Technicien SAR – catégorie A - Épilogue - Rapport d'enquête sur la sécurité des vols

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Rapport / Le 28 octobre 2011 / Numéro de projet : SAR - A Cat

Endroit : Près d’Igloolik (Nunavut)
Date : 2011-10-28
État : Investigation Complète

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Épilogue

En réponse à un appel de détresse lancé par deux hommes à bord d’une petite embarcation non pontée dans le détroit Hecla, au nord-est d’Igloolik au Nunavut, un avion CC130 de recherche et sauvetage (SAR) de Trenton, indicatif d’appel Rescue 323 (R-323), a été dépêché et est arrivé sur les lieux à 15 h 5 heure locale. Jugeant que les deux hommes souffraient d’hypothermie et qu’ils ne réagissaient pas, trois techniciens en recherche et sauvetage (Tech SAR) ont sauté en parachute à 17 h 34 pour leur venir en aide; les conditions climatiques étaient des plus sévères avec des vents de 25 à 35 nœuds (kt) et des vagues de 10 à 15 pieds (pi) accompagnées de glaces de mer. Le premier Tech SAR à amerrir est parvenu à nager jusqu’au radeau dans lequel se trouvaient les deux hommes en détresse et il leur a porté secours. Le deuxième Tech SAR et le chef d’équipe Tech SAR (CE) ont amerri séparément, mais comme ils ne sont pas parvenus à nager jusqu’au radeau, ils ont amorcé leurs propres procédures de survie. Environ quatre heures plus tard, un hélicoptère CH149 a hissé à bord les deux hommes en détresse et les deux Tech SAR;  ils étaient tous sains et saufs. Une heure plus tard, l’équipage de l’hélicoptère a repéré le corps inanimé du CE. Son gilet de sauvetage était gonflé et il flottait le visage tourné vers le haut sans son harnais de parachute. Le CE a été transporté à l’aéroport d’Igloolik et ensuite au centre hospitalier où l’on n’est pas parvenu à le réanimer.

Les circonstances du saut en parachute ont été examinées afin d’augmenter les chances de succès des futurs sauvetages par sauts en parachute en eaux libres froides. L’enquête portait sur les activités du CE durant la descente, après l’amerrissage et sur les hypothèses les plus probables pour expliquer les causes de la noyade. L’équipement de survie des Tech SAR et la réglementation régissant les activités de sauvetage, y compris la planification préalable au saut, les activités de sécurité et la prise de décision relative à la répartition des Tech SAR ont également été examinées.

L’enquête n’a pas permis de déterminer de façon définitive les mécanismes qui ont entraîné la noyade du CE. Tout porte à croire qu’une infiltration d’eau à l’intérieur de sa combinaison de vol d’immersion à port continu l’aurait rendu incapable de retourner à son radeau. Les causes de l’accident comprennent également l’incapacité de déterminer l’ampleur des difficultés que l’équipe Tech SAR aurait à affronter pour rejoindre les hommes en détresse, le manque de règlements et de procédures en vigueur concernant la nage de sauvetage, et le choix de l’emplacement pour l’amerrissage. Les facteurs contributifs comprennent la présence de vents soufflant en rafales qui ont influencé le choix du point de largage des parachutistes, les attentes à l’égard du rendement des parachutes et le manque d’entraînement et d’équipement adéquats à l’égard des activités des Tech SAR en mer. La délégation de la gestion des risques associés aux activités SAR au niveau de l’opérateur sans un encadrement réglementaire approprié a engendré une situation propice à la prise d’une décision inappropriée concernant le saut. Enfin, ont également contribué à l’accident le manque de directives, d’entraînement et d’expérience à l’égard des sauvetages dans les conditions environnementales de l’Arctique.

L’Aviation royale canadienne a mis en œuvre 12 mesures préventives, dont des modifications aux manuels de l’opérateur pour corriger certains problèmes liés à l’équipement et à l’instruction des Tech SAR. Le présent rapport recommande 35 autres mesures préventives et signale 10 préoccupations liées à la sécurité visant à améliorer l’équipement de survie de l’aviation et le matériel de sécurité/sauvetage des Tech SAR. Il recommande également de modifier certaines procédures d’exploitation et listes de vérifications. 


FORCES CANADIENNES RAPPORT D’ENQUÊTE SUR LA SÉCURITÉ DES VOLS (RESV)

NUMÉRO DE DOSSIER : 1010-CC130323 (DSV 2-2)

DATE DU RAPPORT : 12 novembre 2013

TYPE D’AÉRONEF : CC130 - Hercules

DATE/HEURE : 21:34 UTC (17 h 34 heure locale) 27 octobre 2011

ENDROIT : Près d’Igloolik au Nunavut

CATÉGORIE: Accident de catégorie A

NUMÉRO SGESV : 150074

Le présent rapport a été rédigé avec l’autorisation du ministre de la Défense nationale (MDN)  en vertu de l’article 4.2 de la Loi sur l’aéronautique et conformément au document A-GA-135-001/AA-001, Sécurité des vols dans les Forces canadiennes.

Sauf en ce qui a trait à la Partie 1, le contenu du présent rapport ne doit servir qu’aux fins de prévention des accidents. Le rapport a été rendu public avec l’autorisation du Directeur de la Sécurité des vols, Quartier général de la Défense nationale, en vertu des pouvoirs qui lui sont délégués par le ministre de la Défense nationale à titre d’autorité des enquêtes de navigabilité (AEN) des Forces canadiennes.

RÉSUMÉ

En réponse à un appel de détresse lancé par deux hommes à bord d’une petite embarcation non pontée dans le détroit Hecla, au nord-est d’Igloolik au Nunavut, un avion CC130 de recherche et sauvetage (SAR) de Trenton, indicatif d’appel Rescue 323 (R-323), a été dépêché et est arrivé sur les lieux à 15 h 5 heure locale. Jugeant que les deux hommes souffraient d’hypothermie et qu’ils ne réagissaient pas, trois techniciens en recherche et sauvetage (Tech SAR) ont sauté en parachute à 17 h 34 pour leur venir en aide; les conditions climatiques étaient des plus sévères avec des vents de 25 à 35 nœuds (kt) et des vagues de 10 à 15 pieds (pi) accompagnées de glaces de mer. Le premier Tech SAR à amerrir est parvenu à nager jusqu’au radeau dans lequel se trouvaient les deux hommes en détresse et il leur a porté secours. Le deuxième Tech SAR et le chef d’équipe Tech SAR (CE) ont amerri séparément, mais comme ils ne sont pas parvenus à nager jusqu’au radeau, ils ont amorcé leurs propres procédures de survie. Environ quatre heures plus tard, un hélicoptère CH149 a hissé à bord les deux hommes en détresse et les deux Tech SAR;  ils étaient tous sains et saufs. Une heure plus tard, l’équipage de l’hélicoptère a repéré le corps inanimé du CE. Son gilet de sauvetage était gonflé et il flottait le visage tourné vers le haut sans son harnais de parachute. Le CE a été transporté à l’aéroport d’Igloolik et ensuite au centre hospitalier où l’on n’est pas parvenu à le réanimer.

Les circonstances du saut en parachute ont été examinées afin d’augmenter les chances de succès des futurs sauvetages par sauts en parachute en eaux libres froides. L’enquête portait sur les activités du CE durant la descente, après l’amerrissage et sur les hypothèses les plus probables pour expliquer les causes de la noyade. L’équipement de survie des Tech SAR et la réglementation régissant les activités de sauvetage, y compris la planification préalable au saut, les activités de sécurité et la prise de décision relative à la répartition des Tech SAR ont également été examinées.

L’enquête n’a pas permis de déterminer de façon définitive les mécanismes qui ont entraîné la noyade du CE. Tout porte à croire qu’une infiltration d’eau à l’intérieur de sa combinaison de vol d’immersion à port continu l’aurait rendu incapable de retourner à son radeau. Les causes de l’accident comprennent également l’incapacité de déterminer l’ampleur des difficultés que l’équipe Tech SAR aurait à affronter pour rejoindre les hommes en détresse, le manque de règlements et de procédures en vigueur concernant la nage de sauvetage, et le choix de l’emplacement pour l’amerrissage. Les facteurs contributifs comprennent la présence de vents soufflant en rafales qui ont influencé le choix du point de largage des parachutistes, les attentes à l’égard du rendement des parachutes et le manque d’entraînement et d’équipement adéquats à l’égard des activités des Tech SAR en mer. La délégation de la gestion des risques associés aux activités SAR au niveau de l’opérateur sans un encadrement réglementaire approprié a engendré une situation propice à la prise d’une décision inappropriée concernant le saut. Enfin, ont également contribué à l’accident le manque de directives, d’entraînement et d’expérience à l’égard des sauvetages dans les conditions environnementales de l’Arctique.

L’Aviation royale canadienne (ARC) a mis en œuvre 12 mesures préventives, dont des modifications aux manuels de l’opérateur pour corriger certains problèmes liés à l’équipement et à l’instruction des Tech SAR. Le présent rapport recommande 35 autres mesures préventives et signale 10 préoccupations liées à la sécurité visant à améliorer l’équipement de survie de l’aviation et le matériel de sécurité/sauvetage des Tech SAR. Il recommande également de modifier certaines procédures d’exploitation et listes de vérifications.

TABLE DES MATIÈRES

1 RENSEIGNEMENTS DE BASE

2 ANALYSE 

3 CONCLUSIONS

4 MESURES PRÉVENTIVES

Annexe A Contrôle de sécurité du moniteur de saut – Sangle d’ouverture automatique 

Annexe B Tâches et responsabilités du responsable de la sécurité

Annexe C Tracé des emplacements de la cible et de la récupération

Annexe D Photographies – Équipement

Annexe E Approbation de navigabilité opérationnelle de la CVIPC

Annexe F Dossier d’information du personnel navigant

Annexe G Équipement trouvé sur le CE à la récupération

Annexe H Équipement individuel obligatoire – dans l’eau, sangle d’ouverture automatique

Annexe I Sigles et abréviations


Haut de la page 

1 RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1 Déroulement de l’événement

1.1.1 Le 26 octobre 2011, le jour avant l’événement, deux hommes à bord d’une petite embarcation non pontée en aluminium étaient restés pris sur une banquise, à environ huit milles marins (NM) au sud-est d’Igloolik au Nunavut. À la brunante, ils avaient activé leur balise de géolocalisation satellite « SPOT »[1] pour signaler qu’ils avaient besoin d’aide.

1.1.2 En réponse, le Centre conjoint de coordination des opérations de sauvetage (CCCOS) Trenton a envoyé un avion CC130, indicatif d’appel Rescue 340 (R-340), du 435e Escadron de transport et de sauvetage (ETS) basé à Winnipeg, pour se rendre dans la zone de recherche d’Igloolik. Celui-ci est arrivé le 27 octobre à 4 h 24, heure locale[2] au-dessus de ce que l’équipage croyait être le navire en détresse qui était identifié par une source lumineuse intermittente. À la lumière des fusées à parachute, une radio a été larguée dans l’obscurité, mais les hommes n’ont pas réussi à la récupérer. L’embarcation semblait être prise dans la glace. À 6 h 50, R-340 s’est rendu à Iqaluit pour faire le plein et est ensuite retourné à la zone de recherche à 11 h 50 et a constaté que l’embarcation s’était dégagée de la banquise de neige molle pour se rendre en eaux libres. Une autre radio et deux trousses de sauvetage en mer (TSM) comprenant deux radeaux de sauvetage pour six personnes chacune ont été larguées. La première TSM a fait un amerrissage long et a dérivé loin de l’embarcation, alors que la deuxième TSM a amerri près de l’embarcation, mais seulement un des deux radeaux s’est gonflé alors que l’autre est demeuré à l’intérieur de son enveloppe. Les hommes dans l’embarcation ont récupéré le radeau gonflé et l’ont amarré à leur embarcation. On les a vus tirer la TSM non gonflée à l’intérieur de leur embarcation.

