CP140103 Aurora - Épilogue - Rapport d’enquête sur la sécurité des vols

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Rapport / Le 27 août 2015 / Numéro de projet : CP140103 Aurora - B Category

Lieu : 14e Escadre Greenwood (Nouvelle-Écosse)
Date : 2015-08-27
État : Investigation Complète

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Épilogue

Le CP140 décollait de la 14e Escadre Greenwood, en Nouvelle-Écosse, en mission de transit vers Iqaluit, au Nunavut, à l’appui de l’opération (Op) QIMMIQ. Il venait d’y avoir des orages sur l’aérodrome et les pistes étaient mouillées.

Durant la course au décollage, l’équipage a remarqué qu’une volée d’oiseaux se dirigeait vers la piste. Percevant un conflit et craignant qu’il y ait collision, le commandant de l’aéronef a annoncé « Malfunction » et le pilote a interrompu le décollage. Durant la procédure d’interruption, le pilote de l’aéronef a rapidement appliqué une inversion complète aux quatre hélices. Les deux hélices du côté gauche de l’aéronef sont passées en pleine puissance inverse. Cependant, les deux hélices du côté droit de l’aéronef ont continué à produire une poussée avant, ce qui a provoqué une poussée asymétrique poussant l’aéronef à gauche de la ligne du centre de la piste.

L’équipage n’a pas réussi à garder l’aéronef sur la piste et il y a eu sortie de piste à gauche et à environ 1000 pieds de la fin de celle-ci. Les hélices ont percuté un repère de distance et un indicateur de trajectoire d’approche de précision (PAPI).

L’aéronef a avancé dans la terre meuble pour s’y enfoncer et, le train avant s’étant effondré, l’hélice intérieure du côté droit de l’aéronef a percuté le sol et s’est séparée du moteur. Une fois l’aéronef arrêté, tout le personnel à bord a quitté l’aéronef sain et sauf. Il n’y a eu que des blessures mineures. L’enquête a pris en compte les facteurs humains, la procédure d’interruption de décollage et l’état d’utilisabilité de l’aéronef. Aucun défaut technique n’a été noté quant à l’aéronef. L’enquête a recommandé que des changements soient apportés à la Procédure d’interruption de décollage du CP140, à la conservation des données CVR et aux enrouleurs à inertie des harnais du poste de pilotage. L’enquête a aussi recommandé qu’on améliore les pistes de la 14e Escadre pour réduire au minimum les risques d’hydroplanage.

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FORCES ARMÉES CANADIENNES RAPPORT D’ENQUÊTE SUR LA SÉCURITÉ DES VOLS (RESV)

RAPPORT FINAL

NUMÉRO DE DOSSIER : 1010-CP140-165804 (DSV 2-3-2)

NUMÉRO D’IDENTIFICATION SGISA : 165804

DATE DU RAPPORT : 20 février 2017

CATÉGORIE D’ÉVÉNEMENT : « B »

TYPE D’AÉRONEF : CP140 Aurora 

NUMÉRO D’IMMATRICULATION DE L’AÉRONEF : CP140103

DATE DE L’ÉVÉNEMENT : 27 août 2015

HEURE DE L’ÉVÉNEMENT (L) : 1115

LIEU : 14e Escadre Greenwood

EXPLOITANT : 405e Escadron (Patrouille à long rayon d’action)

Le présent rapport a été rédigé avec l’autorisation du ministre de la Défense nationale en vertu de l’article 4.2 (1)(n) et 4.2 (2) de la Loi sur l’aéronautique et conformément au document A-GA-135-001/AA-001, Sécurité des vols dans les Forces armées canadiennes.

Le contenu du présent rapport ne doit servir qu’aux fins de prévention des accidents. Le rapport a été rendu public avec l’autorisation du directeur de la Sécurité des vols, Quartier général de la Défense nationale, en vertu des pouvoirs qui lui sont délégués à titre d’autorité chargée des enquêtes de navigabilité (AEN) des Forces armées canadiennes conformément à la Partie II, section 12 de la Loi sur l’aéronautique.

RÉSUMÉ

Le CP140 décollait de la 14e Escadre Greenwood, en Nouvelle-Écosse, en mission de transit vers Iqaluit, au Nunavut, à l’appui de l’opération (Op) QIMMIQ. Il venait d’y avoir des orages sur l’aérodrome et les pistes étaient mouillées.

Durant la course au décollage, l’équipage a remarqué qu’une volée d’oiseaux se dirigeait vers la piste. Percevant un conflit et craignant qu’il y ait collision, le commandant de l’aéronef a annoncé « Malfunction » et le pilote a interrompu le décollage. Durant la procédure d’interruption, le pilote de l’aéronef a rapidement appliqué une inversion complète aux quatre hélices. Les deux hélices du côté gauche de l’aéronef sont passées en pleine puissance inverse. Cependant, les deux hélices du côté droit de l’aéronef ont continué à produire une poussée avant, ce qui a provoqué une poussée asymétrique poussant l’aéronef à gauche de la ligne du centre de la piste.

L’équipage n’a pas réussi à garder l’aéronef sur la piste et il y a eu sortie de piste à gauche et à environ 1000 pieds de la fin de celle-ci. Les hélices ont percuté un repère de distance et un indicateur de trajectoire d’approche de précision (PAPI).

L’aéronef a avancé dans la terre meuble pour s’y enfoncer et, le train avant s’étant effondré, l’hélice intérieure du côté droit de l’aéronef a percuté le sol et s’est séparée du moteur. Une fois l’aéronef arrêté, tout le personnel à bord a quitté l’aéronef sain et sauf. Il n’y a eu que des blessures mineures. L’enquête a pris en compte les facteurs humains, la procédure d’interruption de décollage et l’état d’utilisabilité de l’aéronef. Aucun défaut technique n’a été noté quant à l’aéronef. L’enquête a recommandé que des changements soient apportés à la Procédure d’interruption de décollage du CP140, à la conservation des données CVR et aux enrouleurs à inertie des harnais du poste de pilotage. L’enquête a aussi recommandé qu’on améliore les pistes de la 14e Escadre pour réduire au minimum les risques d’hydroplanage.

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TABLE DES MATIÈRES

1  RENSEIGNEMENTS DE BASE

2  ANALYSE

3  CONCLUSIONS

4  MESURES PRÉVENTIVES

ANNEXE A – HEURES CELLULE, MOTEUR ET HÉLICE

ANNEXE B – DESCRIPTION DES SYSTÈMES SELON LE C-12-140-013/MB-001

ANNEXE C – PROCÉDURE D’INTERRUPTION DE DÉCOLLAGE DU CP140

ANNEXE D – PROCÉDURE D’ATTERRISSAGE NORMAL DU CP140

ANNEXE E – METAR CYZX SÉLECTIONNÉS

ANNEXE F – SCHÉMA DU CB DU BUS C.C. ESSENTIEL DE VOL

ANNEXE G – ABRÉVIATIONS

ANNEXE H – LISTE DES TABLEAUX ET DES FIGURES

1  RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1  Déroulement du vol

1.1.1  Le CP140 était affecté à la 14e Escadre Greenwood, l’équipage provenant du 405e Escadron (Patrouille à long rayon d’action) (405 Esc PLRA). La mission consistait à se rendre à Iqaluit, au Nunavut, le jeudi 27 août 2015, à l’appui de l’Op QIMMIQ.

1.1.2  L’équipage dans le poste de pilotage se composait des membres suivants : un capitaine de patrouille à long rayon d’action (CPLRA) qui n’était pas le pilote aux commandes (PNF), un premier officier de patrouille à long rayon d’action (P/OPLRA) qui était le pilote aux commandes (PF), un mécanicien navigant de catégorie B (FE1) en formation qui exécutait les tâches de FE et un mécanicien navigant de catégorie A (FE2) qui instruisait le FE1. Le P/OPLRA occupait le siège de gauche et le CPLRA, celui de droite. Le FE1 était assis dans le siège affecté au FE légèrement derrière et entre les pilotes. Le FE2 était assis aux commandes du poste de radar, derrière et à gauche du siège du pilote. Il y avait 13 autres personnes à bord dans la cabine arrière.

1.1.3  Les pilotes prévus pour la mission avaient exécuté un essai fonctionnel [1] de l’aéronef à 19 h 45[2] la veille. Le matin suivant, les FE sont arrivés à 7 h pour commencer leurs vérifications précédant le vol et les pilotes sont arrivés juste avant que le breffage pour leur mission commence à 8 h. Il avait plu durant les vérifications précédant le vol et la mission avait été retardée d’une heure parce qu’il y avait eu orage au cours duquel il avait plu abondamment sur l’aérodrome.

1.1.4  Après la ligne d’orages, l’équipage a démarré l’aéronef et a effectué le roulement en vue du décollage depuis la piste 26. Le décollage a commencé à 11 h 14. Le FE1 a réglé la puissance de décollage et a confirmé que les moteurs produisaient la puissance nominale requise pour une vitesse indiquée exprimée en nœuds (KIAS) de 80 nœuds. Les 80 nœuds ayant été atteints, le P/OPLRA s’est concentré sur l’application judicieuse du gouvernail de direction pour garder l’aéronef aligné avec la ligne du centre de la piste. Le P/OPLRA a vérifié la vitesse propre pour la dernière fois alors qu’elle était de 105 KIAS, l’aéronef accélérant sur la piste. À 110 KIAS, le CPLRA a remarqué une volée d’oiseaux qu’il a évaluée comme posant un danger parce qu’elle aurait pu entrer en collision avec l’aéronef. D’après la carte de données sur le décollage et l’atterrissage (TOLD), la vitesse de rotation/décision de ce décollage était de 117 KIAS, mais ni l’un, ni l’autre des pilotes n’a fait une annonce à ce sujet. Le CPLRA a annoncé « Malfunction » à environ 133 KIAS et le P/OPLRA a entrepris la procédure d’interruption de décollage. L’annonce « Malfunction » n’a pas été suivie d’une brève description de l’anomalie. Le FE2 a examiné le poste de pilotage pour y déceler des anomalies évidentes, mais n’a pas pu déterminer la raison de l’annonce « Malfunction ».

1.1.5  Le P/OPLRA a rapidement reculé les manettes de gaz jusqu’en position de pleine inversion de poussée. À ce moment-là, la vitesse propre était de 133 KIAS, atteignant un maximum de 137 KIAS à cause de l’erre d’aller de l’aéronef. L’aéronef a commencé à dériver à gauche de la piste. Pour éviter que l’aéronef ne dérive, le P/OPLRA a tenté de braquer à fond le gouvernail de direction vers la droite et d’orienter la roue avant. Le P/OPLRA n’a pas utilisé la poussée différentielle pour aider avec l’orientation. Le FE1 a annoncé «No BETA 3 and 4 »[3] et le FE2 a annoncé « E-Handle ».[4] Le CPLRA a tenté d’aider avec l’orientation en avançant les manettes des gaz 1 et 2, mais il n’a pas pris le contrôle de l’aéronef. Le freinage différentiel a été appliqué, mais les pneus du train d’atterrissage principal droit ont bloqué et ont commencé à faire de l’hydroplanage avec dévulcanisation du caoutchouc. L’aéronef a quitté du côté gauche de la piste à environ 80 KIAS.

