CT156 Harvard ll - CT114 Tutor - Épilogue

Rapport / Le 15 avril 2014 / Numéro de projet : CT156118 - CT114131 - E Category

Lieu: 15e Escadre Moose Jaw, Saskatchewan
Date : 2014-04-15
État : Investigation Complète

La 15e Escadre a connu un nombre préoccupant d’incidents de quasi-collision en vol depuis 2004. L’incident de quasi-collision en vol qui a déclenché cette enquête a eu lieu dans la région de contrôle terminal militaire à la 15e Escadre, Moose Jaw (Saskatchewan) CYMJ, et impliquait deux aéronefs à hautes performances de l’Aviation royale canadienne (ARC) qui étaient rattachés à la 15e Escadre.

Un avion CT114 Tutor, piloté par un pilote d’essai de maintenance (PEM), a décollé de la piste 11L CYMJ, sur un cap sud-est pour mener un vol d’essai après maintenance (VEM). Après sa sortie d’un virage à droite sur un cap ouest à environ 10 000 pieds d’altitude, à une distance d’environ 15 miles au sud-est de CYMJ, le pilote d’essai de maintenance a entendu le bruit d’une hélice à haute vitesse qui passait de gauche à droite, et immédiatement après, il a vu un avion CT156 Harvard II s’écarter de lui, au-dessus et vers la droite.

Le Harvard II, piloté par un pilote-instructeur qualifié et un élève-pilote, retournait à la base sur un cap nord-ouest après avoir terminé les séquences requises dans le secteur d’entraînement. L’élève-pilote a vu le Tutor converger de la droite et a pris des mesures d’évitement en augmentant son altitude et en tournant vers la droite pour accroître la distance de séparation entre les deux appareils. Le Tutor est alors passé sous son nez, de droite à gauche.

En raison de la proximité de l’interaction des appareils et de la multiplication des incidents de quasi-collision en vol au cours des années, le Directeur - Sécurité des vols (DSV) a rehaussé le niveau d’enquête sur la sécurité des vols de classe III à classe II dans le but d’obtenir une analyse détaillée des problèmes récurrents de quasi-collision en vol à la 15e Escadre.

L’équipe d’enquête a fouillé le problème des quasi-collisions en vol en général, sans s’en tenir exclusivement à cet incident. Elle a mis l’accent sur les multiples facteurs qui contribuent à ces incidents : notamment, sur les facteurs humains qui sont liés à l’observation extérieure; à la gestion de l’espace aérien; aux capacités de contrôle de la circulation aérienne; à la gestion des fréquences radio; aux procédures des vols d’essai après maintenance. 

L’équipe d’enquête a déterminé que toutes les mesures raisonnables liées aux procédures sous l’influence de la 15e Escadre pour minimiser les risques de collision aérienne avaient été mises en œuvre. L’efficacité de la surveillance extérieure, à titre de stratégie d’atténuation, a été jugée peu fiable, appuyant ainsi le besoin d’une solution technique. La principale recommandation de l’enquête fait écho aux 30 mesures préventives existantes qui sont issues de rapports de quasi-collision en vol précédents, ayant trait à la mise en œuvre d’un système d’avis de circulation –jugé comme le meilleur moyen de minimiser les incidents futurs de quasi-collision en vol et de réduire les risques de collision aérienne.

Date de modification :