1.1.3 R-340 a établi la radiocommunication avec les hommes qui ont alors signalé qu’ils avaient faim et soif et qu’ils souffraient du mal de mer. Les hommes ont été avertis que deux embarcations de sauvetage[3] de leur communauté tenteraient de les rejoindre. Par contre, l’équipage de R-340 ne pouvait pas leur offrir plus d’aide, car la limite de la journée de service de l’équipage serait atteinte à l’atterrissage. R-340 s’est rendu à Iqaluit, puisque c’était la destination appropriée la plus proche (à 1,5 h de là). Bien que Hall Beach était plus proche, cette destination n’aurait pas permis à l’avion de redécoller en raison de la présence de vents violents. On estimait à ce moment-là que la mer était houleuse avec des vagues de longue période d’une hauteur de 10 à 15 pi. Les vagues n’étaient pas déferlantes, mais les vents de surface, dont la vitesse était estimée entre 25 et 35 kt, formaient des crêtes d’écume blanche visibles du haut des airs.

1.1.4 Entre-temps, prévoyant que des ressources supplémentaires seraient requises, le CCCOS a déployé un hélicoptère CH149, indicatif d’appel R-915, de Gander à 8 h 11 et a confié à l’avion CC130, indicatif d’appel R-323 du 424e Escadron de transport et de sauvetage, Trenton, la mission d’appuyer le sauvetage.

Tableau 1 :  Carte géographique démontrant le secteur SAR.

1.1.5 L’équipage de dix hommes de R-323 était en disponibilité opérationnelle en attente pour des opérations SAR et devait effectuer un vol d’entraînement local[4] (dans la région du sud-ouest de l’Ontario) pour permettre aux trois Tech SAR de s’exercer au saut en parachute. L’équipage est arrivé à l’escadron entre 6 h et 7 h. À 8 h 30, le contrôleur aérien du CCCOS a appelé le commandant de bord (CdB) pour discuter de la nouvelle mission pour laquelle R-323 devait se rendre à Igloolik. L’équipage a alors reçu un briefing du CdB au sujet du changement de mission; l’aéronef a été préparé et 60 000 lb de carburant ont été embarquées.

1.1.6 R-323 a quitté Trenton à 9 h 45. Durant la période de transit du vol, les Tech SAR ont pris un repas et le membre de l’équipe Tech SAR (ME1) le plus récemment engagé a reçu une instruction de familiarisation avec l’équipement, car il n’était pas qualifié sur l’avion CC130[5]. Ils ont également préparé l’équipement pour leur mission. À 15 h 5, l’équipage de R-323 était au-dessus de la cible et avait établi le contact visuel avec les deux hommes en détresse. L’équipage a vu un radeau pour six personnes attaché à l’embarcation en aluminium et a remarqué que les hommes étaient restés à bord de leur propre embarcation. Quelques radiofréquences ont été essayées sans succès avant que l’on parvienne finalement à établir la communication radio avec le plus jeune des deux hommes. À 15 h 24, l’équipage de R-323 avait déterminé que les hommes avaient la nausée, qu’ils étaient en détresse et qu’ils n’avaient pas utilisé le matériel qui leur avait été largué dans la TSM. L’état des hommes préoccupait les Tech SAR et ces derniers ont commencé à se préparer pour un saut éventuel. À 16 h 7, R-323 a informé le CCCOS que les Tech SAR demandaient la permission de sauter, car on ne pouvait plus contacter les hommes par radio et les Tech SAR croyaient qu’ils commençaient à souffrir d’hypothermie.

1.1.7 Pendant ce temps, le CCCOS et la communauté d’Igloolik avaient dépêché deux embarcations de sauvetage pour apporter de l’aide, mais ces embarcations n’avaient que du matériel de communication rudimentaire et leur progression est rapidement devenue préoccupante. Le CCCOS a modifié la mission de R‑323 et a demandé à l’équipage de partir à la recherche de ces deux embarcations aux alentours de Neerlonakto et des îles Igloolik. Avant de s’éloigner des hommes en détresse, R-323 leur a largué une radiobalise maritime afin de pouvoir les retrouver plus facilement au retour. R-323 a parcouru environ 15 milles où, après une courte recherche, l’équipage a repéré une seule embarcation de sauvetage (embarcation no 1). R-323 a largué une radio à l’embarcation no 1 et la communication a été établie. L’équipage de R-323 a appris que l’autre embarcation de sauvetage (embarcation no 2) était retournée au port en raison d’ennuis de moteur et que l’embarcation no 1, qui se trouvait alors à l’île Igloolik, resterait à la côte puisqu’elle ne pouvait plus fournir de l’aide.

1.1.8  L’équipage de R-323 a tenté de déterminer l’heure d’arrivée prévue (ETA) de R-915 au secteur SAR en demandant une mise à jour de sa situation au CCCOS. À 15 h 14, R-915 a transmis une estimation provisoire au CCCOS en disant que l’hélicoptère devait atterrir pour faire le plein à Cape Dorset à 18 h 44. Cape Dorset était la dernière de trois étapes d’avitaillement en route requises pour que l’hélicoptère termine son vol jusqu’au secteur SAR. Comme R-323 et R-915 n’étaient pas en communication directe l’un avec l’autre, ce n’est qu’à 19 h 33, soit deux heures après le saut des Tech SAR, que R-915 a pu donner au CCCOS une ETA de 21 h 33 au secteur d’Igloolik.

1.1.9 À 16 h 41, le CCCOS a approuvé la demande de R-323 de laisser sauter ses Tech SAR en parachute sur l’eau. À 16 h 45, R-323 était retourné au‑dessus des hommes en détresse et les a trouvés gisant inanimés dans le radeau de sauvetage pour six personnes dont le toit s’était partiellement affaissé, et leur propre embarcation n’était plus là.

1.1.10 Parallèlement, les Tech SAR, sous la direction du chef d’équipe des Tech SAR (CE) ont fait les derniers préparatifs pour le saut en parachute. Le CE occupait le poste à la fenêtre SAR de gauche et portait son casque 190C branché à l’intercom afin de pouvoir entendre les transmissions radio et communiquer avec le CdB. Tout au cours de la journée, lorsque l’occasion s’en présentait, les Tech SAR avaient inspecté et préparé leur matériel, comme leur propre trousse de survie de radeau de sauvetage (TSRS), les ensembles parachutes CSAR-7 (A) et les attelages de gilet de sauvetage (LPY), un paquet contenant de la nourriture et de l’eau, un ballot contenant de l’équipement de communication et d’autres TSM. Ils ont discuté du matériel dont ils auraient besoin et ont ensuite emballé leurs systèmes de descente de charge SARPELS [TRAD : SARPELS, SAR Personal Equipment Lowering System], leurs sacs extensibles, les trousses B-25[6] et les trousses de fusil. Leur plan était de se retrouver ensemble dans le radeau. Le CE a demandé à tous les membres de l’équipe d’amerrir en amont du radeau en raison de la présence possible de courants marins et de vents dont la force pourrait atteindre 55 kt.

1.1.11 Tout le matériel des Tech SAR a été inspecté par un autre Tech SAR chaque fois qu’on y ajoutait un élément. Le ME1 et le membre no 2 de l’équipe Tech SAR (ME2) se sont inspectés l’un l’autre en s’habillant. Le ME1 a vérifié les fixations du harnais de parachute du CE et lui a fait remarquer que la fermeture éclair principale de sa combinaison étanche était ouverte de quelques pouces (ce qui est courant aux fins d’aération). Plus tard, le ME2 a aidé le CE et a confirmé que son cordon de TSRS se trouvait sous son harnais de parachute jusqu’au raccord à déclenchement rapide (boucle Fastex) de son LPY. Le ME2 a procédé à un contrôle de sécurité du moniteur de saut – Sangle d’ouverture[7] sur le CE. En attendant de sauter, le ME1 a tenté de resserrer les sangles de fixation de la TSRS du CE, mais le CE semblait satisfait de l’ajustement de la TSRS et il s’est concentré sur les préparatifs du saut en général. Les communications entre les trois avaient souvent lieu sans le système d’intercommunication de l’avion parce que le cordon de radiocommunication du ME2 ne fonctionnait pas et qu’il était difficile de ne pas entremêler les nombreux cordons des dispositifs de communication combinés avec le matériel sur le plancher de l’appareil. Plus tard, comme le ME1 et le ME2 portaient leur capuchon de plongée et leur casque Pro-Tec, ils ne pouvaient plus utiliser le système d’intercommunication.

1.1.12 Afin de déterminer un point de largage (P de L) approprié pour le saut en parachute, on a largué au-dessus de la cible[8] des banderoles indicatrices de dérive du vent et un marqueur fumigène C8. Le CdB a manœuvré l’avion de manière à garder les banderoles et la fumée du marqueur fumigène à portée de vue pendant leur descente jusqu’à la surface de l’eau, ce qu’il est parvenu à faire à la satisfaction du CE, alors que ce dernier les avaient perdues de vue. Le CdB a manœuvré l’avion de manière à voler contre le vent au-dessus des banderoles, de la fumée et vers la cible. Puisque le CE ne pouvait pas voir les banderoles et la fumée du marqueur fumigène, il a demandé au CdB de calculer à sa place le P de L et le CdB a déterminé que la position du P de L se situait à 45 secondes en amont de la cible.

1.1.13 Afin d’accroître la visibilité de la cible, l’avion a fait un autre survol à 450 pi pour larguer un marqueur marin (MM). Au cours de ce survol, le CdB a ordonné au pilote non aux commandes de faire une mise à jour de la position de la cible dans le système de gestion de vol (FMS). Durant ce circuit, le ME2 a remarqué une anomalie dans la boucle du système de largage de son sac SARPELS et il a demandé d’interrompre le largage pour rajuster la fixation. L’avion a monté et effectué un circuit à gauche à 2000 pi au-dessus de l’eau en préparation au saut. Le ME2 n’était toujours pas satisfait de l’ajustement de la boucle du système de largage de son SARPELS et il a demandé une autre interruption de largage afin de pouvoir l’ajuster de manière satisfaisante. Le ME2 a fait une troisième demande d’interruption de largage afin de fixer à nouveau une sangle à ses nageoires. À ce moment-là, le CE a communiqué avec le CdB pour avoir une approche plus longue de quatre à cinq milles pour le largage même.

1.1.14 Le CdB a fait une transmission par intercom à la dernière approche à la cible, trente secondes avant le saut. Le CE s’est débranché de l’intercom de l’avion, mais il n’a pas retiré le micro-rail de son casque[9]. L’arrimeur (Arrim) a reçu un appel de dix secondes du poste de pilotage et il a levé le bras pour en avertir les Tech SAR. Lorsque le poste de pilotage a appelé de nouveau, l’Arrim a baissé le bras et crié « go ». Le ME1 a regardé le CE pour confirmer que tout était en ordre et il a alors sauté, suivi du ME2 et du CE. Une vidéo amateur du saut montre trois sorties de l’aéronef semblables avec trois voilures du parachute principal gonflées normalement pendant la descente. La vidéo montre le ME1 et le ME2 faisant voler leur parachute le dos à l’avion et se dirigeant vers la cible, et le CE faisant voler son parachute face à l’avion jusqu’à ce qu’ils disparaissent. Le saut a eu lieu à 17 h 34, soit 40 minutes après le coucher du soleil.

1.1.15 Après le saut, l’aéronef a effectué plusieurs circuits à basse altitude pour tenter d’apercevoir les Tech SAR dans l’eau. On a observé les trois voilures de parachute principal dans l’eau. Deux étaient plus près de la cible et la troisième se trouvait plus loin en amont. Plus tard, un feu continu et deux feux à éclats séquentiels ont été observés. Par la suite, un individu dans un radeau pour une personne a été observé; cependant, il faisait trop sombre pour pouvoir discerner plus de détails à la surface de l’eau.