1.1.6  Les hélices du côté gauche de l’aéronef ont percuté le repère de distance de 1000 pieds de la piste alors que l’aéronef a glissé sur l’entrepiste en herbe, puis a percuté la première d’une série de PAPI. Quelques secondes plus tard, le train avant s’est effondré et l’hélice no 3 s’est séparée du moteur. Le FE1 a été blessé à la tête contre la console du centre pendant la décélération rapide lorsque l’aéronef a mordu dans le terrain. L’aéronef s’est arrêté complètement à gauche de la piste sur l’entrepiste saturée. Le CPLRA a ordonné que la poignée de secours soit actionnée pour les quatre moteurs, mais la poignée de secours no 3 était bloquée. Le moteur no 3 a été éteint au moyen de l’interrupteur de carburant et d’allumage, puis l’alimentation électrique de l’aéronef a été coupée immédiatement.

1.1.7  Le CPLRA a appuyé sur la cloche de commande pour que l’évacuation commence. Tout le personnel à bord a évacué par le hublot d’issue de secours droit situé au-dessus de l’aile. Dans la tour de contrôle, le personnel responsable du contrôle de la circulation aérienne (CCA) a sonné un coup de cloche d’urgence. Les pompiers sont arrivés sur les lieux dans les deux minutes qui ont suivi. Ils ont vérifié que tout le personnel à bord était présent, que l’endroit était sécuritaire, puis ils ont commencé à trier le personnel blessé. Un pompier a raccompagné le FE2 dans l’aéronef pour s’assurer qu’il n’y avait plus d’alimentation. Ce faisant, on a retiré le CB de l’indicateur d’assiette (AI) de secours.

1.2  Blessures subies par le personnel

1.2.1  Toutes les blessures au personnel à bord sont indiquées dans le Tableau 1.

 

BlessureseÉquipagePassagersTotal dans l'aéronef
 Décès
 Grave 0 0
 Légère  7
 Aucune  6
 TOTAL  13 17 

Tableau 1. Blessures subies par le personnel

1.3  Dommages à l’aéronef

1.3.1  La position d’arrêt finale de l’aéronef est indiquée ci-après à la Figure 1.

Figure 1.  Photo de la position d’arrêt finale du CP140103

1.3.2  L’aéronef a subi des dommages très importants (Catégorie B). Le train avant s’est effondré et s’est replié sous le fuselage. Il y a eu gondolement structural important du côté gauche (LH) du fuselage devant l’aile gauche, autour de la roue avant et sur la nacelle des moteurs nos 1 et 3. Les pales d’hélice de tous les moteurs ont été endommagées lorsqu’elles ont percuté le sol, par des débris et/ou par des obstacles après que l’aéronef a quitté la piste. L’hélice no 3 et une partie du réducteur de vitesse (RGB) du moteur no 3 se sont séparées de l’aéronef.

1.4  Dommages collatéraux

1.4.1  Un PAPI et un repère de distance de la piste ont été endommagés quand les pales de l’hélice no 1 les ont percutés. Une certaine quantité d’huile de moteur et de fluide hydraulique a coulé sur le sol sous le moteur no 3 après que l’hélice s’est séparée du moteur.

1.5   Renseignements sur le personnel

1.5.1  Les heures de vol et de service pertinentes, ainsi que le maintien de la compétence de vol et la catégorie médicale de l’équipage du poste de pilotage, sont indiqués ci-après dans le Tableau 2.

 

 CPLRAP/OPLRAFE 1FE 2
Heures totales de vol (militaire) 1678,4 4346,7 372,0 4760,8
Heures de vol sur type 1449,0 48,5 372,0 2491,0
Heures de vol au cours des 30 derniers jours 5,2 15,7 9,3 13,1
Nombre d’heures de vol au cours des 90 derniers jours 128,9 48,5 26,1 13,1
Heures de service au cours des 48 dernières heures 27,5 21,25 19,5 14,5
Heures de service le jour de l’événement 3,25 3,25 4,25 4,25
Maintien de la compétence en vol Valide Valide Valide Valide
Catégorie médicale Valide Valide Valide Valide

 

Tableau 2.            Renseignements sur le personnel

1.5.2  Le P/OPLRA était un pilote chevronné, anciennement auprès de la Royal Air Force (RAF), avec 4346 heures de vol militaire, y compris comme instructeur. Il avait accumulé 2815 heures à bord du jet Nimrod, aéronef de la RAF dont le rôle est semblable à celui du CP140. Il s’est joint à l’ARC en avril 2015. Sa première affectation a été auprès du 405 Esc PLRA. Il a effectué un programme d’entraînement du personnel navigant aux opérations maritimes (EPNOM) relatif au CP140, programme qui a été écourté vu son expérience antérieure et sa performance de vol au-dessus de la moyenne dans le cadre du programme d’EPNOM. Il a obtenu la catégorie P/OPLRA le 17 juillet 2015. L’accident s’est produit lors de son cinquième vol pour l’Esc après sa participation au programme d’EPNOM.

1.5.3  Le CPLRA a complété sa formation de pilote en février 2011, après quoi il a été affecté au 405 Esc PLRA. Son cours d’EPNOM a été achevé en février 2012. Le PNF est devenu commandant d’aéronef de patrouille à long rayon d’action (CAPLRA) en janvier 2014 et CPLRA en novembre 2014. Il faisait de bons progrès et l’Esc ne comptait pas suffisamment de CPLRA qualifiés; après son retour du déploiement auprès de l’Op IMPACT, on l’a donc rapidement poussé à se qualifier de nouveau comme CPLRA quatre jours avant le vol où l’accident s’est produit. Il était le seul CPLRA de la 14e Escadre disponible pour l’essai fonctionnel le jour avant l’accident. Il s’est senti obligé de faire l’essai fonctionnel, malgré les retards, pour ne pas nuire au déploiement à Iqaluit. Sa préparation pour le déploiement a été écourtée en raison de l’essai fonctionnel.

1.6  Renseignements sur l’appareil

Renseignements techniques

1.6.1  Le CP140 est un aéronef de reconnaissance et de défense anti-sous-marine multimission. Il compte quatre turbopropulseurs Allison T56-A-14 LFE avec hélices hydromatiques Hamilton Standard 54H60-77. (Voir l’Annexe A pour les détails sur le moteur et les hélices.)

1.6.2  Le dossier d’entretien de l’aéronef a été examiné et aucune inspection en retard n’a été notée.

1.6.3  Les systèmes de l’aéronef les plus pertinents pour cet événement sont le système électrique, le train d’atterrissage, la commande d’orientation de la roue avant, les freins normaux, le système de détection air-sol (poids sur le train ou WOW), le système de propulsion et les systèmes de contrôle associés, les voyants BETA et le gouvernail de direction. Voir l’Annexe B pour la description complète des systèmes, tirée des instructions d’exploitation de l’aéronef (IEA).[5]

Freins antipatinage

1.6.4  Les freins antipatinage améliorent la capacité d’orientation et la distance d’arrêt sur surfaces glissantes. Le CP140 ne dispose pas de freins antipatinage. Ainsi, les roues tendent à bloquer davantage. Une fois que le dérapage commence, il peut y avoir perte de direction de l’aéronef, hydroplanage ou hydroplanage avec dévulcanisation du caoutchouc si les conditions s’y prêtent.

Renseignements opérationnels

1.6.5  Dans le CP140, la vitesse de décision (VR) est la vitesse maximale à laquelle l’aéronef peut interrompre un décollage et s’arrêter sur la longueur de piste restante. La vitesse de rotation (VRO) est la vitesse à laquelle se fait la transition entre l’assiette de roulement au sol et l’assiette de montée initiale. En règle générale, un décollage peut être interrompu de manière sécuritaire jusqu’à la VR. Lorsqu’il est calculé que la VR dépasse la VRO, il peut y avoir interruption du décollage à n’importe quelle vitesse jusqu’à concurrence de la VRO. Dans le décollage dont il est question ici, il a été calculé que la vitesse de décision dépassait la vitesse de rotation. Par conséquent, la vitesse de décision a été ajustée de manière à équivaloir à la vitesse de rotation. La distance d’accélération et d’arrêt selon le tableau des vitesses de décision est fonction de la poussée de ralenti sol sur trois moteurs en opération et du freinage maximum. Cependant, les pilotes de CP140 font preuve d’une très grande prudence lorsqu’ils utilisent les freins à des vitesses élevées puisqu’il n’y a pas de freins antipatinage. Les pilotes de CP140 ont ainsi plutôt tendance à utiliser l’inversion de poussée pour décélérer.

Procédures de décollage des copilotes de CP140

1.6.6  Voici un extrait des procédures de décollage des copilotes de CP140 :

Aviser le pilote lors de l’atteinte de la VR en annonçant « REFUSAL » et de la VRO en annonçant « ROTATE ». S’il est calculé que la VR est égale ou supérieure à la VRO, annoncer « ROTATE ».

Procédure d’interruption de décollage du CP140

1.6.7  La Procédure d’interruption de décollage du CP140 précise ce qui suit :

En cas de quelque anomalie que ce soit avant que la vitesse de décision soit atteinte, effectuer la procédure d’interruption.

1.6.8  Les énoncés suivants sont tirés de la Procédure d’interruption de décollage du CP140 (voir l’Annexe C) :

Si un membre de l’équipage du poste de pilotage constate une anomalie avant que la VR soit atteinte, il doit la signaler en annonçant « MALFUNCTION », puis en en donnant une brève description; si elle concerne les hélices, on doit annoncer « MALFUNCTION PROP No._____ ». Si tout autre membre de l’équipage remarque une anomalie, il doit la signaler en annonçant « PILOT », puis en en donnant une brève description. L’interruption commence quand le pilote annonce « ABORTING ». Le pilote exécute ensuite la PROCÉDURE D’INTERRUPTION pendant que le mécanicien navigant surveille le tableau de bord et réagit aux ordres du pilote.

REMARQUE : Si les manettes des gaz sont reculées de poussée maximale à poussée de ralenti vol en moins d’une seconde, il se peut que la vitesse de rotation diminue considérablement et que les génératrices soient momentanément hors ligne.

AVERTISSEMENT : Si on interrompt un décollage pour cause d’anomalie des hélices, la poignée de secours du moteur concerné doit être actionnée avant que les manettes des gaz soient reculées à pas bêta.

AVERTISSEMENT : Ne pas reculer les manettes des gaz par-dessus la rampe à pas bêta avant que l’aéronef soit sous 135 KIAS, sans quoi il y a danger de verrouillage de pas ou de séparation d’hélice.

Procédure d’atterrissage normal du CP140

1.6.9  La consigne suivante fait partie de la Procédure d’atterrissage normal du CP140 (voir l’Annexe D) :

Lorsque la roue avant atterrit sur la piste, déplacer les manettes des gaz par-dessus la rampe jusqu’à pas bêta. Le mécanicien navigant s’assure que chaque voyant BETA des moteurs s’allume alors que le pilote recule les manettes des gaz à inversion de poussée.

