.   Attention ou vigilance: être préoccupé par une tâche unique, car il se souciait de la documentation d’aéronef devant être remplie afin de pouvoir accomplir la mission;

c. Temps de réaction : la fatigue influe sur la capacité d’une personne à réagir aux stimuli d’une urgence, puisqu’il n’a pas pu reconnaître le mouvement de l’hélicoptère et prendre les bonnes mesures en temps opportun pour éviter l’accident;

d.   Humeur : impatience, car il considérait que le CPHM circulait au sol trop lentement.

4.  Le CPHM a présenté un comportement lié à la fatigue qui appartenait à trois de ces sphères :

a.    Résolution de problèmes : mettre l’accent sur un petit problème alors qu’il y a un risque d’être aux prises avec un gros problème, car il faisait signe au signaleur et qu’il n’a pas pu reconnaître le mouvement de l’aéronef;

b.   Attention ou vigilance : être préoccupé par une tâche unique, car il se souciait de communiquer avec le personnel au sol et qu’il a lâché le collectif même s’il n’avait pas entendu le CBHM confirmer qu’il avait pris la commande;

c.    Temps de réaction : la fatigue influe sur la capacité d’une personne à réagir aux stimuli d’une urgence, puisqu’il n’a pas pu reconnaître le mouvement de l’hélicoptère et prendre les bonnes mesures en temps opportun pour éviter l’accident.

5.   Le CBHM était conscient qu’il arrivait à la fin de sa période de service, et il a atténué le risque de manière proactive en réduisant d’une heure la durée du vol. La période de service actuelle de 16 heures à bord d’un CH124 est une estimation optimiste de la capacité d’un pilote à exercer ses fonctions du domaine de l’aviation de manière sécuritaire et efficace, ce qui entraîne une sous‑estimation des risques qui y sont associés, comme le démontre l’analyse du logiciel FAST (paragr. 2.9.3).

6.   En 2013, le numéro 2 de la publication Propos de vol était consacré à la fatigue, et on y indiquait que la gestion de la fatigue était une exigence essentielle au maintien des opérations aériennes. Les pilotes et les superviseurs n’avaient ni les outils leur permettant d’établir le niveau de risque que la fatigue jouerait dans le présent accident ni les connaissances leur permettant d’atténuer ce risque en vue d’accomplir la mission en toute sécurité. Ils ne savaient pas depuis combien de temps le CPHM était réveillé, avant son entrée en service, ni les effets que cela pouvait avoir sur son rendement cognitif. En outre, ils n’avaient pas accès au logiciel FAST qui leur aurait fourni une mesure objective et validée scientifiquement du rendement cognitif prévu de l’équipage navigant. Enfin, ils n’avaient pas suivi de formation sur les traitements non pharmacologiques et pharmacologiques qu’ils pouvaient utiliser pour atténuer la fatigue. 

Ordonnances concernant les périodes de repos des équipages navigants

7.  Le Manuel des opérations aériennes de l’ARC, 1 DAC, chapitre 2, section 3, partie 3 – TEMPS DE VOL / JOURNÉES DE SERVICE / JOURNÉES DE REPOS / JOURNÉES DE CONGÉ, prescrit les limites des périodes de service des équipages navigants des diverses flottes. Voici un résumé des périodes attribuées à certaines flottes :

a.  Force de chasse : la période de service des équipages navigants devrait être réduite de 16 à 12 heures lorsqu’ils pilotent avec des NVG;

b.  Mobilité aérienne : la période de service maximale des équipages navigants est réduite de deux heures lorsque l’heure de départ d’une mission est prévue entre 18 h et 7 h 59, heure locale;

c. Aviation tactique : la période de service des équipages navigants est réduite de trois heures lorsque les activités comprennent le pilotage de nuit;

d. Hélicoptère maritime : les unités doivent établir des plans pour la tenue d’opérations menées à l’aide de NVG de manière à réduire la période de service maximale admissible des équipages navigants.