1.1.16 Après le saut, l’équipage de R-323 a largué une fusée éclairante nocturne et une TSM en deux paquets près de la cible au cas où cela pourrait être utile. Trois membres de l’équipage de R-323 ont entendu la transmission radio « Rescue 323 Team Lead » [TRAD : Rescue 323, chef d’équipe]  suivie d’un silence radio. L’équipage du poste de pilotage a tenté de contacter les Tech SAR par radio, mais n’a jamais reçu de réponse. À 18 h 10, la réserve de carburant de R-323 étant presque épuisée, l’équipage a dû se rendre à Iqaluit. Lorsque R-323 a quitté le secteur, l’équipage a reçu un seul signal radio en provenance d’une balise de détresse. Plus tard, à 18 h 38, le CCCOS a informé R-323 qu’il recevait maintenant deux signaux de balise de détresse en provenance du secteur SAR. L’avion CC130 a poursuivi son vol jusqu’à Iqaluit et a atterri sans autre incident. Le CdB a déterminé qu’ils ne pouvaient pas retourner au secteur SAR parce qu’il ne restait pas assez de temps dans la journée de service de l’équipage[10].

1.1.17 Saut en parachute et sauvetage du ME1

1.1.17.1 La sortie en parachute du ME1 était normale. Il a sauté quatre secondes après que l’arrimeur ait baissé le bras et crié « go ». Après avoir quitté l’aéronef, il a réévalué le plan élaboré avec ses collègues à bord pour amerrir en amont de la cible. Une fois ses vérifications avec voilure déployée terminées, il s’est tourné en aval et a volé vers la cible le plus longtemps possible. Il a retardé son dernier tournant dans le vent pour l’amerrissage afin de se rapprocher de la cible. Il jugeait qu’il était à 200 mètres (m) de la cible lorsqu’il est arrivé dans l’eau. Durant sa descente, il a réussi à désaccoupler sa sangle d’ouverture automatique, sa sangle sous-ventrière et sa bretelle pectorale, bien qu’il était plus difficile d’accomplir ces tâches parce qu’il portait ses gant à trois doigts (gants de homardier). Il s’est préparé à l’amerrissage en abaissant son sac SARPELS sur son câble d’attache.

1.1.17.2 Durant sa descente, le ME1 a observé le CE manœuvrant sa voilure en bougeant les bras et tournant la tête. Il a observé le CE à environ 500 pi au-dessus de la surface de l’eau.

1.1.17.3 Alors que le ME1 descendait, il a remarqué que les vagues étaient plus grosses que prévu. Dans l’eau, il a largué sa voilure principale même s’il était difficile d’actionner le largueur avec ses gants de homardier, et il a retiré ses cuissardes qui étaient difficiles à dégager de la TSRS. Il a ensuite détaché temporairement le câble d’attache de la TSRS de son LPY pour tenter de se dégager du câble de retenue du SARPELS qui l’empêtrait. Il a finalement utilisé son couteau Spyderco pour couper la corde qui entremêlait son corps et le matériel.

1.1.17.4 Une fois dégagé, il a commencé à nager vers la cible qu’il ne pouvait pas voir au début, bien qu’il avait jugé approximativement sa position en fonction des rayons du soleil couchant. Il a remorqué sa TSRS dans sa valise et a gardé son sac SARPELS contre sa poitrine. Il sentait qu’il ne progressait pas dans l’eau de façon très efficace. Plus tard, il a conçu un rythme de nage et de repos pour tirer avantage des grandes houles. Il se reposait sur le parcours en montée de la vague et utilisait le parcours en descente pour surfer et nager en direction de la cible. Après un peu de pratique, il a été en mesure de voir le marqueur marin et la cible et de modifier son parcours lorsqu’il arrivait à la crête de chaque vague. Par moment, il sifflait et écoutait pour tenter de percevoir une réponse d’un des autres membres de l’équipe, mais il n’a rien entendu. Il n’a pas déclenché le feu à éclats fixé à l’arrière de son casque, mais il a initialement allumé sa lampe frontale puis l’a éteinte, car elle illuminait les embruns et la brumasse, ce qui réduisait sa capacité de voir le marqueur marin et le radeau. Il a finalement rejoint le radeau de la TSM où se trouvaient les deux hommes. Il jugeait que le marqueur marin se trouvait à une distance comprise entre 20 et 30 m du radeau.

1.1.17.5 Le ME1 a fixé sa TSRS (le radeau n’était pas gonflé), le sac SARPELS et les nageoires à l’extérieur du radeau. Il est monté à bord du radeau partiellement rempli d’eau et a déterminé que les hommes[11] qui s’y trouvaient ne pouvaient pas l’aider. Le radeau ne contenait presque rien, mais il a trouvé la pompe à air et l’a utilisée pour gonfler le plancher et le plafond arqué qui étaient sous-gonflés. Il a écopé l’eau du radeau mais il n’a pas trouvé la radio que R-340 avait larguée.

1.1.17.6 Le ME1 a activé sa radiobalise de survivant (SLB) et l’a remise dans la pochette avant de son LPY. Il a évalué l’état de santé des hommes et a amorcé des manœuvres visant à favoriser leur survie en se servant du peu de matériel qu’il avait transporté avec lui. Régulièrement, il essayait de les faire parler et il les secouait pour favoriser leur circulation sanguine. L’homme le plus jeune était pieds nus. Ils étaient enveloppés dans des couvertures thermiques, mais celles-ci se sont vite mouillées et ont cessé d’être efficaces. Le ME1 a extrait le sac de « bivouac » comprenant la trousse B-25 de son sac SARPELS, mais il était mouillé. Il a tenté d’amener l’homme plus âgé à l’aider à garder les rabats du radeau fermés et le radeau au sec, mais ce dernier n’était pas en mesure de fournir la moindre assistance.

1.1.17.7 Le radeau pour six personnes avait quatre rabats de couverture comme abri, lesquels pouvaient être refermés à l’aide de fermetures adhésives. Les deux rabats en amont ne pouvaient pas être refermés parce que les embruns glacés avaient obstrué les fermetures adhésives; par conséquent, il était difficile de protéger le radeau contre le vent et l’eau. Le ME1 a fait plusieurs tentatives pour improviser un mode de fermeture, mais elles ont toutes échoué, y compris utiliser le cordage de secours du radeau, utiliser des attaches du sac de fusil, rouler les rabats ensemble et les tenir fermés à la main.

1.1.17.8 Durant la nuit, le ME1 a jugé que la vitesse du vent et la hauteur des vagues avaient augmenté. À un moment donné, le plancher gonflé a produit un son d’éclatement et s’est déformé. À deux moments différents, l’homme plus âgé et le ME1 ont chacun été projetés hors du radeau. Même s’il ne portait pas ses nageoires, le ME1 a réagi rapidement et est parvenu à nager et à remonter à bord du radeau. Tout au long de la soirée, il se sentait bien, à l’exception des muscles de ses épaules qui lui faisaient mal. Ses gants de homardier ont permis à ses mains de continuer à fonctionner. À un moment, il a ouvert la fermeture éclair de sa combinaison étanche pour se soulager, ce qui a permis à de l’eau de s’infiltrer à l’intérieur de sa combinaison.

1.1.17.9 Lorsque R-915 est apparu, le ME1 a lancé deux fusées éclairantes rouges avec son pistolet signaleur. Les hommes ont remué et il leur a expliqué comment utiliser le treuil de sauvetage. D’abord, une corde de descente rapide provenant de l’hélicoptère a été accrochée au radeau, mais elle a été abandonnée lorsqu’elle a commencé à s’emmêler. Le jeune homme a été hissé à bord de l’hélicoptère, puis l’homme plus âgé et enfin le ME1. Ce dernier a été récupéré à 21 h 44; il avait été à l’eau pendant 4,2 heures.

1.1.18 Saut en parachute et sauvetage du ME2

1.1.18.1 La sortie en parachute du ME2 était normale. Il a sauté six secondes après que l’arrimeur ait baissé le bras et crié « go ». Sa voilure s’est ouverte un peu plus tard que celle des autres; par conséquent, il était plus bas et croyait qu’il traçait le parcours jusqu’à la cible[12]. Il a accompli ses vérifications du vent, de commande et de manœuvre et a continué à se diriger vers la cible en se basant sur les rayons du soleil, le marqueur marin et le radeau pour six personnes. Durant la descente, il a détaché sa sangle d’ouverture automatique, sa bretelle pectorale et sa sangle sous-ventrière, conformément à la procédure. Il a allongé son sac SARPELS sur le câble d’attache et a senti les vagues l’atteindre, ce qui l’a fait virer dans le vent et l’a fait amerrir plus tôt que prévu, à environ 200 m en amont de la cible. Juste avant d’entrer dans l’eau, il a vu passer le ME1 à 50 pi au-dessus de lui, se dirigeant plus près de la cible. Le ME1 croyait aussi qu’il était à 200 m de la cible, mais il était probablement plus près d’elle que le ME2.

1.1.18.2 Après l’entrée dans l’eau, le ME2 a laissé son parachute encore gonflé le traîner en direction de la cible pendant une courte période avant de le larguer et de sombrer dans l’eau. Il a commencé à retirer son harnais de parachute et à dégager délibérément ses cuissardes de sa TSRS. Pendant qu’il faisait cela, il a accroché le câble de retenue du SARPELS, lequel a commencé à le tirer vers le bas, l’empêchant de nager; il a donc coupé le câble du SARPELS avec son couteau. En faisant cela, le câble reliant sa TSRS à son LPY a été coupé par inadvertance. N’étant plus relié à la TSRS, il l’a gonflé pour y accéder. Pendant qu’il se concentrait sur sa TSRS, son sac SARPELS s’était éloigné de 15 à 20 pi sur l’eau et il a rapidement donné des coups de nageoires Rocket[13] pour nager jusqu’au matériel et le récupérer.

1.1.18.3 Le ME2 ne pouvait pas voir la cible de la surface de l’eau; il a donc nagé jusqu’à sa position approximative par triangulation du marqueur marin (jusqu’à ce qu’il cesse de fonctionner), du circuit de R-323 au-dessus et des rayons du soleil couchant. Il remorquait ses sacs d’équipement SARPELS d’une main et son radeau pour une personne de l’autre. Par moments, il se reposait en grimpant dans le radeau pour observer R-323 qui volait au-dessus. Après avoir nagé pendant 20 à 30 minutes, le ME2 a réalisé qu’il nageait contre la résistance de l’ancre flottante du radeau pour une personne, laquelle avait été déployée par inadvertance. Il trouvait également que les grosses vagues du large et son matériel encombrant lui rendaient la tâche difficile. Par conséquent, il croyait qu’il ne parviendrait pas à atteindre la cible qui, selon lui, s’éloignait en aval plus vite qu’il ne pouvait nager. Une fois la lumière disparue de l’horizon, il n’avait plus de point de référence pour le guider vers la cible.

1.1.18.4 Le ME2 a alors concentré ses efforts sur sa propre survie en grimpant dans son radeau. Il a attaché le sac SARPELS à un des côtés de son radeau et son sac extensible à l’autre, et il a fixé solidement ses nageoires à l’extérieur du radeau. Il voulait continuer à porter ses nageoires au cas où il serait projeté hors du radeau; cependant, les rabats de couverture du radeau n’étaient pas assez larges pour le lui permettre. Comme le radeau ne s’était pas entièrement gonflé à l’aide de la cartouche de gonflage automatique au CO2, une situation normale pour tenir compte de l’utilisation du radeau dans les climats plus chauds, il a ajouté de l’air à l’aide de la pompe manuelle. De plus, il a allumé sa lampe frontale et coupé la mentonnière de son casque Pro-Tec afin de pouvoir atteindre le feu à éclats fixé derrière son casque. Le fait de retirer son casque lui a considérablement refroidi la tête, alors il l’a remis par-dessus son capuchon de plongée malgré le fait que c’était serré. Même si le ME2 avait récupéré sa radio et qu’il avait lancé l’appel « Rescue 323, this is SAR Tech (surname) » [TRAD : Rescue 323, ici le Tech SAR (nom de famille)], la radio semblait ne pas fonctionner. Après avoir retiré la SLB de son sac SARPELS, il a eu de la difficulté à l’activer, car il faut maintenir l’interrupteur enfoncé pendant deux secondes et ses pouces étaient engourdis. Une fois activée, il a placé la SLB dans la pochette avant de son LPY. Il n’a pas gonflé son LPY puisque sa combinaison étanche assurait assez de flottaison par elle-même.