REMARQUE : Si aucun voyant BETA ne s’allume, le mécanicien navigant doit annoncer « NO BETA LIGHT # _____ ». Continuer à reculer lentement les manettes des gaz en anticipant une embardée. En cas d’embardée, ordonner « E-HANDLE # _____ » au mécanicien navigant. S’il n’y a pas d’embardée, continuer à inverser normalement.

1.7  Renseignements météorologiques

1.7.1  Les METAR (messages d’observation météorologique régulière d’aérodrome) suivants indiquent la météo véritable à CYZX (aérodrome de Greenwood) au moment de l’accident :

METAR CYZX 271400Z 00000KT 3SM SHRA BR 0VC014 20/20 A2988 RMKSC8

SPECI CYZX 271411Z 00000KT 5SM –SHRA BR SCT010 OVC030 21/20 A2988 RMK SF4SC4

1.7.2  Voir l’Annexe E pour la liste complète des METAR précédant l’accident.

1.7.3  La TAF (prévision d’aérodrome) modifiée suivante était en vigueur au moment de l’accident :

TAF AMD CYZX 271249Z 2712/2812 16005KT P6SM -SHRA SCT 006 BKN040 TEMPO 2712/2714 VRB15G25KT 1SM TSRA BR OVC006CB FM271400 18008KT P6SM -SHRA SCT008 BKN040 TEMPO 2714/2717 3SM -SHRA -DZ BR OVC008 FM271700 28005KT P6SM SCT008 BKN015 BECMG 2718/2720 SCT012 BKN050 FM280700 27005KTP6SM SCT008 BKN050 PROB30 2807/2811 2SM BR OVC008

1.7.4  Entre 9 h et 11 h, le centre météorologique a enregistré 13 mm de pluie au total. Il s’agit de pluie abondante équivalant à un peu plus de ½ po de pluie (3 mm = 1/8 po). Le CCA a indiqué que les conditions de surface de la piste étaient dégagées et mouillées à cause de son état réfléchissant apparent.

1.8  Aides à la navigation

Sans objet.

1.9  Communications

Sans objet.

1.10  Renseignements sur l’aérodrome

1.10.1  L’aérodrome de Greenwood, CYZX, se trouve à N44° 59’04” W064° 55’01” à 92 pieds au-dessus du niveau de la mer. Les pistes 08/26 et 12/30 sont toutes deux d’une longueur de 8000 pieds et d’une largeur de 200 pieds. Les pistes sont en asphalte et non rainurées. Toutes les pistes sont éclairées et disposent de PAPI associés.

1.10.2  La 14e Escadre compte un programme de contrôle de la faune. Le nombre d’impacts d’oiseaux signalé au cours des 15 dernières années est à la baisse.

1.10.3  Le diagramme de l’aérodrome CYZX indiquant la direction du décollage et le lieu de l’accident sont présentés à la Figure 2 ci-après.

Figure 2.  Diagramme de l’aérodrome CYZX et lieu de l’accident

1.11  Enregistreurs de bord

1.11.1  Le système indicateur de position d’écrasement (CPI)/enregistreur de données de vol (FDR) AN/USH-502(V)6 enregistre des paramètres sélectionnés de l’aéronef ainsi que les renseignements audio, et compte un émetteur de localisation d’urgence (ELT). Le système est alimenté par le disjoncteur (CB) du système enregistreur de données de vol (FLT RCDR SYS) depuis le bus c.c. de vol essentiel (voir l’Annexe F). Le CB du FLT RCDR SYS est alimenté par une pile après perte d’alimentation électrique normale.

1.11.2  L’enregistreur enregistre en boucle, chacune écrasant la précédente. L’enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR) enregistre pendant une heure et le FDR, pendant 25 heures. Le système CPI/FDR enregistre trois canaux de données vocales : casque du pilote, casque du copilote et microphone dans le poste de pilotage. Le système FDR enregistre les données numériques acquises de capteurs surveillant des paramètres comme l’assiette de l’aéronef, la position des commandes de vol et la performance du moteur.

1.11.3  Les disjoncteurs sur le bus c.c. de vol essentiel, y compris le disjoncteur du FLT RCDR SYS, sont retirés par le personnel d’entretien dans le cadre de la vérification après le vol (A), puis réinitialisés par le FE dans le cadre de la vérification avant le vol.

1.11.4  L’enregistreur commence à enregistrer quand l’une des conditions suivantes est satisfaite :

  • quelque moteur que ce soit tourne à une vitesse de plus de 10 pour cent;
  • le bouton CVR TEST est enfoncé;
  • le contacteur poids sur le train (WOW) est ouvert (l’aéronef est en vol - il s’agit de la position par défaut); ou
  • le contacteur de dérogation est en position TEST.

1.11.5  L’enregistreur cessera d’enregistrer dix minutes après que la condition de démarrage susmentionnée cesse d’exister.

1.11.6  Dans cet accident, le CVR a continué à enregistrer après que les moteurs ont été éteints à cause d’un problème connu relatif aux conditions de début d’enregistrement du système. Une fois l’alimentation de l’aéronef coupée, le système WOW détecte une condition « en vol » par défaut. Ceci, ainsi que la connexion de la pile, permet au CVR de continuer à enregistrer jusqu’à ce que la pile soit épuisée (en six heures, en règle générale). Les données CVR ont été écrasées parce qu’on n’a pas retiré au moment opportun le CB du FLT RCDR SYS.

1.12  Renseignements sur l’épave et sur l’impact

Sans objet.

1.13  Soins médicaux

1.13.1  Des tests toxicologiques n’ont révélé aucune substance dangereuse à l’aviation.

1.13.2  Des registres de service et de sommeil ont été récoltés pour les P/OPLRA, CPLRA et FE1 pour déterminer si la fatigue aurait pu être un facteur. Le CPLRA a signalé lui-même qu’il souffrait de fatigue mentale au moment de l’accident.

1.13.3  Il y a eu huit blessures mineures lors de l’accident, y compris une blessure psychologique possible. La blessure à laquelle cette enquête s’intéresse est celle à la tête du FE1.

1.14  Incendies, dispositifs pyrotechniques et munitions

1.14.1  Les témoins ont signalé un bref éclair de feu et de la fumée dans la zone de la nacelle no 3 lorsque l’aéronef s’est arrêté. Le feu s’est éteint de lui-même et il y avait des fils calcinés.

1.14.2  L’équipe de neutralisation des explosifs et munitions (NEM) a confirmé que tous les dispositifs explosifs à bord, bouées acoustiques et fusées éclairantes, étaient saufs en deux heures de l’événement, sauf pour l’équipement de survie largable (SKAD) qui était inaccessible à cause de l’effondrement du train avant. Le SKAD a été sécurisé une fois l’aéronef déplacé dans un hangar aux fins d’inspection par des ingénieurs.

1.15  Questions relatives à la survie

1.15.1  Les sièges de l’équipage suivants comptent un enrouleur à inertie de harnais : pilote, copilote, mécanicien navigant et sept sièges de compartiment tactiques. Chacun de ces sièges est équipé d’un harnais qui s’insère dans une boucle sur la ceinture de sécurité. L’enrouleur à inertie permet de bouger sans devoir desserrer le harnais. Le mécanisme de contrôle du verrouillage se trouve sur la gauche des sièges. L’enrouleur à inertie se verrouille automatiquement quand une poussée avant entre 2 et 3 g est appliquée.

1.15.2  On installe actuellement un enrouleur à inertie mis à jour sur le CP140 découlant de HAZREP no 98815. Cependant, cette nouvelle version a tendance à se verrouiller lors du moindre mouvement de l’occupant. Par conséquent, les FE du CP140 desserrent habituellement le harnais pour régler la poussée de décollage avec les manettes des gaz. Dans cet accident, le FE1 a été blessé à la tête durant la séquence d’interruption du décollage parce qu’il avait desserré le harnais.

1.16  Essais et de recherches

Rapport du Centre d’essais techniques de la qualité (CETQ)[6]

1.16.1  L’analyse des mécanismes de l’hélice de Standard Aero Limited (SAL) incluse dans le rapport du CETQ a conclu que les hélices nos 1 et 2 avaient été à pas bêta et que les hélices nos 3 et 4 indiquaient qu’il y avait eu verrouillage de pas à environ 18 degrés.

Scénarios du simulateur CP140

1.16.2  Le simulateur CP140 a été utilisé pour évaluer qualitativement l’interruption du décollage et pour explorer diverses techniques d’interruption. Le simulateur a d’abord été évalué afin de vérifier sa représentativité de l’aéronef dont il est question. La capacité d’arrêt de l’aéronef dans le simulateur a été déterminée comme n’étant pas représentative d’un aéronef véritable.

1.16.3  Des scénarios d’interruption de décollage ont été exécutés pour explorer la réaction de l’aéronef à diverses conditions d’anomalie des hélices, la communication et le comportement de l’équipage ainsi que les résultats de diverses techniques d’interruption. Toutes les interruptions de décollage ont été amorcées par le pilote dans le siège gauche en réduisant abruptement le niveau de poussée des quatre moteurs, c.-à-d. pleine inversion de poussée en une seconde ou poussée de ralenti vol, pour évaluer les données TOLD.

1.16.4  Pour les scénarios poussée symétrique/pleine inversion de poussée ou poussée de ralenti vol, l’aéronef est resté latéral sur la piste avec ou sans utilisation des freins.

1.16.5  Le simulateur ne pouvait pas simuler exactement un scénario de verrouillage de pas des hélices; donc, une anomalie de butée de petit pas a servi à simuler une poussée asymétrique. Les scénarios de poussée asymétrique sur les moteurs nos 3 et 4 comprenaient une anomalie de butée de petit pas (angle de pale de l’hélice de 13 degrés), ainsi qu’une séparation des hélices. L’anomalie de butée de petit pas s’est avérée très représentative de l’interruption de décollage qui s’est produite lors de l’événement; le scénario de séparation a posé très peu de difficulté pour le pilote qui a pu facilement garder l’aéronef sur la piste. Un scénario supplémentaire d’anomalie de butée de petit pas a été exécuté, mais cette fois-ci, le pilote a commandé qu’on actionne les poignées de secours nos 3 et 4 dans le cadre de la procédure d’interruption; le FE a actionné les poignées. Le PF a eu peu de mal à garder l’aéronef sur la piste lorsque les poignées de secours ont été actionnées.

1.17  Renseignements sur les organismes et la gestion

1.17.1  Le 405 Esc PLRA subissait un niveau d’opérations élevés depuis l’Op IMPACT. Les superviseurs principaux étaient très occupés à établir les horaires d’équipages et d’aéronefs à cause de plusieurs défis qui se posaient à eux. Le processus de mise à niveau du Bloc 3 réduisait le nombre d’aéronefs disponibles pour les missions. Les déploiements vers l’Op IMPACT réduisaient le personnel et les aéronefs pour les missions nationales. Les équipes de la 19e Escadre n’étaient pas encore qualifiées pour les aéronefs du Bloc 3; elles ne pouvaient donc pas pallier la pression qu’occasionnaient les déploiements sur les équipages de la 14e Escadre. L’absence de personnel qualifié et chevronné signifiait que le fardeau des vols d’essai et des missions nationales devait être assumé par du personnel chevronné limité, y compris le CPLRA impliqué dans cet évènement.