8. La fatigue et les périodes de service des équipages navigants peuvent varier en raison des différences entre les missions particulières ou les flottes opérationnelles ou de la demande. Toutefois, les responsables de l’enquête croient que la méthode utilisée actuellement pour élaborer les ordonnances concernant les périodes de service des équipages navigants n’était pas appliquée uniformément d’une flotte à l’autre. Le Médecin-chef de la 1re Division aérienne du Canada a indiqué que la source utilisée pour établir les limites des périodes de service des équipages navigants était inconnue, et qu’un groupe de travail était en voie d’être mis sur pied en vue de procéder à une refonte de l’approche qu’utilise l’ARC pour minimiser la fatigue.

9. En outre, les ordonnances concernant les périodes de repos des équipages navigants visent seulement le personnel navigant et ne comprennent aucun autre personnel participant aux opérations aériennes. La fatigue n’est pas sélective, et ses effets de dégradation de la performance humaine transcendent tous les groupes professionnels militaires. Des directives non uniformes stipulent de réduire la période de service des équipages navigants afin de tenir compte du travail de nuit, du décalage lié aux quarts de travail, du décalage horaire, du vol à basse altitude, etc.

10.    Les ordonnances concernant la période de repos des équipages navigants de la 1 DAC ne tiennent pas compte de périodes d’éveil prolongées avant le commencement d’une période de service. Elles présument que les membres viennent de se réveiller, qu’ils ont dormi suffisamment et que leur sommeil était de bonne qualité. Le CPHM était réveillé depuis environ 12 heures avant de commencer sa période de service. Son rendement cognitif prévu avait déjà commencé à décroître rapidement au début de la mission, et il aurait continué de chuter pendant une période de service de 16 heures sans l’utilisation de mesures appropriées pour contrer la fatigue.

11.   Pour gérer ce risque, le manuel des opérations aériennes de la 1 DAC, ARC, devrait traiter des effets universels de la fatigue, ainsi que d’autres sujets comme le temps d’éveil, une formation obligatoire sur la fatigue, le recours à des mesures pour contrer la fatigue, l’évaluation des programmes de vol et des calendriers de travail élaborés à l’aide du logiciel FAST, ainsi que le signalement obligatoire de tout danger lié à la fatigue. Les consignes de vol, aux bons échelons, devraient prévoir d’autres réductions pour limiter davantage la période de service des équipages navigants en raison de considérations particulières à la mission ou à la flotte, comme le pilotage à basse altitude ou l’absence de pilote automatique. Les ordonnances concernant les périodes de repos des équipages navigants devraient être passées en revue pour s’assurer qu’elles ont été validées scientifiquement et qu’elles s’appliquent à l’ensemble du personnel participant aux opérations aériennes.

Gestion des risques liés à la fatigue

12. Dans le document TP14575, Transports Canada stipule que les risques associés à la fatigue peuvent être gérés à l’échelon organisationnel dans le cadre d’un système de gestion de la sécurité, ce qui permet de gérer les risques en question de façon semblable à tout autre danger. Un système de gestion des risques liés à la fatigue devrait reposer sur une évaluation interne des risques de l’organisation et voir à ce que toute stratégie de gestion de la fatigue mise en œuvre soit évaluée, appropriée et ciblée.

13. Un suivi de la fatigue du personnel navigant, des ordonnances traitant des périodes de services des équipages navigants et le logiciel FAST ne sont que diverses composantes de ce qui devrait être une approche globale pour gérer la fatigue sous l’égide d’un système de gestion des risques liés à la fatigue. Le personnel de l’ARC est exposé à des risques uniques en raison de son travail. La fatigue découlant de longues périodes de service, de l’irrégularité des cycles circadiens et des conditions opérationnelles et de pilotage difficiles peut mener à une déficience cognitive. Les commandants ont besoin d’outils, de formation et de réglementation qui leur permettront d’assurer un suivi et de gérer les risques liés à la dégradation de la performance humaine découlant de la fatigue. L’ARC devrait adopter un système exhaustif de gestion des risques liés à la fatigue pour que ces risques puissent être déterminés, suivis et atténués en vue de maintenir la capacité opérationnelle.

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