1.1.18.5 Le ME2 s’est enveloppé avec les rabats de couverture de son radeau pour une personne. Les fermetures adhésives sur chaque rabat se sont d’abord refermées ensemble, mais à la réouverture, les fils qui retenaient la bande adhésive à l’étoffe de la couverture ne fonctionnaient plus. Pour compenser, il a roulé les deux pièces ensemble afin d’obtenir une fermeture partielle, mais l’eau pouvait toujours entrer dans son radeau. L’écope havane de 1,3 litre du radeau était trop petite pour être en mesure d’évacuer toute l’eau qui s’infiltrait à cause du vent et des vagues, alors il a utilisé un sac étanche comme écope plus grande. Il a signalé que de devoir écoper l’eau de son radeau tout au long de la soirée lui a permis de rester actif et a considérablement amélioré son niveau de confort. Il n’a jamais vu ses coéquipiers sur l’eau, mais il apercevait une lumière de temps en temps. Il a omit de gonfler manuellement le plancher de son radeau.

1.1.18.6 Le ME2 a vu s’approcher le phare de recherche de R-915 et il a observé une fusée éclairante rouge et l’équipage de l’hélicoptère qui hissait les hommes et le ME1 à bord. Quand il a vu cela, le ME2 a déclenché l’extrémité mode nocturne, puis l’extrémité mode diurne (génération de fumée) de sa fusée éclairante AP jour/nuit. Ses mains étaient gelées et inefficaces. L’extérieur de ses gants à cinq doigts était couvert de glace. Il a utilisé ses dents pour actionner le levier de sûreté du pistolet signaleur, ce qui lui a permis d’insérer le chargeur dans l’arme. Il a tiré plusieurs fusées éclairantes rouges, dont certaines ont abouti dans les hautes vagues autour de lui parce qu’il avait mal visé. Le mouvement du radeau et le fort roulis des vagues dans l’obscurité faisaient en sorte qu’il était difficile de réaliser un tir franc. L’hélicoptère a fait clignoter son phare pour lui faire signe, mais il ne l’a pas remarqué. Lorsque l’hélicoptère et le Tech SAR sont arrivés au-dessus de lui, le ME2 s’est glissé dans l’eau, s’est éloigné de son radeau, a enfilé la sangle de sauvetage, et a été hissé à bord. Pendant qu’il se trouvait dans le radeau, il était heurté périodiquement par des morceaux de glace. Il a été recueilli à 22 h 6, 4,5 heures après son saut.

1.1.19 Mesures de sauvetage de l’hélicoptère CH149 R-915

1.1.19.1 Le parcours de R-915 de Gander au secteur SAR passait par Goose Bay, Kuujjuaq et Cape Dorset. R-915 recevait deux signaux de SLB à son arrivée au secteur SAR à 21 h 26. L’équipage s’est dirigé vers la SLB la plus éloignée où il a récupéré les hommes et le ME1. L’hélicoptère s’est ensuite dirigé à 1700 pi en direction est-nord-est et légèrement en aval de l’emplacement du ME1 jusqu’à la deuxième SLB où l’équipage a récupéré le ME2. Tentant de localiser le CE, l’équipage a lentement fait des recherches en amont où il est passé au-dessus d’un radeau (TSM) pour six personnes vide et il a ensuite aperçu un objet qui clignotait dans l’eau. Un Tech SAR est descendu jusqu’à l’eau et l’on a déterminé que l’objet était un feu à éclats séquentiels et un casque. Confronté à une recherche nocturne du CE, l’équipage est retourné au radeau pour six personnes vide pour faire de nouvelles recherches dans le secteur situé entre le radeau et le casque.

1.1.19.2 Se dirigeant vers le sud après avoir passé le casque, R-915 s’est retrouvé au-dessus d’un champ de glace formé à 45 % de bouillie de glace avec des morceaux de glace allant jusqu’à 5 pi de diamètre. Le CdB a observé un reflet à peine visible sous l’eau et la bouillie. Alors que l’hélicoptère s’approchait en circulant au ras de l’eau, l’équipage a aperçu la silhouette du CE; il était submergé avec le visage tourné vers le haut. Un Tech SAR a été abaissé à l’aide du treuil de sauvetage pour récupérer le CE. On a trouvé le CE flottant à un angle de 45º, portant son capuchon de plongée et son LPY gonflé. Il portait ses gants en néoprène à cinq doigts ainsi que sa combinaison de vol d’immersion à port continu (CVIPC). Ses nageoires Force étaient fixées à ses pieds. Aucun autre équipement individuel de survie n’a été observé près de lui. Le CE a été hissé à bord de l’hélicoptère à 22 h 45 avec une sangle de sauvetage. Il avait été dans l’eau pendant 5,2 heures. Plus tard, il a été déterminé que sa SLB se trouvait dans la pochette de sa CVIPC avec la bande élastique autour de l’antenne, comme elle avait été rangée lorsqu’elle avait été prise à bord de l’avion CC130. Également, il a été déterminé que la boucle Fastex et la languette de tissu servant à relier son radeau pour une personne à son LPY au moyen du câble avaient été arrachées (voir la photo à l’annexe D). Au moment de la récupération, les vagues étaient d’une hauteur de 20 à 30 pi et R-915 a enregistré des rafales allant jusqu’à 47 kt faisant cabrer l’hélicoptère jusqu’à 15º pendant qu’il volait en stationnaire face au vent.

1.1.19.3 Durant le vol d’environ 15 minutes jusqu’à l’aéroport d’Igloolik, un examen initial a permis de déterminer que le CE ne présentait aucun signe vital. Il a été transféré par véhicule au centre hospitalier d’Igloolik où l’on a tenté de le réchauffer et de le réanimer, mais sans succès.

1.1.19.4 Les deux rescapés avaient reçu les soins de base durant le vol; ils étaient donc capables de marcher de l’hélicoptère jusqu’au véhicule qui les attendait.

1.2 Victimes

 

Blessures

Équipage

Passagers

Autres

Total

Mortelles

1 0 0 1

Graves

0 0 0 0

Mineures

0 0 0 0

 Total

1 0 0 1

 Tableau 1 : Blessures

1.3 Dommages à l’aéronef

1.3.1 Aucun.

1.4 Dommages indirects

1.4.1 Selon l’enquête, aucune réclamation contre la Couronne n’a été reçue.

1.5 Renseignements sur le personnel

 

 

Commandant de bord

Arrim / resp. de la sécurité 1 

OSCA / resp. de la sécurité 2

ME1ME2CE

Certificat médical

valide

valide

valide

valide

valide

valide

Vol de vérification des compétences sur l’aéronef

valide

valide

valide

non valide[14]

valide

valide

Heures de service ‑ jour de l’événement[15]

10.5

11,5

11,5

11,5

11,5

11,5

Heures de service ‑ 48 dernières heures

16,5

16,5

16

22,5

23,5

20.5

Heures de vol – 24 dernières heures[16]

10,2

10,2

10,2

7,7

7,7

7,7

Heures de vol – 48 dernières heures

10,2

10,2

10,2

11,3

13,2 9,5

Heures de vol – 30 derniers jours

44,3 33,2 49,2 51,5 49,4 20,4

Heures de vol ‑ Grand total

1324,5

6559,9

394,8

133,9

161,4 1354,2

 Tableau 2 : Renseignements sur le personnel

 

 ME1ME2CE

Total : Sauts à ouverture automatique

61 67 123

Total : Sauts de nuit

2 2 8

Total : Sauts sur l’eau[17]

3 2 8

Total : Sauts durant les 30 derniers jours

15 21 2

Total global : Sauts

115 119 269

 Tableau 3 : Renseignements sur les sauts en parachute des Tech SAR

1.5.1 Commandant de bord

1.5.1.1 Le CdB en était à sa première affectation. Il avait été promu commandant d’aéronef SAR en mars 2011, deux ans après qu’il s’est joint au 424 Esc.

1.5.2 Arrimeur (Arrim) / Responsable de la sécurité 1 (RS1)

1.5.2.1 L’Arrim était qualifié sur le CC130 au 424 Esc depuis 1998, sauf pour une période de 10 mois. Son dernier vol de vérification des compétences avait été accompli avec succès en février 2011. L’arrimeur agit comme RS1; ses tâches sont décrites à l’annexe B.

1.5.3 Officier de systèmes de combat aérien (OSCA) / Responsable de la sécurité 2 (RS2)

1.5.3.1 L’OSCA avait terminé son entraînement opérationnel sur le CC130 au printemps 2011 et son vol de vérification de la catégorie en septembre 2011. Durant le largage des parachutistes, il a aidé l’Arrim et le CE comme RS supplémentaire.

1.1.5.4 Membres de l’équipe Tech SAR

1.1.5.4.1 Les deux membres de l’équipe Tech SAR étaient des militaires d’expérience qui avaient été reclassés dans le métier de Tech SAR après avoir terminé la formation de NQ5A (qualification Tech SAR) en juin 2011. Durant l’été, ils avaient déménagé dans la région de Trenton et avaient commencé des activités de qualification propres à leur aéronef respectif. Le ME1 était qualifié sur l’hélicoptère CH146 et il avait participé dernièrement à un saut de sauvetage en eau calme. Il avait commencé la formation de qualification sur l’avion CC130. Le ME2 était qualifié sur l’avion CC130 et il avait déjà été qualifié comme moniteur de saut. Il avait accompli un saut sur l’eau durant son cours de NQ5A avant cet événement. Les deux avaient reçu de l’instruction sur l’emploi de la TSRS durant leur séjour à l’École de recherche et de sauvetage des Forces canadiennes (ERSFC) à Comox. La formation ne comprenait pas le port d’une TSRS durant le (seul) saut sur l’eau qu’ils avaient accompli dans le cadre du cours.

1.5.5 Chef d’équipe Tech SAR (CE)

1.5.5.1 Le CE s’était enrôlé comme fantassin dans les FC en août 1998. Il avait changé de spécialité pour devenir Tech SAR et durant sa formation initiale à l’ERSFC, il avait accompli un saut sur l’eau et 61 sauts sur la terre, terminant son cours en 2004.

1.5.5.2 Sa première affectation a été au 442e Escadron de transport et de sauvetage à Comox, où il a accompli six missions de sauvetage (grimpeurs blessés et un empoisonnement) à bord de l’hélicoptère CH149 et trois missions de sauvetage en parachute à bord de l’avion CC115. Il avait accompli 175 sauts en parachute à la fin de son affectation. En juillet 2008, il a été transféré au 439e Escadron de soutien au combat à Bagotville, travaillant à bord de l’hélicoptère CH146. Durant cette affectation, il a accompli deux vols d’évacuation sanitaire et une mission SAR mettant en jeu une descente par treuil jusqu’à un aéronef accidenté avec deux morts. Même s’il n’y avait aucun besoin opérationnel de maintenir une qualification de parachutiste au 439 Esc SC, il a accompli 10 sauts à ouverture commandée. En mai 2010, il a terminé un cours de renouvellement de qualification comme parachutiste, lequel comprenait cinq sauts à ouverture commandée et 17 sauts à ouverture automatique, dont un saut de nuit et un saut sur l’eau.