1.18  Renseignements supplémentaires

Hydroplanage (à la vapeur) avec dévulcanisation du caoutchouc[7]

1.18.1  Un hydroplanage avec dévulcanisation du caoutchouc se produit lorsqu’un freinage à fond provoque un dérapage en raison d’un blocage prolongé des roues. Une mince couche d’eau à elle seule sur la piste permet que ce type d’hydroplanage se produise. Le dérapage produit suffisamment de chaleur pour que l’eau se transforme en vapeur, laquelle fait en sorte que le caoutchouc revienne à son état d’avant vulcanisation. Le caoutchouc dévulcanisé agit comme scellant entre le pneu et la piste et retarde l’expulsion d’eau sous le pneu. L’eau est chauffée et transformée en vapeur qui soutient le pneu au-dessus de la piste. Un hydroplanage avec dévulcanisation du caoutchouc a souvent lieu après un hydroplanage dynamique. En l’occurrence, il se peut que le pilote bloque les freins pour tenter de ralentir l’aéronef. À la longue, l’aéronef ralentit suffisamment pour que les pneus puissent entrer en contact avec la surface de la piste. L’aéronef commence alors à déraper. Pour cesser ce type d’hydroplanage, le pilote relâche les freins, ce qui permet aux roues de tourner pendant qu’il freine avec modération. L’hydroplanage avec dévulcanisation du caoutchouc est sournois, car il se peut que le pilote ne sache pas quand il surviendra. Par ailleurs, il peut persister même à des vitesses au sol très basses (20 nœuds ou moins).

1.18.2  L’hydroplanage avec dévulcanisation du caoutchouc laisse sur la bande de roulement une marque qui ressemble à une brûlure (un segment de caoutchouc dévulcanisé).[8] Dans cet accident, le pneu intérieur du train d’atterrissage principal (MLG) de droite (RH) portait des traces de caoutchouc dévulcanisé, tel qu’indiqué à la Figure 3.

Figure 3.  Caoutchouc dévulcanisé du pneu intérieur du MLG RH

STARBOARD SIDE - TRIBORD

LANDING GEAR - TRAIN D’ATTERRISSAGE

INBOARD TIRE - PNEU INTÉRIEUR

1.18.3  Le pneu extérieur du MLG RH portait aussi des traces de caoutchouc dévulcanisé, tel qu’indiqué à la Figure 4 ci-après.

Figure 4.  Caoutchouc dévulcanisé du pneu extérieur du MLG RH

STARBOARD SIDE - TRIBORD

LANDING GEAR - TRAIN D’ATTERRISSAGE

OUTBOARD TIRE - PNEU EXTÉRIEUR

1.18.4  L’hydroplanage peut également produire des marques de chauffage à la vapeur si le frottement du pneu sur la piste produit suffisamment de chaleur pour vaporiser l’eau, créant ainsi un effet de nettoyage à la vapeur.[9] Dans cet accident, un hydroplanage avec dévulcanisation du caoutchouc des pneus du MLG RH a commencé juste avant la position de fin de bande du câble d’arrêt d’aéronef (2739 pieds du seuil de la piste 08) et a continué pendant 1800 pieds, jusqu’à ce que l’aéronef quitte la surface dure. Un exemple de nettoyage à la vapeur est présenté à la Figure 5 ci-après, alors que les pneus du MLG RH ont franchi le repère de 1000 pieds de la piste 08.

Figure 5.  Nettoyage à la vapeur au repère de 1000 pieds de la piste 08

1.18.5  La trajectoire des pneus du MLG RH sur la piste lors de l’hydroplanage avec dévulcanisation du caoutchouc est indiquée par les cônes orange ci-après à la Figure 6. Le nettoyage à la vapeur a commencé juste avant la position de fin de bande du câble d’arrêt d’aéronef de la piste 26 et a continué jusqu’à ce que l’aéronef quitte la surface dure.

Figure 6.  Trajectoire des pneus du MLG RH

Manipulation de la manette des gaz d’aéronefs Nimrod et/ou de jets

1.18.6  Le groupe motopropulseur des aéronefs Nimrod (jets) peut être utilisé de manière à ce que les manettes des gaz puissent être reculées rapidement à poussée de ralenti sans qu’il y ait d’effet néfaste sur le groupe motopropulseur. Tel que décrit au paragraphe 1.6.8, si les manettes des gaz sont reculées directement par-dessus la rampe jusqu’à pas bêta à 135 KIAS ou plus sur le CP140, il peut y avoir verrouillage de pas ou séparation d’hélice.

Prise de décision relative à une interruption de décollage

1.18.7  En 1989, après de nombreux accidents au décollage découlant de mauvaises décisions et procédures d’interruption de décollage, un groupe de travail conjoint de la Federal Aviation Administration et de l’industrie a étudié les actions à prendre pour augmenter la sécurité au décollage [10]Boeing a dirigé un effort sectoriel pour développer une aide à la formation. Résultat : la parution en 1993 de la publication Takeoff Safety Training Aid[11], incluant Pilot Guide to Takeoff Safety (section 2, mise à jour en 2004). Il est énoncé ce qui suit dans Pilot Guide to Takeoff Safety :

[TRADUCTION LIBRE] Les données disponibles indiquent que plus de 75 % de tous les RTO [décollages interrompus] sont amorcés à 80 nœuds ou moins. Ces RTO n’occasionnent presque jamais d’accidents. En raison de leur nature, les RTO à basse vitesse sont plus sécuritaires et moins difficiles que les RTO à haute vitesse. À l’autre extrême, environ 2 % des RTO sont amorcés à plus de 120 nœuds. Les accidents et incidents de sortie en bout de piste se produisent, en règle générale, lors d’événements à haute vitesse.

Pour éliminer les RTO superflus, l’équipage doit distinguer entre les situations contraires à un décollage sécuritaire et celles qui ne le sont pas.

Plus la V1 approche, plus il devient difficile de mener avec succès une RTO.

1.18.8  Le CC144 Challenger constitue un exemple d’aéronef de l’ARC où les pratiques exemplaires de l’industrie sont indiquées à l’intention des pilotes. Le CC144 Standard Manoeuver Manual[12] précise ce qui suit :

[TRADUCTION LIBRE] En règle générale, les anomalies mineures ne justifient pas une interruption de décollage. En pareil cas, la décision de continuer (ou d’interrompre) le décollage devrait être prise uniquement par le CA. La décision d’interrompre au-delà de 80 KIAS ne doit pas être prise à moins que le CA soit convaincu qu’un décollage et une reprise immédiate posent plus de dangers pour l’aéronef et l’équipage qu’une interruption à haute vitesse.

Actions du commandant de l’aéronef en cas d’urgence

1.18.9  Indications des Consignes de vol de la Défense nationale[13] :

Nonobstant les présentes consignes ou toutes autres consignes, le commandant de bord doit, lors d’une urgence, prendre les mesures qui s’imposent pour garantir la sécurité de l’aéronef, de l’équipage et des passagers.

SGISV no 165629, Impact de l’empennage d’un CC130H à Red Lake, en Ontario

1.18.10  Le 5 août 2015, le P/O dans le siège gauche a exécuté une approche à Red Lake supervisée par le CA dans le siège droit. Au départ, l’approche finale était rapide et le CA a fait part de cette situation à plusieurs reprises au P/O. Le CA surveillait les manettes des gaz, sa main étant sous celle du P/O, en préparation de la liste de contrôle posé-décollé. Le P/O n’effectuant aucune correction, le CA a cru qu’il était nécessaire de réduire la poussée, ce qu’il a fait. Le P/O en a fait autant au même moment, ne sachant pas que le CA allait poser le même geste. L’aéronef a ralenti à 3-5 KIAS sous la vitesse de référence d’atterrissage au-dessus du seuil de la piste. À 20 pieds au-dessus du sol, le P/O, qui était préoccupé par la longueur de la piste et le flottement, a abruptement coupé la poussée, donnant lieu à un taux de descente élevé. Le P/O a ensuite initié une assiette de cabré prononcée pour réduire le taux de descente. Vu le niveau d’énergie plutôt faible de l’aéronef, l’assiette excessive n’a pas permis de réduire le taux de descente et l’atterrissage a été dur. Le CA n’a pas pu réagir pour corriger les actions inattendues du P/O avant que l’aéronef atterrisse.

1.18.11  L’aéronef a atterri alors que le taux de descente était de 720 pieds/minute. Le taux de descente maximum pour un aéronef de 115 000 livres est de 540 pieds/minute. Le taux de descente élevé, de pair avec l’assiette de cabré prononcée et la compression des pneus/le choc ont créé une condition géométrique ayant permis au fuselage de percuter le sol. La double réduction de poussée a provoqué un état d’énergie faible. L’état d’énergie faible et la réduction de poussée abrupte du P/O ont donné lieu à un atterrissage dur. La double réduction de poussée a découlé d’une perte de coordination de l’équipage.

1.19  Techniques d’enquête utiles ou efficaces

Sans objet.

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2  ANALYSE

2.1  Généralités

2.1.1  L’enquête a déterminé que l’équipage était à jour et qualifié, que l’aéronef était en bon étât de service au moment de l’accident et que la mission avait été planifiée et autorisée correctement, et ce, conformément aux ordres et procédures. L’analyse suivante concerne la procédure d’interruption de décollage, les enrouleurs à inertie des harnais du poste de pilotage, la conservation des données CVR, l’accumulation d’eau sur la piste de la 14e Escadre et la fatigue.

2.2  Actions du pilote

2.2.1  La procédure de décollage d’un CP140 exige que le PF surveille l’annonce faite par le PNF de la vitesse propre vérifiée à 80 KIAS et qu’il en accuse réception. Toutefois, le PF n’est pas chargé de surveiller la vitesse de décision (VR) ou la vitesse de rotation (VRO) ou de faire une annonce à ce sujet. Il reste toujours possible que le PNF rate la VR ou la VRO ou ne fasse pas d’annonce à ce sujet, ce qui fera en sorte que la vitesse propre critique ne sera pas annoncée. La VR ou la VRO sont des vitesses critiques où le CA (en l’occurrence, le PNF) doit décider de continuer ou d’interrompre le décollage. Il est déconseillé d’interrompre au-delà de la VR ou de la VRO à cause du danger de sortie en bout de piste. Dans le cas précis du CP140, la sensibilité à la pression des freins et l’absence de freins antipatinage augmentent les chances de blocage d’une roue principale. Les vitesses VR ou VRO sont critiques et les deux pilotes doivent les surveiller; au besoin, le PF doit faire une annonce à ce sujet si jamais le PNF ne le fait pas. Il s’agit de la technique standard en vigueur dans d’autres flottes multimoteur de l’ARC.

