CH149910 Cormorant - Épilogue

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Rapport / Le 16 novembre 2012 / Numéro de projet : CH149910-C-Cat

Endroit : Greenwood (Nouvelle-Écosse)
Date : 2012-11-16
État : Investigation Complète

Un technicien effectuait une vérification du couple de serrage et le remplacement des écrous du raccord boulonné reliant le carter supérieur au carter principal de la boîte de transmission principale (BTP) d’un hélicoptère CH149 Cormorant, lorsqu’un goujon du jonc d’arrêt s’est rompu en surcharge. De plus, plusieurs autres goujons du raccord boulonné étaient exagérément serrés. La BTP a donc été déclarée inutilisable et envoyée au constructeur de l’équipement d’origine afin d’être désassemblée, inspectée et réparée. La vérification du couple faisait partie d’une inspection récurrente dont les détails se trouvaient dans le bulletin de service obligatoire (CSH-A63-206) du constructeur de l’équipement d’origine. L’inspection en question était menée dans le cadre d’une inspection périodique 300 heures.

La Direction de la sécurité des vols a dû ouvrir une enquête en raison de l’ampleur des dommages et de la complexité des circonstances entourant l’accident au sol. L’enquête a révélé que le goujon du jonc d’arrêt s’était rompu en surcharge parce qu’il avait été serré au couple de façon excessive. Un certain nombre d’erreurs a contribué à la défaillance en surcharge, comme la mauvaise identification du carter principal de la BTP, une confusion entre les systèmes métrique et impérial quant à la valeur du couple de serrage et une mauvaise technique. L’enquête a également permis de déterminer que la procédure de vérification du serrage au couple avait entraîné un fardeau de maintenance considérable, et que celle-ci était mal comprise des techniciens, ce qui avait mené à l’adoption de nombreux « raccourcis » et écarts courants, non conformes à la procédure. En outre, des erreurs semblables s’étaient produites à l’égard d’autres BTP. Un certain nombre d’observations indirectement liées au problème ont également été faites, notamment une lacune sur le plan de la communication des données au constructeur de l’équipement d’origine ainsi que l’établissement d’une liste de pièces approuvées pour la BTP du CH149 et des procédures de mise en quarantaine de l’unité.  

Les mesures préventives visent l’amélioration de la procédure de vérification du couple de serrage, la réfection des goujons de la BTP, l’adoption du seul système métrique dans les activités de maintenance et l’amélioration des processus et des interactions concernant l’entrepreneur qui assure le soutien en service du CH149.

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