1.5.5.3 En juillet 2010, il a été transféré au 424 Esc Trenton sur l’hélicoptère CH146 et l’avion CC130. En décembre 2010, il a accompli 18 sauts à un camp d’entraînement intensif de parachutisme. En mai 2011, il a participé à des essais en parachute du nouvel uniforme de brousse et du nouvel équipement SARPELS. Un de ces sauts d’essai était un saut à ouverture automatique d’une altitude de 3500 pi dans l’eau fraîche, en portant le casque Pro-Tec, la CVIPC [18], le LPY et le nouveau sac SARPELS. Ce saut avait été exécuté sans porter la TSRS. Le mois suivant, à bord d’un hélicoptère CH146, il a participé à la recherche d’un canot renversé où personne n’a été retrouvé.

1.5.5.4 Au cours des six mois précédant l’événement, le CE avait accompli 11 sauts à ouverture commandée et 11 sauts à ouverture automatique. Son dernier saut sur l’eau avant l’événement a eu lieu le 17 août 2011 dans le cadre de l’instruction. Son dernier saut à ouverture automatique avant l’événement avait été fait avec l’équipement complet dans une zone exiguë au sol, également le 17 août 2011. Son total de 269 sauts, y compris le saut de l’événement, comprenait huit sauts sur l’eau, huit sauts de nuit, 146 sauts à ouverture commandée et 123 sauts à ouverture automatique.

1.5.5.5 Un examen du dossier d’instruction du CE indique qu’il était qualifié sur l’avion CC130 et l’hélicoptère CH146. Le CE était respecté de ses superviseurs et de ses pairs pour le professionnalisme dont il faisait continuellement preuve au travail. Il était tenu en haute estime et considéré comme ayant toujours respecté le règlement. Cela s’est traduit par son affectation à la section des normes, où il avait pour tâche d’évaluer les autres Tech SAR. Un examen de ses registres d’instruction a révélé que son formulaire de familiarisation comme utilisateur de la TSRS ne s’y trouvait pas; cependant, d’autres documents indiquaient qu’il avait terminé la formation sur la TSRS en septembre 2010.

1.6 Renseignements sur l’aéronef

1.6.1 Le CC130 Hercules est doté d’une voilure fixe et de quatre turbopropulseurs et il peut transporter jusqu’à 78 militaires prêts au combat. L’avion Hercules a un rayon d’action maximal de près de 4000 NM et une vitesse de croisière de 300 kt. Le jour de l’événement, l’intérieur était configuré pour des opérations SAR, ce qui comprend l’installation d’un système de sangle d’ouverture automatique, divers coffrets pour le matériel et des plateformes spéciales de porte SAR aux portes parachutistes gauche et droite. Chaque plateforme de porte SAR comprend un siège d’observation destiné aux Tech SAR ou aux observateurs. Une fenêtre de porte SAR peut être installée après l’arrivée dans le secteur SAR. Cette fenêtre est en matériau acrylique transparent et s’élève du plancher au plafond pour mieux voir à l’extérieur de l’avion.  Dans cette configuration, l’appareil ne peut pas être pressurisé mais ceci n’impose par ailleurs aucune autre restriction quant aux opérations. Le CE utilisait la fenêtre de porte SAR du côté gauche pour observer à l’extérieur de l’avion.

1.6.2  Lorsqu’il s’agit d’opérations de largage, la configuration de l’avion exige que la porte de la rampe arrière soit ouverte, les volets sortis à 50 % et les phares d’atterrissage allumés. La vitesse de croisière de l’avion est d’environ 130 kt, et cette vitesse peut varier en fonction du poids de l’appareil.

1.7  Renseignements météorologiques

1.7.1 Conditions météorologiques pour l’aviation

1.7.1.1 L’aéroport d’Igloolik se trouve à 22 NM au sud-ouest de l’emplacement du saut. Voici les prévisions d’aérodrome (TAF) pour Igloolik (CYGT) transmises à 15 h 34 heure locale le 27 octobre :

TAF CYGT 271934Z 2719/2721 18025G35KT P6SM FEW010 OVC 040
TEMPO 2719/2721 4SM –SN BLSN OVC 010
RMK NXT FCST WILL BE ISSUED AT 281145Z

1.7.1.2 Voici les observations météorologiques pour l’aviation enregistrées à CYGT à 16 h (2000Z) et à 17 h (2100Z) :

CYGT 272000Z 18030G35KT 5SM BLSN FEW010 OVC035 M08/M10 A2970 RMK SC1ST7 SLP064 SKY9X T10841098

CYGT 272100Z 18025G30 10SM DRSN FEW10 BKN040 M08/M09 A2970
REBLSN RMK SC1SC6 -8.0/-13.8/0/12 MEDIUM PACK LAST OBS/NXT OBS
281000Z SLP065 57009 SKY89 T10801090

1.7.1.3 À 17 h, les vents étaient de 180 degrés vrais, avec rafales de 25 à 30 kt. La visibilité était de 10 milles terrestres dans de la poudrerie avec 1 à 2 huitièmes du ciel couvert de nuages à 1000 pi au-dessus de la hauteur de l’aérodrome et 5 à 6 huitièmes de ciel couvert de nuages à 4000 pi au-dessus de la hauteur de l’aérodrome. La température était de -8 degrés Celsius (°C) et le point de rosée de -9 °C. Le calage altimétrique d’Igloolik était de 29,70 pouces.

1.7.2 Prévisions maritimes

1.7.2.1 Deux prévisions maritimes ont été produites le jeudi 27 octobre, une à 5 h 30 et l’autre à 17 h 30 (heure locale). Les voici :

FQCN17 CWNT 270930 (5 h 30 heure locale)
PRÉVISIONS MARITIMES POUR LE SUD DU NUNAVUT ÉMISES PAR ENVIRONNEMENT CANADA À 5 H 30 HNE LE JEUDI 27 OCTOBRE 2011 POUR AUJOURD’HUI CETTE NUIT ET VENDREDI.

IGLOOLIK.
AVERTISSEMENT D’EMBRUNS VERGLAÇANTS EN VIGUEUR.
VENT DU SUD DE 20 NŒUDS AUGMENTANT À 30 TÔT CE MATIN PUIS DIMINUANT`AU SUD-OUEST À 20 VENDREDI SOIR. QUELQUES AVERSES DE NEIGE DÉBUTANT APRÈS MINUIT ET CESSANT VENDREDI SOIR. VISIBILITÉ 1 MILLE OU MOINS DANS LES AVERSES DE NEIGE. EMBRUNS VERGLAÇANTS DÉBUTANT CE MATIN ET PRENANT FIN APRÈS MINUIT. TEMPÉRATURE MOINS 10 À LA HAUSSE POUR ATTEINDRE ZÉRO VENDREDI APRÈS-MIDI.

FQCN17 CWNT 272130 (17 h 30 heure locale)
PRÉVISIONS MARITIMES POUR LE SUD DU NUNAVUT ÉMISES PAR ENVIRONNEMENT CANADA À 17 H 30 HNE LE JEUDI 27 OCTOBRE 2011 POUR CETTE NUIT ET VENDREDI.

IGLOOLIK.
AVERTISSEMENT D’EMBRUNS VERGLAÇANTS EN VIGUEUR.
VENT DU SUD DE 30 NŒUDS DIMINUANT DU SUD-OUEST À 20 VENDREDI SOIR. FAIBLE NEIGE INTERMITTANTE COMMENÇANT AVANT LA MATINÉE ET CESSANT VENDREDI APRÈS-MIDI. VISIBILITÉ 1 MILLE OU MOINS DANS LA NEIGE. EMBRUNS VERGLAÇANTS CESSANT APRÈS MINUIT. TEMPÉRATURE PRÈS DE MOINS 1.

1.7.3 Conditions maritimes réelles

1.7.3.1 Au moment du saut, soit à 17 h 34, les vagues s’élevaient jusqu’à environ 10 à 15 pi avec un intervalle plus long entre les crêtes. On pouvait apercevoir des morceaux de glace, mais ceux-ci couvraient moins que 5 % de la surface de l’eau. Le champ de glace le plus près se trouvait à environ deux milles au sud de la cible.

1.7.3.2 Lorsque les Tech SAR ont été hissés hors de l’eau, les vagues atteignaient une hauteur de 20 à 30 pi. Le ME1 et le ME2 ont été repérés dans un secteur d’eau avec de la glace peu fréquente, dont certains morceaux atteignaient une largeur de cinq pieds. Le CE a été récupéré dans un secteur de bouillie et de glace couvrant environ 45 % de la surface de l’eau locale. L’hélicoptère CH149 s’est cabré à 15º dans les rafales de vent et a enregistré en vol stationnaire des vitesses de vent jusqu’à 47 kt.

1.7.3.3 Il n’existe aucune prévision ou observation quant à la température de la surface de la mer pour cet endroit; cependant, de la glace marine s’était formée près du secteur au cours de la nuit selon Environnement Canada. La formation de la glace marine indique une température de la surface de la mer près de -1,8 ºC.

1.7.4 Marée

1.7.4.1 La station la plus proche ayant des prédictions de la marée haute et basse[19] publiées pour la région était Igloolik. Le jour de l’événement, la marée basse était à 14 h 33 et la marée haute à 21 h 7; après cela, la prochaine marée basse était le 28 octobre à 3 h 20. La table des marées indique que la hauteur variait d’environ huit pieds.

1.7.5 Coucher du soleil

1.7.5.1 Le soleil s’est couché le 27 octobre à 16 h 54 heure locale. Le crépuscule civil[20] a pris fin à 18 h heure locale.

1.8 Aides à la navigation

1.8.1 Sans objet.

1.9 Télécommunications

1.9.1 Généralités

1.9.1.1 L’hélicoptère CH149 utilisait un téléphone satellite de bord pour communiquer avec le CCCOS.

1.9.1.2 L’avion CC130 n’est pas doté d’un téléphone satellite. Les communications avec le CCCOS étaient assurées par raccord téléphonique à radiocommunication à ondes décamétriques dont la qualité des connexions avait été qualifiée comme étant relativement bonne.

1.9.1.3 Les communications entre l’avion CC130 et les Tech SAR après leur saut étaient assurées par radio VHF de bord et radio portable. Le CE et le ME2 ont sauté avec une radio Motorola XTS 5000R Model II à pile rechargeable, modèle H18KEF9PW6AN, pouvant être utilisé au sol et sur l’eau. La lettre H dans le numéro de série indique qu’il s’agit d’un modèle renforcé, pouvant être immergé dans deux mètres d’eau pendant deux heures. Le ME1 a sauté sans radio.

1.9.1.4 On n’a pas récupéré la radio du CE. La radio du ME2 a été récupérée et analysée au Centre d’essais techniques de la qualité (CETQ) à Ottawa.

1.9.1.5 Les trois Tech SAR ont tous sauté avec une SLB individuelle imperméable à l’eau que l’on appelle parfois radiobalise individuelle de repérage (PLB). L’appareil ProFIND SLB 1000-200 transmet un signal en visibilité directe 121,5 et 243,0 MHz pour le ralliement et un signal 406 MHz pour la réception par le système de satellites COSPAS-SARSAT. Cette SLB transmet un point fixe GPS exact dans un rayon de100 m dans les cinq minutes suivant l’activation. Les radiobalises de survivant utilisées le soir de l’événement ont été activées en soulevant un écran protecteur et en appuyant fermement sur un bouton étroit pendant deux secondes. Un modèle de rechange pour le ProFIND 1000-200 est le ProFIND 1000-200RD. Ce modèle est identique, sauf qu’il est activé en tirant sur un cordon.

1.9.1.6 Les Tech SAR transportaient une fusée éclairante jour/nuit portative et un pistolet signaleur individuel avec un chargeur pouvant tirer des fusées éclairantes rouges ou vertes.

1.9.2 Procédures de communication des Tech SAR applicables

1.9.2.1 « When a SAR Tech team has been dropped to a crash site, the team leader shall establish communications with the aircraft as soon as possible and give the team’s own status[21]. » [TRAD : Lorsqu’une équipe Tech SAR a été larguée à un lieu d’écrasement, le chef d’équipe doit établir les communications avec l’aéronef dès que possible et donner un rapport sur l’état de l’équipe même]. S’il est impossible d’établir la communication par radio, les signaux pour déterminer l’état des parachutistes et des survivants sont les suivants : deux fusées éclairantes vertes – les parachutistes sont sains et saufs; deux fusées éclairantes rouges – les parachutistes ont besoin d’aide; une fusée éclairante verte – survivants; et, une fusée éclairante rouge – aucun survivant[22].