2.2.2  L’enquête a cherché à déterminer pourquoi le CPLRA n’a pas annoncé « Rotate » et a annoncé plus tard « Malfunction » après la VRO. Un spécialiste en facteurs humains du Centre de médecine environnementale des Forces canadiennes (CMEFC) a déterminé que l’annonce « Malfunction » du CPLRA a été retardée en raison de l’influence de la « mémoire épisodique ». La mémoire épisodique est un processus de rappel d’événements passés. En l’occurrence, le CPLRA a eu une mémoire épisodique d’un incident d’impact d’oiseaux antérieur sur un CP140 et s’en est servi pour l’aider à prendre sa décision d’interrompre le décollage. Cependant, ce processus exige un effort cognitif qui fait concurrence à la mémoire fonctionnelle, c.-à-d. la capacité de traiter les renseignements dans le présent, ce qui, en l’occurrence, a retardé l’annonce « Malfunction ». Le CPLRA a attendu trop longtemps pour prendre sa décision d’interrompre ou non le décollage et a perdu sa connaissance de la situation relativement à la vitesse propre de l’aéronef. Ainsi, le CPLRA n’a pas annoncé « Rotate » à la vitesse de rotation (VRO) calculée de 117 KIAS, comme l’exigent les IEA. Ensuite, il y a eu une annonce « Malfunction » retardée de la part du CPLRA, la procédure d’interruption du décollage s’amorçant à environ 133 KIAS. L’enquête a déterminé que, si la procédure d’interruption avait été amorcée à la VR/VRO ou avant celles-ci, l’aéronef aurait dû pouvoir s’arrêter sur la longueur de piste restante.

2.2.3  Le spécialiste en facteurs humains du Centre de médecine environnementale des Forces canadiennes (CMEFC) a aussi déterminé qu’il y avait eu un transfert négatif affectant le P/OPLRA durant l’interruption de décollage. Un transfert négatif peut survenir en présence d’exigences cognitives élevées lorsqu’en cas de stress une personne s’en remet à des comportements appris antérieurement au lieu de tenter de modifier sa réaction en fonction des circonstances actuelles. L’utilisation du groupe motopropulseur des aéronefs Nimrod (jets) est telle que les manettes des gaz peuvent être reculées de poussée maximale à poussée de ralenti, alors que, dans le cas du CP140, on recommande que les manettes des gaz ne soient pas reculées de poussée maximale à poussée de ralenti vol en moins d’une seconde (voir l’Annexe C). De plus, les IEA du CP140 comportent des mises en garde à l’effet qu’on ne doit pas reculer les manettes des gaz par-dessus la rampe à pas bêta avant que l’aéronef soit sous 135 KIAS puisqu’il y a danger de verrouillage de pas ou de séparation d’hélice. En l’occurrence, quand le CPLRA a annoncé « Malfunction », le P/OPLRA s’est aperçu que la longueur de piste restante ne suffisait pas et s’en est remis, en toute probabilité, à la technique de manipulation de la manette des gaz du Nimrod. À environ 133 KIAS, le P/OPLRA a rapidement reculé les manettes des gaz de poussée élevée à pas bêta sans vérifier l’état des voyants BETA alors qu’il ramenait les manettes des gaz davantage vers l’arrière vers pas bêta.

2.2.4  Une analyse technique des mécanismes des hélices a conclu que les hélices nos 1 et 2 ont atteint pas bêta et que les hélices nos 3 et 4 indiquaient qu’il y avait signes de verrouillage de pas à environ 18 degrés. La différence d’angle de pale des hélices de gauche et de droite de l’aéronef a provoqué une poussée asymétrique. Cette poussée, de pair avec l’hydroplanage avec dévulcanisation du caoutchouc, a fait en sorte que l’équipage n’a pas pu garder l’aéronef dans une position latérale par rapport à la piste. Des essais en simulateur ont démontré que si le PF avait indiqué au FE1 d’actionner les poignées de secours pour les moteurs nos 3 et 4 une fois les annonces « No BETA 3 and 4 » et «E-Handle» faites par les FE, la poussée asymétrique aurait été réduite et l’aéronef serait resté, en toute probabilité, dans une position latérale par rapport à la piste.

2.2.5  À l’instar de la situation dans laquelle où il y a eu impact de l’empennage d’un CC130H à Red Lake, le CPLRA a tenté d’aider le P/OPLRA lors de la poussée asymétrique en ajustant vers l’avant les manettes des gaz nos 1 et 2. Cependant, durant la procédure d’interruption de décollage, le CPLRA n’a jamais tenté de prendre le contrôle de l’aéronef ou d’éteindre les moteurs en l’absence de l’allumage des voyants BETA. En comparaison des P/OPLRA, les CPLRA sont généralement plus expérimentés, devraient avoir des compétences supérieures en matière de manipulation et, qui plus est, c’est à eux qu’il incombe d’assurer l’opération sécuritaire de l’aéronef. Vu les responsabilités du CPLRA, on se serait attendu, une fois que la situation n’était plus normale et qu’il était devenu évident que le P/OPLRA avait de la difficulté à contrôler l’aéronef, à ce que CPLRA utilise son autorité de commandement et fasse le nécessaire pour garantir la sécurité de l’aéronef, de l’équipage et des passagers. En l’occurrence, le CPLRA souffrait de fatigue mentale et était surchargé du point de vue cognitif. Ces facteurs ont fait en sorte qu’il a été incapable de prendre le contrôle de l’aéronef dans cette situation anormale.

2.3  Procédure d’interruption de décollage

2.3.1  La Procédure d’interruption de décollage du CP140 ne précise pas ce qu’il faut faire quand les manettes des gaz sont reculées à pas bêta et le voyant BETA correspondant ne s’allume pas. Cependant, une consigne particulière est présentée dans la Procédure d’atterrissage normal du CP140 (voir l’Annexe D) quant à la marche à suivre dans le cas d’une interruption sans voyant BETA. Le FE doit annoncer « NO BETA LIGHT # _____ ». S’il y a embardée, le pilote doit ordonner « E-HANDLE No _____ » au FE. Cela vise à éteindre le moteur pour éviter les problèmes de contrôle asymétrique et la perte possible du contrôle directionnel.

2.3.2  Le décollage est un régime critique pour un vol, là où la vitesse et le poids de l’aéronef (énergie cinétique) sont soumis à la contrainte posée par la longueur de piste restante; la capacité d’interrompre de manière sécuritaire un décollage est fonction de la possibilité de dissiper le plus tôt possible l’énergie engendrée par le décollage. Une interruption de décollage est donc une urgence critique qui requiert absolument un commandement clair, concis et directif. Dans le préambule de la Procédure d’interruption de décollage du CP140, il est précisé que si un membre de l’équipage du poste de pilotage constate une anomalie avant que la VR soit atteinte, il doit la signaler en utilisant le terme « Malfunction » et en donnant une brève description de l’anomalie, afin que le « pilote » soit au courant de la situation. Si le pilote détermine que l’anomalie nécessite une interruption, le pilote annonce « Aborting » et exécute la procédure d’interruption. Cependant, il n’est pas précisé dans le préambule quels sont les rôles distinctifs des CPLRA/CA et P/OPLRA et il n’y est pas indiqué ce qu’il faut faire si le CA décide que l’anomalie n’est pas assez importante pour qu’il y ait interruption du décollage.

2.3.3  Dans la section 22 des IEA, CP140 Takeoff Procedures – Pilot Procedures, il est précisé qu’on doit exécuter la procédure d’interruption si une anomalie survient avant que la distance de décision ait été atteinte. Il s’agit d’une pratique exemplaire en aviation, surtout dans les aéronefs multipilotes, c.-à-d. prendre en compte la gravité de l’anomalie ainsi que la vitesse à laquelle celle-ci est constatée afin de décider de la meilleure mesure à prendre. Il est aussi reconnu dans le secteur de l’aviation que les interruptions de décollage à haute vitesse augmentent de façon importante les risques d’accidents. Les pratiques actuelles relatives au CP140 ne respectent pas ces pratiques exemplaires reconnues.

2.4  Enrouleurs à inertie des harnais du poste de pilotage

2.4.1  Les FE du CP140 desserrent régulièrement leur harnais pour régler la poussée de décollage. Cela s’avère un problème systémique pour la flotte de CP140. Ce problème a occasionné des interruptions parce que les FE ne parvenaient pas à régler les manettes des gaz à la puissance requise pour les décollages et les posés-décollés. Si cette situation n’est pas corrigée, d’autres membres d’équipage de CP140 pourraient subir des blessures dans l’avenir. Pour faciliter les opérations et réduire les risques que courent les équipages de CP140, on doit résoudre le problème lié au verrouillage trop sensible des enrouleurs à inertie.

2.5  Conservation des données CVR

2.5.1  Dans cet accident, les données CVR ont été écrasées parce qu’on n’a pas retiré au moment opportun le CB du FLT RCDR SYS. Les données CVR sont une source critique de preuve pour les enquêteurs qui s’en servent pour évaluer les interactions entre les membres de l’équipage et la performance de ces derniers. Utilisées seules, les entrevues peuvent donner lieu à des erreurs lors de l’établissement des faits, de l’analyse des données et de la recommandation de mesures préventives. Si le CVR du CP140 pouvait enregistrer plus longtemps, les possibilités de conserver des données CVR critiques seraient meilleures.

2.6  Accumulation d’eau sur la piste de la 14e Escadre

2.6.1  Il y a preuve convaincante qu’il y avait, au moment de l’accident, de l’eau stagnante sur les surfaces de l’aérodrome, y compris la piste 08/26. Les METAR indiquent qu’il y avait eu des orages et de la pluie modérée dans les 90 minutes avant le décollage. Le bureau météorologique a indiqué qu’il y avait eu 13 mm de pluie ce matin-là. Des photos et vidéos faisaient état d’averses de pluie et de mares d’eau durant le décollage et juste après l’accident. Les enquêteurs ont noté que l’entrepiste était saturée quand ils sont arrivés sur place; on leur a également appris qu’il était fréquent qu’il y ait accumulation d’eau à l’intersection des pistes, ce qu’appuie le HAZREP no 166951.

2.6.2  Un des facteurs à l’origine d’un hydroplanage (à la vapeur) avec dévulcanisation du caoutchouc est l’accumulation d’eau sur une piste. La perte de contrôle directionnel en raison d’une poussée asymétrique, de pair avec un hydroplanage avec dévulcanisation du caoutchouc, a fait en sorte que l’aéronef est sorti de piste. L’eau stagnante présente sur la piste a ainsi contribué à ce que l’aéronef quitte la surface dure.

2.7  Fatigue

2.7.1  Les registres de service et de sommeil des P/OPLRA, CPLRA et FE1 ont été analysés. L’outil de modélisation Fatigue Avoidance Scheduling Tool (FAST) a suggéré que la fatigue ne devrait pas avoir affecté la performance de l’équipage au moment de l’événement. Cependant, la fatigue est chose complexe et aucun modèle de prédiction de fatigue ne peut prendre en compte tous les facteurs qui affecteront la susceptibilité à la fatigue de quelqu’un.

2.7.2  En l’occurrence, malgré un modèle de prédiction de fatigue favorable, le CPLRA a signalé lui-même qu’il souffrait de fatigue mentale au moment de l’accident. FAST ne peut qu’offrir un scénario de réussite en fonction d’un nombre limité de facteurs, et ses possibilités sont limitées en ce qui concerne l’identification de la fatigue mentale. Ainsi, lorsqu’une personne signale qu’elle est fatiguée, cela a préséance sur le modèle FAST; le CPLRA souffrait tout probablement de fatigue mentale au moment de l’accident, ce qui a pu avoir un effet néfaste sur les décisions qu’il a prises durant le décollage.