1.9.2.2 Avant de sauter de l’appareil, le CE a informé le CdB d’une procédure de rechange pour signaler l’état des Tech SAR. Le CE a dit que si un signal de PLB est reçu, nous sommes sains et saufs; si deux signaux de PLB sont reçus, nous sommes en détresse. Ce moyen de signalisation ne figure dans aucune publication, mais il s’agit d’une procédure transmise de bouche-à-oreille connue chez certains Tech SAR du 424 Esc.

1.10 Renseignements sur l’aérodrome

1.10.1 Sans objet.

1.11 Enregistreurs de bord

1.11.1 L’avion CC130 était équipé d’un enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR) qui enregistrait deux heures d’information seulement, écrasant l’information enregistrée avant les deux dernières heures. L’avion CC130 était aussi muni d’un enregistreur de données de vol (FDR) qui enregistrait 25 heures continues de renseignements. Le CVR et le FDR ont été envoyés au Centre de dépouillement des enregistreurs de vol du Conseil national de recherches à Ottawa pour téléchargement, vérification et analyse. Les renseignements du FDR et du CVR ainsi que les témoignages et la vidéo amateur de l’arrière de l’aéronef ont aidé à reconstruire l’emplacement de la cible et le point de largage des parachutistes.

1.11.2 L’hélicoptère CC149 (R-915) a fourni des données sur la trajectoire de vol pour fins d’analyse au moyen de son logiciel de système de poursuite a satellites. Un tracé de la cible et des emplacements de récupération des Tech SAR est présenté à l’annexe C.

1.12 Renseignements sur l’épave et sur l’impact

1.12.1 Sans objet.

1.13 Renseignements médicaux

1.13.1 Des échantillons toxicologiques ont été fournis par les membres de l’équipage de R-323 (sauf les Tech SAR) lorsqu’ils sont retournés à Trenton, environ 24 heures après l’événement. Des échantillons toxicologiques des Tech SAR qui ont survécu ont été obtenus à Igloolik le 28 octobre 2011 (l’heure exacte n’a pas été consignée à l’hôpital civil), soit environ 18 à 20 heures après le saut. Le ME1 et le ME2 n’étaient pas blessés et ils ont été autorisés à reprendre leurs activités de vol.

1.13.2 Une autopsie du CE a été accomplie à Ottawa le 31 octobre 2011. Des échantillons toxicologiques ont été recueillis pour analyse et envoyés à l’Armed Forces Medical Examiner System (AFMES) à la Dover Air Force Base (AFB), au Delaware. Le rapport du coroner et le rapport du pathologiste indiquent la noyade comme cause du décès.

1.13.3 Les résultats de toxicologie de l’AFMES pour l’équipage de R-323, y compris le ME1, le ME2 et le CE, n’ont révélé aucun élément contributif.

1.14 Incendies, dispositifs pyrotechniques et munitions

1.14.1 L’aéronef a lancé une fusée éclairante LUU-2B/B pour éclairage nocturne après le saut des Tech SAR; le temps de combustion standard de cette fusée est de cinq minutes. Des banderoles et un marqueur fumigène indicateur de dérive du vent (SFID) C8 ont été largués et ce dernier a un temps de combustion standard de 8 à 10 minutes et une vitesse de chute de 20 pieds par seconde (pi/s). Dix marqueurs marins C2 ont été largués pour que la cible soit plus visible en émettant une flamme et de la fumée blanche; chacun a un temps de combustion standard de 13,5 à 20 minutes. L’altitude typique pour le déploiement du marqueur marin est de 300 pi au-dessus du niveau de l’eau et il se pose habituellement à moins de 500 pi de la cible.

1.15 Questions relatives à la survie

1.15.1 Description de l’ensemble parachute CSAR-7 (A)

1.15.1.1 L’ensemble parachute CSAR-7 (A) est un ensemble sac-harnais intégré pesant environ 45 lb. La voilure principale et la voilure de secours sont portées sur le dos. La voilure principale est une voilure planante semi-elliptique à neuf cellules de couleur tangerine, sauf pour la cellule numéro deux (à la gauche du parachutiste) qui est noire. La voilure est orientable et munie de volets compensateurs de régime. Le poids maximum de déploiement sous la voilure est 375 lb. La vitesse avant nominale est de 16 à 24 kt. Le taux de descente en plein vol est de 12 à 16 pi/s; avec 50 % de freinage, celui-ci est réduit à 7 à 12 pi/s. Le jour de l’événement, la voilure principale a été déployée par la sangle d’ouverture automatique mesurant 14 pi 8 po.

1.15.1.2 Le harnais est fait de sangles de 1 3/4 pouce en nylon noir. Le devant du harnais se compose de deux sangles de suspension principales disposées à la verticale le long du corps. Une bretelle pectorale horizontale est reliée aux deux sangles de suspension verticales. Au niveau de la poitrine, sur chaque sangle de suspension principale, se trouvent deux anneaux de fixation SARPELS. Les anneaux servent à fixer le matériel SAR qui sera utilisé après l’amerrissage. De chaque côté de ce harnais, juste sous l’aisselle, se trouve un raccord annulaire en V qui sert à attacher les fixations d’éjection de sangle de fixation de la TSRS.

1.15.1.3 Une caractéristique de fonctionnement du parachute CSAR-7 (A) est la capacité de l’orienter directement vers la cible. Dans les limites de vent prévues en formation, les Tech SAR peuvent tirer avantage de la capacité de manœuvre du parachute et de sa capacité à se déplacer face au vent lorsque la vitesse du vent est inférieure à la vitesse avant maximale générée par la voilure. Cette caractéristique est connue sous le nom de capacité de pénétration. La capacité d’un Tech SAR à atteindre la cible est maximisée lorsqu’il sort à une altitude judicieuse qui lui permet d’estimer le rendement en vol plané de sa voilure, que le P de L a été calculé avec précision et que le saut se déroule par vent nul, ce qui lui donne la meilleure capacité de pénétration possible.

1.15.2 Gilet de sauvetage – SAR (LPY)

1.15.2.1 Selon un rapport daté du 281255Z février 2005, l’attelage du LPY a été évalué pour utilisation par l’Escadrille d’évaluation et d’essais opérationnels – Transport (Ele EEOT). Le LPY doit être inspecté tous les 180 jours par un technicien qualifié. Un examen du LPY du CE a démontré que la prochaine inspection était prévue en février 2012. Selon les Instructions techniques des Forces canadiennes (ITFC) C-22-100-003/MF-001, partie 2, paragraphe 3, la personne à qui le LPY est attribué doit l’inspecter visuellement avant et après chaque utilisation. Le paragraphe 3c ordonne expressément à l’utilisateur de vérifier la sécurité de tous les ensembles de sangles et de bandes d’ancrage. Les LPY utilisés au moment de l’événement ne portaient pas de numéro de série individuel.

1.15.2.2 Le LPY de Tech SAR est doté de deux bouteilles de 16 grammes de CO2 qui sont activées séparément par une poignée à billes. Le LPY est doté d’un tube de gonflage à bouche et d’une soupape de surpression. Une pochette à accessoires se trouve à l’avant avec un cordon d’accouplement au radeau pour une personne. Un raccord à déclenchement rapide (boucle mâle Fastex) jaune (sangle) est fixé au gilet au moyen d’une boucle tête d’alouette qui passe par une languette de tissu noir (sangle) cousue près de l’ouverture inférieure du cou sur le gilet. La languette de tissu est cousue avec du fil noir en points d’arrêt rectangulaire avec diagonales au matériau de renfort noir du LPY. Chaque nouveau point a une résistance moyenne à la rupture de 10,9 lb. Aucune spécification de résistance nominale n’est précisée pour la languette de tissu reliant la TSRS au LPY.

1.15.2.3 Une enquête officieuse auprès des Tech SAR qui utilisent le LPY indique qu’il est peu probable que celui-ci soit gonflé avant ou après l’entrée dans l’eau en raison de la flottaison inhérente de leur combinaison étanche et d’autre matériel. Si la flottaison était requise, le gilet serait probablement gonflé à la bouche, car on peut alors mieux contrôler la quantité de gonflage et on peut ainsi conserver les cartouches pour un besoin urgent inattendu. L’enquête a relevé que le gonflage par cartouche CO2 ne serait fait qu’en cas d’urgence seulement.

1.15.2.4 Un examen du LPY du CE a démontré que les deux cartouches de CO2 avaient été déchargées et que le raccord à déclenchement rapide de la TSRS au LPY ainsi que la languette de tissu noir étaient absents. À souligner tout particulièrement, le matériau de renfort auquel était fixée la languette n’était pas endommagé.

1.15.3 Trousse de survie de radeau de sauvetage (TSRS)

1.15.3.1 La TSRS comprend une valise contenant un radeau pour une personne, de l’équipement de survie et un coussin de flottaison. Le radeau est relié à l’utilisateur au moyen d’un cordon de six pieds permettant également de déclencher une cartouche de CO2 qui gonfle le radeau. La TSRS est conçue pour gonfler le radeau pour une personne lorsque le harnais de parachute est retiré dans l’eau.

1.15.3.2 Une TSRS a été mise en cause dans un événement en mai 2009 où la valise n’était pas fixée solidement sous le sac à parachute. Par conséquent, en juillet 2009, on avait défendu à toutes les unités SAR de fixer la TSRS au parachute sous le sac à parachute. L’incident a donné lieu à l’ajout d’une sangle de jambe gaine où la cuissarde passe par une sangle sur l’étui de la TSRS. La 1re Division aérienne du Canada (1 DAC) a publié une autorisation provisoire de navigabilité opérationnelle (Aut PNO) permettant l’utilisation de la TSRS modifiée avec le parachute CSAR-7 (A) aux fins d’opérations et d’instruction le 18 octobre 2010 dans le message 181541Z OCT 10 SANS CLASSIFICATION COMD 1086. L’autorisation de navigabilité opérationnelle (Aut NO) finale a été donnée dans le message 282014Z OCT 11 SANS CLASSIFICATION COMD 1329.

1.15.3.3 Les deux messages donnaient la consigne aux unités SAR de réviser et d’exécuter les procédures de formation sur la façon de porter la TSRS modifiée comme l’indiquait le manuel de l’utilisateur de la TSRS de Tech SAR sur le site Web de la Ele EEOT du 1er août 2010.

1.15.4 Radeau pour une personne

1.15.4.1 Le radeau pour une personne comporte une seule chambre de flottaison intégrée avec un plancher gonflable, deux tubes de gonflage, un capot et une couverture de protection, cinq poignées, une poche d’eau, un cylindre de CO2 chargé et une ancre flottante. Le radeau est gonflé en tirant sur l’attache de la TSRS, ce qui déclenche le cylindre de CO2. L’ancre flottante est faite de nylon, elle a un diamètre de 12 pouces et elle est fixée au radeau par une bride de 25 pi de manière à maintenir l’utilisateur dos au vent. Le capot et la couverture de protection se ferment à l’aide d’une fermeture adhésive qui est conçue pour offrir une protection contre le froid. Le radeau est équipé d’une écope pliante de 1,3 ou de 1,6 litre et le plancher du radeau doit être gonflé à la main. Le radeau est conçu pour se sous-gonfler afin d’éviter le surgonflement et une défaillance catastrophique dans des conditions climatiques chaudes. Un avertissement dans les instructions techniques porte la mention « over-inflating the floor can make the raft float high, reducing its stability and increasing its chances of capsizing in rough seas. » [TRAD : le surgonflement du plancher peut faire en sorte que le radeau flotte haut, ce qui augmente les risques de chavirement lorsque la mer est agitée.] (Voir la photo à l’annexe D.)

1.15.5 Trousse de sauvetage en mer (TSM)

1.15.5.1 Le système de TSM a remplacé l’équipement de survie largable (SKAD) et a reçu l’Aut NO en avril 2006. Avant le largage, la TSM ressemble à un sac marin orange et pèse environ 90 lb. Lorsqu’elle est larguée correctement, une tige empêchant le gonflement est retirée du dispositif d’activation par l’eau. Une fois le dispositif d’activation par l’eau est entouré d’eau, une capsule se dissout, permettant à un percuteur d’ouvrir la cartouche de CO2, ce qui gonfle le radeau pour six personnes. On peut relier plusieurs TSM ensemble au moyen de liaisons de corde flottante de 280 pi.

1.15.5.2 Le matériel dans la TSM comprend un coupe-suspentes, une lampe de poche, des bas en molleton, des mitaines en molleton, un passe-montagne en molleton, des vestes en molleton, une trousse de premiers soins, un miroir à signaux, 12 sachets d’eau de 125 ml, des vivres, un sifflet, un baume pour les lèvres, une couverture thermique, de l’écran solaire, des sacs d’eau, un sac de soufflet, une éponge, une pompe à main, des dispositifs d’arrêt de fuites et une radio de secours SAR. La TSM doit être inspectée tous les six mois.

1.15.5.3 Le radeau pour six personnes comporte deux chambres de flottaison circulaires superposées, une rampe d’embarquement gonflable, une échelle, un plancher gonflable à la main et un toit à mise en place automatique soutenu par une structure gonflable en forme d’arc. Il comprend quatre poches de stabilisation, une ancre flottante et un éclairage intérieur et extérieur à déclenchement automatique. Le radeau pour six personnes mesure 88 pouces de diamètre et 46 pouces de hauteur. Le radeau est conçu pour se sous-gonfler afin d’éviter le surgonflement et une défaillance catastrophique dans des conditions climatiques chaudes. Un avertissement dans les instructions techniques porte également la mention « over inflating the floor can make the raft float high, reducing its stability and increasing its chances of capsizing in rough seas. » [TRAD : le surgonflement du plancher peut faire en sorte que le radeau flotte haut, ce qui augmente les risques de chavirement lorsque la mer est agitée].

1.15.6 Combinaisons étanches

1.15.6.1 Le ME1 et le ME2 portaient des combinaisons étanches Whites faites de tissu imperméable à l’eau avec bandes d’étanchéité pour le cou et les poignets conventionnelles en latex, ce qui étaient les combinaisons appropriées pour l’environnement en question. Le CE avait sa combinaison étanche Whites à bord de l’avion, mais il portait une combinaison tout à fait différente, la Mustang MSD575, que les FC appellent la combinaison de vol d’immersion à port continu (CIVPC).

1.15.6.2 On a déterminé que les combinaisons étanches Whites du ME1 et du ME2 n’étaient pas endommagées après l’événement.

1.15.6.3 Ces combinaisons étanches doivent être inspectées par le Tech SAR avant et après leur utilisation. Il n’y a pas d’exigence en matière de cycle d’inspection ou de contrôle périodique des fuites prescrite par les FC et on ne conserve aucun dossier d’entretien indiquant le moment où une inspection doit être effectuée ou si l’on a procédé à des réparations. La situation est différente pour les combinaisons étanches ou d’immersion qui sont portées par les autres membres du personnel navigant, comme les pilotes, les officiers mécaniciens de bord et les opérateurs de détecteurs électroniques aéroportés; dans leur cas, pour des raisons de sécurité en cas d’amerrissages imprévus ou d’écrasements, ces combinaisons doivent être entretenues conformément aux instructions techniques des FC, elles sont assujetties à des critères et à des cycles d’inspection et font l’objet de dossiers qui doivent être conservés pour tout entretien effectué.

1.15.7 Combinaison d’immersion de vol à port continu (CVIPC)

1.15.7.1 La CVIPC Mustang MSD575 a reçu l’Aut NO pour utilisation dans le message 042033Z AOÛT 10 SANS CLASSIFICATION COMD 1025 (voir l’annexe E). L’utilisation de la CVIPC a été approuvée pour les Tech SAR du 424 Esc lorsqu’ils participent aux opérations, autres que la plongée, à partir de l’hélicoptère CH146. La CVIPC a été conçue pour être portée durant le vol de manière à ce que le Tech SAR n’ait pas besoin de changer sa combinaison de vol de tissu pour une tenue appropriée à l’environnement marin. Pour assurer le confort, la CVIPC comprend des bandes d’étanchéité en néoprène pour les poignets et une bande d’étanchéité ajustable pour le cou que l’utilisateur doit resserrer avant d’entrer dans l’eau. Le fabricant a conçu des sous-vêtements isolants qui se portent sous cette combinaison afin de maximiser la protection thermique; cependant, les FC n’ont pas acheté ces articles.

1.15.7.2 Une combinaison étanche différente utilisée dans les FC, appelée combinaison d’immersion à port continu (CIPC) MSF751, comporte des bandes d’étanchéité pour les poignets et le cou semblables à celles de la CVIPC. L’utilisation de la MSF751 (CIPC) à bord des hélicoptères CH124, CH146 et CH149 a reçu l’Aut PNO dans le message 312052Z OCT 11 SANS CLASSIFICATION COMD1333. En 2005, des essais sur les bandes d’étanchéité pour le cou et les poignets ont révélé qu’elles laissaient s’infiltrer 350 millilitres (ml) d’eau à l’heure dans la combinaison si la doublure était sèche et 280 ml d’eau à l’heure si elle était mouillée.

1.15.7.3 Après la récupération du CE, la CVIPC a été coupée entre le cou et les poignets et à l’avant jusqu’au nombril pour faciliter les tentatives de réanimation. On a constaté que les sous-vêtements étaient complètement trempés et gelés de la poitrine jusqu’à la région du nombril. Une quantité importante, mais non quantifiée, d’eau a été observée dans la CVIPC alors qu’on la découpait. La CVIPC du CE a été envoyée au Centre de Recherche et développement pour la défense Canada (RDDC) de Toronto aux fins d’analyse, puis au CETQ pour d’autres essais.

1.15.7.4 La CIPC doit être inspectée par le Tech SAR avant et après son utilisation. Tout comme pour la combinaison étanche Whites, il n’y a pas d’exigence en matière de cycle d’inspection ou de contrôle périodique des fuites prescrite par les FC et aucun dossier d’entretien n’est conservé au sujet des inspections ou des réparations effectuées pour la CIPC. La situation est différente pour les combinaisons étanches ou d’immersion des autres membres du personnel navigant, lesquelles sont entretenues conformément aux instructions techniques des FC, sont assujetties à des critères et à des cycles d’inspection et font l’objet de dossiers qui doivent être conservés pour tout entretien effectué.

1.15.7.5 Pour une liste du matériel du CE trouvé à la récupération, voir l’annexe G.

1.16 Essais et recherche

1.16.1 La SLB du CE a été soumise à des essais et s’est avérée en bon état. Durant les essais des autres balises de survivant, on a découvert que l’une de celles qui fonctionnaient le soir de l’événement ne transmettait plus de signal pouvant être capté.

1.16.2 La CVIPC et le LPY du CE ont été analysés par le CETQ de concert avec le RDDC.

1.16.3 On a également demandé au CETQ de soumettre la radio portative Motorola XTS 5000R Model II du ME2 à un essai de fonctionnement.

1.17 Renseignements sur l’organisation et la gestion

1.17.1 Le Canada est divisé en trois régions de recherche et sauvetage (RRS), chacune dotée de son propre CCCOS. Le CCCOS Trenton est établi au même endroit que le Centre canadien de contrôle des missions (CCCM), le centre de réception de tous les messages provenant des balises de détresse de sources nationales et internationales conformément aux procédures prescrites en vertu des ententes nationales. Le CCCM avise le CCCOS approprié de toute balise active transmettant dans leur RRS concernée. Le traitement d’un événement SAR commence à la réception de la première alerte et se poursuit par la coordination efficace des activités d’une unité SAR par le CCCOS.

1.17.2 Les escadrons de SAR principaux situés dans la région SAR de Trenton (qui couvre la région d’Igloolik) sont le 435 Esc Winnipeg et le 424 Esc Trenton. Le 424 Esc est composé d’équipages de bord (y compris des Tech SAR), de personnel administratif et de personnel d’entretien pour l’avion CC130 et l’hélicoptère CH146. Pratiquement n’importe quelle ressource aérienne des FC peut se voir confier une mission SAR. C’est la raison pour laquelle R-915 du 103e Esc SAR, basé à Gander, a été déployé par le CCCOS Trenton, même s’il fait partie des ressources du CCCOS Halifax.

1.17.3 L’autorité pour le déploiement de Tech SAR par parachute est partagée entre trois personnes et chacune d’elles possède des pouvoirs croissants de refuser le saut. Premièrement, le CE à bord de l’aéronef doit demander au CdB l’autorisation de sauter lorsqu’il estime qu’il s’agit du meilleur plan d’action. Le CdB doit ensuite acquiescer à cette demande et c’est le contrôleur aérien du CCCOS qui doit donner l’autorisation finale.

1.17.4 Le contrôleur aérien du CCCOS autorise le largage de parachutistes lorsqu’il estime que c’est la façon la plus efficace de faire face à la situation, mais il n’évalue pas les risques liés au saut et il ne peut ordonner un saut sans l’assentiment du CdB et du CE. Lorsque le saut est autorisé par le CCCOS, l’atténuation des risques liés au saut et au sauvetage ultérieur est placée sous la responsabilité conjointe du CdB du CE. Le SMM 60-130-2605 (SMM), MOD 2 : 11 janvier 2011, chapitre 2, section 1, paragraphe 2 stipule : « …The deployment of the team shall be authorized, unless it can be conclusively established that no assistance is required or that the lives of the SAR Techs will be placed in undue jeopardy. » [TRAD : Le largage de l’équipe doit être autorisé, à moins qu’on puisse établir avec certitude qu’aucune aide n’est requise ou que les vies des Tech SAR soient indûment mises en danger.]

1.18 Renseignements supplémentaires

1.18.1 Détermination du point de largage (P de L)

1.18.1.1 Avant de procéder à tout saut planifié, il faut d’abord calculer la dérive pouvant affecter un saut à ouverture automatique. Pour ce faire, il faut utiliser un indicateur de dérive approuvé qui est conçu pour reproduire la descente moyenne d’un parachutiste de 200 lb.

1.18.1.2 Pour calculer la dérive d’un saut à ouverture automatique dans des circonstances normales, le CE largue un indicateur de dérive lorsque l’aéronef se trouve directement au-dessus de la cible. Lorsque l’indicateur de dérive atteint la surface, on note sa position et le pilote établit une trajectoire rectangulaire dont l’approche finale passera directement au-dessus de l’indicateur de dérive et de la cible, dans cet ordre. Cette trajectoire aligne l’aéronef en approche finale sur un cap face au vent. Au moment où l’aéronef survole l’indicateur de dérive et ensuite la cible, le CE note la distance entre l’indicateur de dérive et la cible, puis on largue un deuxième indicateur de dérive à cette même distance au-delà de la cible pour déterminer le P de L.

1.18.1.3 Afin de réduire au minimum la part d’erreur, le pilote doit maintenir précisément la même altitude et la même vitesse pendant les procédures d’évaluation de la dérive et de largage du personnel. Le pilote doit suivre les instructions du CE en ce qui concerne la trajectoire tout au long de l’opération de largage, pourvu que la sécurité du vol ne soit pas compromise. Le pilote doit aviser le CE lorsqu’il effectue un virage en étape de base et en étape finale de chaque circuit. Le saut en parachute devrait avoir lieu dans les minutes suivant le largage du dernier indicateur de dérive [23].