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3  CONCLUSIONS

3.1  Constatations

3.1.1  La mission avait été planifiée et autorisée correctement, et ce, conformément aux ordres et procédures, l’équipage était à jour et qualifié et l’aéronef était en bon étât de service au moment de l’accident (2.1.1)

3.1.2  Le CPLRA souffrait tout probablement de fatigue mentale au moment de l’accident, ce qui a pu avoir un effet néfaste sur les décisions qu’il a prises durant le décollage. (2.7.2)

3.1.3  Le PF n’est pas chargé de surveiller ou de vérifier les vitesses propres critiques au-delà de 80 KIAS. (1.6.6, 2.2.1)

3.1.4  Le CPLRA a attendu pour annoncer « Rotate » et a annoncé « Malfunction » après la VRO. (2.2.2)

3.1.5  À environ 133 KIAS, le P/OPLRA a rapidement reculé les manettes des gaz de poussée élevée à pas bêta sans vérifier l’état des voyants BETA alors qu’il ramenait les manettes des gaz davantage vers l’arrière vers pas bêta. (2.2.3)

3.1.6  Les hélices nos 1 et 2 ont atteint pas bêta et il y a eu vraisemblablement verrouillage de pas des hélices nos 3 et 4 à environ 18 degrés. La différence d’angle de pale des hélices de gauche et de droite de l’aéronef a provoqué une poussée asymétrique. (2.2.4)

3.1.7  L’aéronef a quitté la surface de la piste à cause de la perte de contrôle directionnel découlant d’une poussée asymétrique et de la non-activation des poignées de secours des moteurs 3 et 4, de pair avec un hydroplanage avec dévulcanisation du caoutchouc. (2.2.4)

3.1.8  Des essais en simulateur ont indiqué que si les moteurs nos 3 et 4 avaient été sécurisés au moyen des poignées de secours, cela aurait réduit la poussée asymétrique et il aurait été plus probable que l’aéronef reste en position latérale sur la piste. (2.2.4)

3.1.9  Le CPLRA aurait dû agir une fois qu’il était devenu évident que le P/OPLRA ne pouvait pas maîtriser la situation posée par la poussée asymétrique. (2.2.5)

3.1.10  La Procédure d’interruption de décollage du CP140 ne précise pas ce qu’il faut faire quand les manettes des gaz sont reculées à pas bêta et le voyant BETA correspondant ne s’allume pas. (2.3.1)

3.1.11  La Procédure d’interruption de décollage du CP140 n’indique pas ce qu’il faut faire si le CA décide que l’anomalie ne nécessite pas une interruption du décollage. (2.3.2)

3.1.12  Les CP140 Takeoff Procedures indiquent qu’on doit exécuter la procédure d’interruption de décollage si une anomalie survient avant que la vitesse de décision ait été atteinte, quelle qu’en soit la gravité, et sans égard à la vitesse. (2.3.3)

3.1.13  Les FE du CP140 desserrent régulièrement leur harnais pour régler la poussée de décollage avec les manettes des gaz. (2.4.1)

3.1.14  Les données CVR ont été écrasées parce qu’on n’a pas retiré au moment opportun le CB du FLT RCDR SYS. (2.5.1)

3.2  Causes

Facteurs contributifs actifs

3.2.1  Le CPLRA a attendu pour annoncer « Rotate » et a annoncé « Malfunction » après la VRO. (3.1.4)

3.2.2  À environ 133 KIAS, le P/OPLRA a rapidement reculé les manettes des gaz de poussée élevée à pas bêta sans vérifier l’état des voyants BETA alors qu’il ramenait les manettes des gaz davantage vers l’arrière vers pas bêta. (3.1.5)

3.2.3  Les moteurs et hélices nos 3 et 4 n’ont pas été sécurisés au moyen des poignées de secours quand la poussée asymétrique s’est produite. (3.1.7)

Facteurs contributifs latents

3.2.4  Le PF n’est pas chargé de surveiller ou de vérifier les vitesses propres critiques au-delà de 80 KIAS. (3.1.3)

3.2.5  La Procédure d’interruption de décollage du CP140 ne précise pas ce qu’il faut faire quand les manettes des gaz sont reculées à pas bêta et le voyant BETA correspondant ne s’allume pas. (3.1.10)

3.2.6  La Procédure d’interruption de décollage du CP140 n’indique pas ce qu’il faut faire si le CA décide qu’une anomalie ne nécessite pas une interruption du décollage. (3.1.11)

3.2.7  Les CP140 Takeoff Procedures indiquent qu’on doit exécuter la procédure d’interruption de décollage si une anomalie survient avant que la vitesse de décision ait été atteinte, quelle qu’en soit la gravité, et sans égard à la vitesse. (3.1.12)

3.2.8  L’eau stagnante sur la piste a provoqué un hydroplanage avec dévulcanisation du caoutchouc et a contribué à ce que l’aéronef quitte la surface dure. (3.1.7)

3.2.9  Le CPLRA souffrait tout probablement de fatigue mentale au moment de l’accident, ce qui a pu avoir un effet néfaste sur les décisions qu’il a prises durant le décollage. (3.1.2)

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4  MESURES PRÉVENTIVES

4.1  Mesures préventives prises

4.1.1  Le Quartier général (QG) de la 1re Division aérienne du Canada (1 DAC)/Directeur – Disponibilité opérationnelle (Flottes) (Dir Disp Op Flottes) a ordonné que toutes les flottes de la 1 DAC évaluent la possibilité de retirer les disjoncteurs des CVR/FDR, ou l’équivalent, dans le cadre de la procédure d’arrêt de tous les aéronefs, afin de conserver les données. (3.1.14)

4.1.2  Le QG 1 DAC/Équipe d’évaluation des normes de la patrouille à long rayon d’action (EENPLRA) a diffusé le document « Aircrew Information File (AIF) 011/16 Abort Procedure » à tout le personnel du poste de pilotage, en ajoutant des consignes à la Procédure d’interruption de décollage du CP140 quant à ce qu’il faut faire quand le voyant BETA ne s’allume pas à l’amorce de pas bêta. L’AIF reste en vigueur jusqu’à ce que la section révisée des IEA, Procédure d’interruption de décollage du CP140 soit diffusée dans le cadre du changement à venir des IEA. (3.2.5)

4.2  Mesures préventives recommandées

4.2.1  Le QG 1 DAC/EENPLRA modifiera la Procédure d’interruption de décollage du CP140 afin d’y indiquer que le PF et le PNF doivent surveiller la vitesse propre indiquée pour 80 KIAS, la VR et la VRO, et de préciser que le PF doit faire une annonce au sujet de la VR ou de la VRO si le PNF ne le fait pas. (3.2.4)

4.2.2  Le QG 1 DAC/EENPLRA ajoutera dans la Procédure d’interruption de décollage du CP140 des renseignements relatifs à ce qu’il faut faire quand le voyant BETA ne s’allume pas. (3.2.3, 3.2.5)

4..3  Le QG 1 DAC/EENPLRA précisera qu’une commande directive doit être émise si le CA détermine qu’une anomalie ne nécessite pas une interruption du décollage. (3.2.6)

4.2.4  Le QG 1 DAC/EENPLRA dressera une courte liste des urgences critiques qui exigeraient, en règle générale, qu’un décollage soit interrompu, et ce, afin d’aider le CA à déterminer si une anomalie nécessite une interruption à une vitesse élevée. (3.2.7)

4.2.5  Le Directeur général – Gestion du programme d’équipement aérospatial (DGGPEA)/Gestionnaire des systèmes d’armes (GSA) du CP140 doit trouver une solution aux enrouleurs à inertie des harnais du poste de pilotage qui sont trop sensibles au verrouillage. (3.1.13)

4.3  Autres mesures de sécurité recommandées

4.3.1  Le DGGPEA/GSA du CP140 augmentera la capacité d’enregistrement du CVR du CP140. (3.1.14)

4.3.2  La 14e Escadre/Commandant (cmdt) des Opérations immobilières (Ops Imm) améliorera les pistes pour réduire au minimum les risques d’hydroplanage. (3.2.8)

4.4  Remarques du DSV

4.4.1  Cet accident est de nouveau un rappel du danger inhérent aux interruptions de décollage à haute vitesse. Au début des années 1990, le secteur de l’aviation civile a été sensibilisé à cette réalité à la suite de décisions et de procédures inappropriées. Malheureusement, ces scénarios continuent de se produire. Les interruptions de décollage à basse vitesse, entreprises à des vitesses de 80 nœuds ou moins, sont plus sécuritaires et moins exigeantes que celles qui sont initiées à haute vitesse. Les interruptions de décollage entreprises à des vitesses de plus de 120 nœuds, comme c’est le cas dans cet accident, sont beaucoup plus difficiles à maîtriser. À mesure que l’aéronef se rapproche de la V1, soit la vitesse critique en cas de panne de moteur, les risques d’une sortie en bout de piste augmentent de beaucoup. Les commandants d’aéronef doivent être formés et disposer des outils leur permettant de déterminer ce qui est le plus sécuritaire : poursuivre le décollage et composer avec l’anomalie une fois l’aéronef dans les airs ou interrompre le décollage.

4.4.2  Si une situation d’urgence survient, le commandant d’un aéronef doit être prêt à maîtriser la situation. En règle générale, c’est lui ou elle qui a le plus d’expérience et de connaissances en ce qui a trait aux systèmes et au contrôle de l’aéronef. On s’attend que cette personne soit la plus apte à gérer et à résoudre une situation d’urgence. En fin de compte, le commandant d’un aéronef est aussi responsable de la sécurité de l’aéronef et de l’équipage.

//Original signé par//

S. Charpentier
Colonel
Autorité chargée des enquêtes sur la navigabilité

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Notes 

[1] Un essai fonctionnel est un vol exécuté pour confirmer l’utilisabilité d’un composant particulier d’un aéronef.

[2] L’heure utilisée dans ce rapport est l’heure locale, soit celle du fuseau horaire de l’Atlantique, TUC/GMT ‑3 heures (heure avancée).

[3] « No BETA » signifie que l’angle de l’hélice n’était pas à pas bêta/inverse.

[4] « E-Handle » signifie la poignée de secours. La poignée de secours éteint le moteur et met l’hélice en drapeau en cas d’urgence.

[5] C-12-140-013/MB-001, Book 1 of 2, AIMP Block 3 – CP140 Aurora, Basic Aircraft Systems, 20 octobre 2014

[6] Project Report, D038015 CP140103 Runway Excursion, 29 juillet 2016

[7] http://aviationglossary.com

[8] http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2011/a11h0003/a11h0003.asp

[9] http://www.tsb.gc.ca/eng/rapports-reports/aviation/2011/a11h0003/a11h0003.asp

[10] http://www.skybrary.aero/index.php/FAA_Takeoff_Safety_Training_Aid

[11] http://flightsafety.org/files/RERR/TakeoffTrainingSafetyAid.pdf

[12] SSM 60-CC144-1000, Change 2, 31 janvier 2001

[13] B-GA-100-001/AA-000, Livre 1 de 2, Règles de vol, 1er octobre 2013

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ANNEXE A – HEURES CELLULE, MOTEUR ET HÉLICE

 

ComposantN0 de sérieTSNTSO
Aéronef CP140103 24 644,3 148,3 RTLIR no 5
Moteur no 1 110766 23 138,4 3166,2
Moteur no 2 110785 16 587,8 148,3
Moteur no 3 110781 21 022,8 1509,0
Moteur no 4 110777 19 696,5 821,0
Hélice no 1 N236763 16 989,7 5665,0
Hélice no 2 N236840 17 955,1 6042,9
Hélice no 3 N241076 9961,0 3381,3
Hélice no 4 N236958 16 915,5 5074,3

Tableau 1 : Tableau des heures cellule, moteur et hélice

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ANNEXE B – DESCRIPTION DES SYSTÈMES SELON LE C-12-140-013/MB-001

Circuit électrique

L’alimentation c.a. est fournie, en règle générale, par deux génératrices à moteur, la génératrice no 4 et la génératrice APU servant de sources d’alimentation de secours. L’alimentation c.a. est distribuée à deux bus c.a. principaux, soit le BUS C.A. PRINCIPAL A et le BUS C.A. PRINCIPAL B ainsi qu’aux bus c.a. essentiels. La génératrice no 2 alimente, en règle générale, le BUS C.A. PRINCIPAL A, le BUS C.A. ESSENTIEL CONTRÔLABLE, le BUS C.A. ESSENTIEL DE DÉMARRAGE et le BUS C.A. ESSENTIEL DE VOL. La génératrice no 3 alimente, en règle générale, le BUS C.A. PRINCIPAL B.

L’alimentation c.c. est fournie par trois transformateurs-redresseurs (TR) qui convertissent le courant c.a. en courant c.c. quand les bus c.a. sont sous tension. Le TR no 1 est alimenté par le BUS C.A. PRINCIPAL A, le TR no 2, par le BUS C.A. PRINCIPAL B et le TR no 3, par le BUS C.A. ESSENTIEL CONTRÔLABLE. L’alimentation c.c. est distribuée dans l’aéronef par les bus suivants : C.C. PRINCIPAL, C.C. PRINCIPAL D’EXTENSION, C.C. ESSENTIEL CONTRÔLABLE, C.C. ESSENTIEL DE VOL, C.C. D’OPÉRATION AU SOL, C.C. ESSENTIEL DE DÉMARRAGE et C.C. ESSENTIEL D’APU. De plus, une pile de 24 volts à 31 ampères heure offre une source de courant c.c. limitée au BUS C.C. ESSENTIEL DE VOL quand toutes les autres sources c.c. sont en panne. La pile se charge automatiquement quand le BUS C.C. ESSENTIEL CONTRÔLABLE est sous tension.

Train d’atterrissage

Le train d’atterrissage principal (MLG) compte une jambe élastique à amortisseur oléopneumatique, une contrefiche, une contrefiche diagonale, un verrou train sorti de sécurité automatique, des roues jumelées, des pneus et des freins à disques multiples hydrauliques. Le freinage des roues du MLG se fait en touchant du bout du pied chaque pédale de palonnier. Le système de freinage utilise la pression fournie par le système hydraulique no 1 au répartiteur de freinage que fait fonctionner un câble jumelé. Le répartiteur de freinage est connecté aux pédales de palonnier du pilote par un système de câbles. Les pédales de palonnier du pilote et du copilote sont aussi interconnectées par un système de câbles. Il faut appliquer une force d’environ 14,5 livres sur la pédale pour commencer le freinage. Le mouvement de pédale requis pour actionner totalement les freins est une rotation de 18 degrés.

Le train d’atterrissage avant (NLG) est monté dans un puits dans le fuselage avant. Le NLG se rétracte vers l’avant et se range dans le fuselage. Il compte une jambe élastique à amortisseur oléopneumatique, une contrefiche, une contrefiche diagonale, un verrou train sorti de sécurité automatique, des roues jumelées, des pneus et un mécanisme d’orientation hydraulique. La plage d’orientation de la roue avant contrôlable est de 67 degrés vers la droite ou la gauche depuis la position neutre.

Orientation de la roue avant

La roue avant est orientée au moyen d’un volant disposé sur la console du côté du pilote. Il est possible d’orienter la roue à 67 degrés vers la droite ou la gauche depuis la position centrale une fois le train avant déployé. La course du volant est d’environ trois tours d’arrêt à arrêt. Quand la roue avant est centrée, une flèche indicatrice sur le volant pointe directement vers l’avant. Quand le rayon indicateur du volant pointe vers l’avant, cela signifie que les roues avant pointent droit devant ou 45 degrés vers la gauche ou la droite.

Le train avant est conçu pour pivoter afin d’aligner les roues selon le mouvement de l’aéronef durant toutes les opérations au sol. Il est possible de manœuvrer l’aéronef sans exercer de pression d’orientation, et ce, en effectuant des opérations combinées de poussée et de freinage. Quand la roue du train avant tourne sans qu’on l’oriente, le volant tournera pour suivre ce mouvement non asservi de la roue avant; on ne doit pas retenir ce mouvement et toute tentative visant à orienter la roue ne produira aucun effet.

Freins normaux

Les ensembles de freins à disques multiples installés sur chaque essieu du train principal servent à arrêter l’aéronef. Les freins sont appliqués en touchant du bout du pied les pédales de palonnier du pilote ou du copilote; ils sont disponibles seulement quand le sélecteur de train d’atterrissage et la vanne de fermeture des freins sont en position neutre ou vers le bas. La pression est fournie par le système hydraulique et l’accumulateur des freins au répartiteur de freinage qui est branché aux pédales de palonnier par des câbles de commande. Le répartiteur de freinage réduit la pression hydraulique appliquée aux freins, ce qui permet de juger combien de pression il faut appliquer aux pédales.

Système de détection air-sol (système d’interdiction de train)

Le circuit de détection air-sol restreint ou empêche divers systèmes ou équipements de fonctionner au sol ou en vol, et ce, afin de protéger les membres de l’équipage contre les blessures ou les systèmes de l’aéronef contre tout bris. Les circuits sont alimentés automatiquement par des contacteurs disposés sur chaque train d’atterrissage principal quand les jambes sont comprimées. Deux circuits distincts, soit de détection air-sol électrique et électronique, sont alimentés par le BUS C.C. PRINCIPAL. Ils mettent sous tension et hors tension les systèmes.

Propulsion – Moteurs

Chacun des quatre groupes motopropulseurs (moteurs) compte trois ensembles principaux : moteur de poussée, couplemètre et réducteur de vitesse (RGB). Le moteur est monté dans une nacelle avec accessoires, ce qui comprend un groupe turbopropulseur à dépose rapide (QEC) qui peut être retiré et assemblé rapidement.

Propulsion – Hélices

L’ensemble d’hélices, d’un diamètre de 13,5 pieds, se compose de quatre pales. La plage de fonctionnement relativement à l’angle de pale est de 101 degrés avec angle inversé de -14,5 degrés, réglage de butée de petit pas de +13 degrés et angle de mise en drapeau de +86,65 degrés. Le mécanisme de changement de pas des pales, de pair avec le racleur d’huile intégral, maintient à une valeur constante la vitesse du moteur à toutes les positions des manettes de gaz au-dessus de celle de ralenti vol (pas alpha). Pour les poussées de ralenti sol et en inversion de poussée (pas BETA), il est possible de positionner, au moyen des manettes des gaz, les pales d’hélice de manière à ce qu’elles produisent une poussée zéro ou négative. La mise en drapeau complète des pales est possible afin de réduire au minimum la traînée des hélices s’il devait s’avérer nécessaire d’éteindre les moteurs en cours de vol.

Système de verrouillage de pas

Un mécanisme sensible à la vitesse de rotation est intégré à l’hélice afin d’empêcher un pas excessivement petit lorsqu’il y a perte de pression de l’huile de commande ou que la vitesse de rotation dépasse 103,5 pour cent. La faible inclinaison angulaire des pales est limitée lorsque la denture de la roue à cliquet rotative de verrouillage de pas, connectée au piston de contrôle du pas, s’engrène dans celle de la roue à cliquet fixe de verrouillage de pas (qui est rattachée à l’arbre de transmission). Des ressorts permettent l’engrenage des roues à cliquet, mais, en règle générale, la pression de l’huile de commande du régulateur d’hélice les garde séparées.

En cas de vitesse de rotation excessive, soit 103,5 pour cent et plus, le servomécanisme de verrouillage de pas coupera l’alimentation en huile. Par conséquent, s’il y a perte de pression de l’huile de commande ou si la vitesse de rotation est de 103,5 pour cent et plus, les roues à cliquet de verrouillage de pas seront contraintes à s’engrener sous l’effet des ressorts. Chaque dent équivaut à un changement d’angle de pale d’environ 2,5 degrés et est usinée de façon à permettre seulement une augmentation du pas. Une fois le pas verrouillé, on doit suivre les procédures publiées pour garantir que les dents servant au verrouillage de pas sont engagées et pour éviter que l’angle de pas diminue encore davantage, ce qui permet du coup d’éviter une traînée élevée et des vitesses de rotation extrêmes. Le verrouillage de pas est bloqué mécaniquement lorsque l’angle de pale est supérieur à 57 degrés afin que les pales puissent être mises hors drapeau, et lorsqu’il est inférieur à 17 degrés afin d’éviter d’entraver le processus d’inversion des hélices.

Couplage de sécurité

Le couplage de sécurité est un dispositif automatique et mécanique de secours de sécurité du NTS, qui est installé sur le côté arrière du réducteur de vitesse; il sert à séparer l’unité d’alimentation du réducteur de vitesse lorsque la puissance sur l’arbre (SHP) atteint environ (moins) -1 700. Le couplage regroupe des sections qui sont montées au moyen de ressorts sur des cannelures hélicoïdales. Si le système NTS ne fonctionne pas et sous l’effet des cannelures hélicoïdales, les sections s’éloigneront les unes des autres et le réducteur de vitesse sera séparé de l’unité d’alimentation. Une fois que le moteur et l’hélice ont tous deux cessé de tourner, le découpleur se replace automatiquement (si l’unité de découplage n’a pas été endommagée en raison d’un fonctionnement prolongé avant l’arrêt). Lorsque le couplage de sécurité est successivement mis en action et désactivé, les sections cannelées risquent d’être endommagées.

Voyants BETA – Tableau de bord central

Ces voyants s’allument quand l’angle de pale d’hélice est de 10 degrés ou moins. Durant un atterrissage, si un voyant BETA ne s’allume pas quand les manettes des gaz sont reculées à pas bêta et lorsqu’il y a embardée, on doit actionner les poignées de secours du moteur touché.

Figure 1 : Tableau de bord moteur avec position des voyants BETA

Commandes de vol – Gouvernail de direction

Le gouvernail de direction est commandé par un système de liens mécaniques et de servocommande hydraulique, selon un mouvement des pédales de palonnier interconnectées du pilote ou du copilote. Les deux paires de pédales de palonnier peuvent être ajustées vers l’avant et l’arrière à l’aide d’une manivelle. Le mouvement du gouvernail de direction est transmis par des câbles, des tiges et un renvoi au système de servocommande hydraulique logé dans le fuselage arrière, à côté du dispositif de servocommande de la gouverne de profondeur. L’énergie produite par le système de servocommande est transmise au gouvernail de direction par une tige connectée au guignol du tube de conjugaison du gouvernail de direction.

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ANNEXE C – PROCÉDURE D’INTERRUPTION DE DÉCOLLAGE DU CP140

C-12-140-013/MB-001 (3-27-5)

INTERRUPTIONS

Généralités

4.  Si un membre de l’équipage du poste de pilotage constate une anomalie avant que la VR soit atteinte, il doit la signaler en annonçant « MALFUNCTION », puis en en donnant une brève description; si elle concerne les hélices, on doit annoncer « MALFUNCTION PROP No _____ ». Si tout autre membre de l’équipage remarque une anomalie, il doit la signaler en annonçant « PILOT », puis en en donnant une brève description. L’interruption commence quand le pilote annonce « ABORTING ». Le pilote exécute ensuite la PROCÉDURE D’INTERRUPTION pendant que le mécanicien navigant surveille le tableau de bord et réagit aux ordres du pilote.

PROCÉDURE D’INTERRUPTION

Article

Intervention

(1) Pilote

Annonce « ABORTING »

NOTA

Si les manettes des gaz sont reculées de poussée maximale à poussée de ralenti vol en moins d’une seconde, il se peut que la vitesse de rotation diminue considérablement et que les génératrices soient momentanément hors ligne.

(2) Manettes des gaz

Ralenti vol

AVERTISSEMENT

Si on interrompt un décollage pour cause d’anomalie des hélices, la poignée de secours du moteur concerné doit être actionnée avant que les manettes des gaz soient reculées à pas bêta.

(3) Moteur

Au besoin, le pilote commande au mécanicien navigant « E-handle No _____ ».

AVERTISSEMENT

Ne pas reculer les manettes des gaz par-dessus la rampe à pas bêta avant que l’aéronef soit sous 135 KIAS, sans quoi il y a danger de verrouillage de pas ou de séparation d’hélice.

(4) Manettes des gaz

(5) Gouvernail, aileron, manettes des gaz, commande d’orientation de la roue avant

(6) Freins

(7) Manche

REVERSE, au besoin.

Maintenir la direction.

Appliquer au besoin.

Le pilote transfère la commande du manche au copilote en annonçant « Your Yoke ».

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ANNEXE D – PROCÉDURE D’ATTERRISSAGE NORMAL DU CP140

C-12-140-013/MB-001 (2-83-11)

Atterrissage normal

17. Réduire la poussée lorsque la balise est établie et atterrir selon une assiette de cabré prononcée

NOTA

Le souffle de l’hélice affecte environ 70 pour cent de l’aile. S’il y a réduction abrupte à poussée de ralenti vol, la perte d’élévation résultante risque d’occasionner un atterrissage dur.

18. Réduire à poussée de ralenti lorsque le train d’atterrissage principal touche au sol. Poser doucement la roue avant sur la piste.

AVERTISSEMENT

Ne pas déplacer les manettes de gaz à pas bêta avant que l’aéronef soit sous 135 KIAS, sans quoi il y a danger de verrouillage de pas ou de séparation d’hélice.

19. Lorsque la roue avant se pose sur la piste, déplacer les manettes des gaz par-dessus la rampe jusqu’à pas bêta. Le mécanicien navigant s’assure que chaque voyant BETA des moteurs s’allume alors que le pilote recule les manettes des gaz à poussée inverse.

NOTA

Si aucun voyant BETA ne s’allume, le mécanicien navigant doit annoncer « NO BETA LIGHT #      _____ ». Continuer à reculer lentement les manettes des gaz en anticipant une embardée. En cas d’embardée, ordonner « E-HANDLE # _____ » au mécanicien navigant. S’il n’y a pas d’embardée, continuer à inverser normalement.

NOTA

Les voyants PROP PUMP 1 peuvent s’allumer momentanément lorsque les manettes des gaz sont amenées à la position pas bêta à la suite de la réinitialisation du verrouillage de pas.

20. Maintenir la direction à l’aide du gouvernail, de la poussée différentielle et de la commande ailerons. Lorsque les gouvernes aérodynamiques deviennent inefficaces ou inadéquates, transférer la commande du manche au copilote en annonçant « YOUR YOKE ». Assister la direction en utilisant la direction du train avant. Le copilote applique une légère pression sur le volant de commande et oriente l’aileron face au vent au besoin. Une inversion de poussée différentielle peut s’avérer avantageuse lorsque les pistes sont glissantes, dans des situations d’urgence (comme une défaillance hydraulique) et dans d’autres situations où la direction du train avant n’est pas disponible ou s’avère inefficace.

NOTA

Si on rentre les volets tout en appliquant une poussée inverse, cela risque de déclencher le système d’asymétrie des volets.

Procédure de remise des gaz

21. Pour remettre les gaz, exécuter la procédure suivante.

PROCÉDURE DE REMISE DES GAZ

Article

Intervention

(1) MANETTES DES GAZ

Le pilote avance les manettes des gaz et annonce « OVERSHOOT, ENGINEER HORSEPOWER _____ ».

Le mécanicien navigant règle la poussée, tel qu’ordonné.

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ANNEXE E – METAR CYZX SÉLECTIONNÉS

METAR CYZX 271200Z 19004KT 15SM –SHRA FEW006 BKN040 22/20 A2989 RMK SF2SC4 WNDY

SPECI CYZX 271234Z 18009KT 3SM –SHRA BR SCT006 OVC040 22/20 A2988 RMK SF4SC4 WNDY

SPECI CYZX 271245Z 26006KT 3SM TSRA OVC040CB 22/20 A2988 RMK CB8 WNDY

METAR CYZX 271300Z 23003KT 3SM TSRA SCT008 OVC020CB 21/20 A2988 RMK SF3CB5 WNDY

SPECI CYZX 271325Z 28010KT 3SM SHRA BR BKN011 OVC030CB 20/20 A2989 RMK SF6CB2 WNDY

METAR CYZX 271400Z 00000KT 3SM SHRA BR 0VC014 20/20 A2988 RMKSC8 WNDY

SPECI CYZX 271411Z 00000KT 5SM –SHRA BR SCT010 OVC030 21/20 A2988 RMK SF4SC4 WNDY

SPECI CYZX 271447Z 30005KT 4SM –SHRA BR SCT006 OVC026 21/20 A2988 RMKSF3SC5 WNDY

METAR CYZX 271500Z CCA 31005KT 5SM –SHRA BR SCT006 OVC026 21/20 A2987 RMK SF3SC5 WND

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ANNEXE F – SCHÉMA DU CB DU BUS C.C. ESSENTIEL DE VOL

Figure 1 : Bus  c.c. essentiel de vol

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ANNEXE G – ABRÉVIATIONS

ABRÉVIATION - SIGNIFICATION

AI - Indicateur d’assiette

AIF - Dossier d’information du personnel navigant

ARC - Aviation royale du Canada

AVIO - Technicien en systèmes avioniques

CA - Commandant d’aéronef

CAPLRA - Commandant d’aéronef de patrouille à long rayon d’action

CB - Disjoncteur

CCA - Contrôle de la circulation aérienne

CETQ - Centre d’essais techniques de la qualité

Cmdt - Commandant

CMEFC - Centre de médecine environnementale des Forces canadiennes

CPI - Indicateur de position d’écrasement

CPLRA - Capitaine d’aéronef de patrouille à long rayon d’action

CVR - Enregistreur de conversations de poste de pilotage

DAC - Division aérienne du Canada

DGGPEA - Directeur général – Gestion du programme d’équipement aérospatial

Dir Disp Op Flottes - Directeur – Disponibilité opérationnelle (Flottes)

DSV - Directeur – Sécurité des vols

EENPLRA - Équipe d’évaluation des normes de la patrouille à long rayon d’action

ELT - Émetteur de localisation d’urgence

EPNOM - Entraînement du personnel navigant aux opérations maritimes

FAST - Fatigue Avoidance Scheduling Tool

FDR - Enregistreur de données de vol

FE - Mécanicien navigant

FLT RCDR SYS - Système enregistreur de données de vol

GMT - Temps universel

GSA - Gestionnaire de système d’armes

HFACS - Système d’analyse et de classification des facteurs humains

IEA - Instructions d’exploitation d’aéronef

KIAS - Vitesse indiquée exprimée en nœuds

L - Heure locale

LH - Gauche

METAR - Message d’observation météorologique régulière d’aérodrome

MLG - Train d’atterrissage principal

NEM - Neutralisation des explosifs et munitions

NLG - Train d’atterrissage avant

NORAD - Commandement de la défense aérospatiale de l’Amérique du Nord

NTS - Signal de couple négatif

NWS - Commande d’orientation de la roue avant

Op - Opération

Ops Imm - Opérations immobilières

OSV Ere - Officier de la sécurité des vols de l’escadre

P/O - Premier officier

P/OPLRA - Premier officier de patrouille à long rayon d’action

PAPI - Indicateur de trajectoire d’approche de précision

PF - Pilote aux commandes

PLRA - Patrouille à long rayon d’action

PM - Police militaire

PNF - Pilote non aux commandes

QEC - Turbopropulseur à dépose rapide

QG - Quartier général

QGDN - Quartier général de la Défense nationale

RAF - Royal Air Force

RGB - Réducteur de vitesse

RH - Droit

SAL - Standard Aero Limited

SHP - Puissance sur l’arbre

SKAD - Équipement de survie largable

TAF - Prévision d’aérodrome

TOLD - Distance de décollage et d’atterrissage

TR - Transformateur-redresseur

tr/min - Tours/minute

TSN - Temps depuis neuf

TSO - Temps depuis révision

TUC - Temps universel coordonné

VR - Vitesse de décision

VRO - Vitesse de rotation

WOW - Interdiction de train

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ANNEXE H – LISTE DES TABLEAUX ET DES FIGURES

Tableaux

Table 1.  Blessures subies par le personnel

Table 2.  Renseignements sur le personnel

Annexe A Tableau 1 : Tableau des heures cellule, moteur et hélice

Illustrations

Figure 1.  Photo de la position d’arrêt finale du CP140103

Figure 2.  Diagramme de l’aérodrome CYZX et lieu de l’accident

Figure 3.  Caoutchouc dévulcanisé du pneu intérieur du MLG RH

Figure 4.  Caoutchouc dévulcanisé du pneu extérieur du MLG RH

Figure 5.  Nettoyage à la vapeur au repère de 1000 pieds de la piste 08

Figure 6.  Trajectoire des pneus du MLG RH

Annexe B, Figure 1 : Tableau de bord avec position des voyants BETA

Annexe C, Figure 1 : Procédure d’interruption de décollage

Annexe D, Figure 1 : Procédure d’atterrissage normal

Annexe E, Figure 1 : METAR CYZX sélectionnés

Annexe F, Figure 1 : Bus c.c. essentiel de vol

Annexe G, Figure 1 : Abréviations. G-1

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