1.18.2 Trajectoires de l’aéronef pour la TSM

1.18.2.1 Afin de déterminer si un largage en amont ou en aval est préférable, il faut d’abord évaluer la dérive de la cible. Lorsque les survivants se trouvent dans l’eau, un largage en amont est généralement préférable, alors que dans le cas de survivants à bord d’une embarcation ou d’un radeau avec un franc-bord élevé, un largage en aval pourrait être nécessaire [24].

1.18.3 Exigences en matière de maintien des compétences des Tech SAR (27 octobre 2011)

1.18.3.1 Les Ordonnances de la 1 DAC, volume 5, 5-503, annexe E réglementent les exigences en matière de qualification et de maintien des compétences des Tech SAR. Le paragraphe 5 indique que les exigences en matière de maintien des compétences des Tech SAR pour les opérations d’aéronefs à voilure fixe comprennent des sauts en parachute trimestriels, semestriels et annuels. Il n’y a pas d’exigence relative aux sauts en parachute sur l’eau.

1.18.3.2 Le paragraphe 8 des ordonnances précise les sujets d’instruction continue et mentionne que l’instruction devrait notamment inclure un saut en parachute sur l’eau réel, des cours de natation et des cours sur le sauvetage aquatique.

1.18.4 Règlements concernant les sauts opérationnels en parachute (27 octobre 2011)

1.18.4.1 Un dossier d’information du personnel navigant (DIPN) à l’intention des Tech SAR est maintenu pour transmettre de l’information et des règlements aux Tech SAR avant que cette information soit établie dans les ordres permanents. Le DIPN 62 concernant l’approbation et les conditions relatives à l’utilisation de la CIPC portait les initiales du CE (voir le document à l’annexe F).

1.18.4.2 Sauts de nuit réels : l’illumination par fusée éclairante est essentielle pour la sortie de l’aéronef des parachutistes afin de leur permettre de vérifier leur voilure ainsi que pour faciliter l’amerrissage/atterrissage dans la zone de largage[25].

1.18.4.3 La détermination de la vitesse du vent de surface maximale pour les sauts opérationnels au sol est laissée à la discrétion du CE [26]. La vitesse du vent de surface maximale pour les sauts de formation sur l’eau est de 20 kt[27].

1.18.4.4 Les sauts opérationnels ne doivent pas être exécutés à des altitudes inférieures à 1200 pi au-dessus du niveau de l’eau (AWL)[28].

1.18.4.5 Un examen des ordonnances et des documents de politique a permis de déterminer qu’il n’existe aucun règlement concernant les sauts opérationnels qui tienne compte de facteurs comme des conditions glaciales, des embruns glacés, l’état de la mer, la température de mer, la force des vents, les rafales, l’altitude-densité, la hauteur du plafond, la température de l’air, le niveau d’éclairage naturel ou des conditions météorologiques produisant une visibilité réduite.

1.18.4.6 Un examen des ordonnances et des documents de politique et les témoignages à l’appui a révélé qu’il n’y avait pas de directives ou de formation exigeant que les Tech SAR pratiquent la nage en surface en présence de grosses vagues ou dans des conditions arctiques.

1.18.4.7 L’ERSFC informe les stagiaires du fait que le surgonflement du plancher du radeau pour une personne risque d’en compromettre la stabilité, mais l’enquête a pu déterminer que cet avertissement ne semble pas être bien connu des utilisateurs du radeau.

1.18.4.8 L’examen du SMM a révélé que la section qui traite de la planification des sauts sur l’eau contient des instructions pour le largage de la TSM, mais aucune directive à l’intention des parachutistes concernant un amerrissage en amont ou en aval de la cible.

1.19 Techniques d’enquête utiles ou efficaces

1.19.1 Images de caméra vidéo de la sortie en parachute

1.19.1.1 Deux membres surnuméraires de l’équipage ont capté des images vidéo des Tech SAR à l’aide de leur téléphone cellulaire. Les vidéos commencent environ une minute avant le saut et se poursuivent jusqu’au moment où les parachutistes disparaissent derrière l’aéronef. Ces images ont apporté une aide précieuse à l’enquête puisqu’elles ont montré l’ordre du saut, l’état de la tenue des Tech SAR, l’utilisation du matériel et dans quelle mesure la sangle de fixation de la TSRS du CE était relâchée.

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2 ANALYSE

2.1 Généralités

2.1.1 L’objectif principal du programme SAR national consiste à prévenir les pertes de vie et les blessures grâce aux services de mise en alerte, d’intervention et d’aide fournis dans le cadre des activités de recherche et de sauvetage[29]. Étant donné que les hommes en détresse avaient fait une demande d’aide en bonne et due forme, les sauveteurs étaient tenus d’évaluer leur état à partir de l’aéronef en utilisant tous les moyens dont ils disposaient et de déterminer s’ils avaient besoin d’aide physique ou autre. Pour réussir un sauvetage, les sauveteurs doivent se rendre à l’endroit où se trouvent les personnes en détresse, leur apporter l’aide appropriée et les soustraire à l’environnement dangereux dans lequel ils se trouvent. Dans le cas présent, la décision de tenter un sauvetage en parachute dans des conditions environnementales extrêmes sans avoir établi au préalable un plan d’extraction adéquat a placé des ressources aériennes des FC (les Tech SAR) dans une situation qui présentait un risque non atténué.

2.1.2 Il est entendu et convenu qu’un équipage SAR ayant le même niveau d’expérience, ou même un équipage plus expérimenté, placé dans les mêmes circonstances aurait pu prendre les mêmes décisions et tenter d’effectuer la même intervention. Dans le présent événement, le CdB et les Tech SAR étaient conscients qu’ils acceptaient un certain niveau de risque. Toutefois, le risque s’est avéré beaucoup plus important que prévu, car le ME1 s’est retrouvé avec peu de ressources pour effectuer son intervention, le ME2 a été incapable d’apporter de l’aide et le CE a perdu la vie. Afin d’identifier les problèmes à résoudre pour accroître les possibilités de réussite des prochains sauvetages en parachute dans des eaux froides en haute mer, l’enquête a analysé les circonstances avant, pendant et après le saut en parachute sur l’eau.

2.2 Saut en parachute du chef d’équipe

2.2.1 L’enquête a permis de déterminer qu’au P de L, l’avion se trouvait à 2100 pi niveau moyen de la mer (MSL), à une vitesse indiquée (VI) de 136 kt[30] et que les vents à cette altitude soufflaient du 228º vrai (V) à une vitesse de 41 kt. Le P de L était à 7700 pi en amont de la cible et nécessitait une trajectoire de retour à la cible de 010º V. La vidéo montre que le CE est sorti de l’aéronef 10 secondes après que l’Arrim ait reçu le signal du poste de pilotage, ce qui plaçait le P de L du CE à 9400 pi en amont de la cible.

2.2.2 La sortie de CE de l’aéronef était normale et il a été observé en train de manœuvrer une voilure principale complètement ouverte. L’autopsie a permis de révéler qu’il n’avait subi aucune blessure pouvant laisser croire qu’il se serait détaché trop tôt du parachute. Il ne portait pas son capuchon de plongée sous son casque lorsqu’il est sorti de l’appareil, mais il l’avait sur la tête lorsqu’il a été récupéré. Il est peu probable qu’il ait mis son capuchon de plongée durant la descente, car il aurait été occupé à faire ses vérifications avec voilure déployée et à manœuvrer son parachute. Il faut que le capuchon de plongée ait été mis seulement après l’amerrissage; par conséquent, l’enquête a permis de conclure qu’il était conscient et capable d’agir à la surface de l’eau après la descente en parachute.

2.2.3 Le CE avait l’intention d’atterrir en amont de la cible. Il a été observé en train de diriger son parachute dans le vent après être sorti de l’aéronef jusqu’à ce qu’on le perde de vue. La vidéo montre son parachute complètement ouvert environ sept secondes après sa sortie, ce qui a dû lui procurer au moins 100 secondes de temps de descente. S’il s’était immédiatement tourné vent-arrière et s’était déplacé dans le sens du vent durant toute la période de descente, on estime qu’il aurait atterri à 800 pi de la cible[31]. La distance du P de L à la cible était probablement importante comparativement aux scénarios des exercices exécutés avec des vents moins forts[32]. De plus, il y aurait eu peu d’éléments distinctifs au-dessus de l’eau pour orienter le CE vers la cible, laquelle était difficile à voir au crépuscule. Tant qu’il faisait face au vent, la cible aurait été derrière lui, par-dessus son épaule, ce qui la rendait difficile à suivre. Le marqueur marin aurait été facile à apercevoir, sauf lorsqu’elle était dans un creux de vague ou cachée derrière une vague puisque l’angle d’inclinaison jusqu’à celle-ci diminuait durant la descente du CE. Il aurait aussi fallu que le CE fasse certaines vérifications avec voilure déployée et qu’il se tourne dans le vent avant d’atterrir, ce qui aurait réduit sa capacité à couvrir la distance jusqu’à la cible. Pour atteindre la distance de 800 pi de la cible, il aurait fallu que le CE amerrisse dans un vent arrière d’environ 51 kt. S’il avait exécuté un tour dans le vent normal à une hauteur comprise entre 300 et 500 pi au‑dessus de la surface, conformément à son entraînement, il aurait pu arriver à 1800 pi de la cible. Ces facteurs ont contribué à son amerrissage en amont de la cible, probablement beaucoup plus loin que prévu du radeau.

2.3 Activités du CE après l’amerrissage

2.3.1 On a trouvé le CE sans son harnais de parachute. Étant donné la complexité et la robustesse du harnais et le fait qu’il n’avait pas de blessures attribuables à une chute à cause d’un largage précoce du harnais, l’enquête a permis de déterminer que le CE a amerri avec son parachute principal et qu’il ne s’est pas noyé à la suite du choc initial d’immersion. Au contraire, il est resté conscient afin d’exécuter les activités suivant l’amerrissage, notamment enlever son harnais de parachute et enfiler son capuchon de plongée.

2.3.2 L’enquête a considéré trois principales hypothèses à propos des activités du CE après l’amerrissage : un emmêlement de son matériel avec son harnais lorsqu’il l’enlevait, entraînant sa noyade; une noyade précoce et son corps remorqué par le radeau; et un déplacement à bord du radeau pour une personne jusqu’à la noyade.

2.3.3 Emmêlement à l’enlèvement du parachute

2.3.3.1 Le ME1 et le ME2 ont amerri et se sont emmêlés dans leurs nombreuses sangles et attaches de matériel. Ceci s’est produit même s’ils avaient amerri dans le vent, car le mouvement des vagues a entraîné leur emmêlement avec les lignes. Les Tech SAR s’exercent pour cette éventualité, notamment pour savoir comment s’extraire méthodiquement des lignes tout en prenant soin de n’abandonner que leur harnais de parachute. Le CE a probablement été confronté au même emmêlement; par contre, le sien a pu être empiré à cause de la sangle de fixation de la TSRS gauche relâchée. Il est possible que la sangle relâchée ait fait en sorte que l’attache de la TSRS, ou le radeau pour une personne s’accroche au harnais et, en se libérant du harnais, le radeau pour une personne aurait été perdu. De plus, le poids de son harnais qui coulait, emmêlé à son attache de TSRS au LPY[33], aurait pu provoquer une tension suffisante sur la languette de tissu reliant la TSRS au LPY pour la déchirer du LPY. Ce scénario est plus plausible si le CE a été distrait de l’emmêlement par la sensation d’eau qui entrait dans sa combinaison par la bande d’étanchéité pour le cou mal fermée ou par la fermeture éclair de la combinaison étanche. Pour que ce scénario soit réaliste, il faut que le harnais ait coulé ou se soit éloigné rapidement et que le CE n’ait pas été en mesure de nager pour le récupérer après s’être occupé de l’infiltration d’eau.

2.3.3.2 Si le CE avait perdu tôt son radeau pour une personne, il aurait probablement été capable de nager pendant un certain temps, surtout sans la résistance accrue causée par le matériel supplémentaire. Approchant l’épuisement et flottant sans son matériel en attendant le sauvetage, il est établi qu’il aurait dû déclencher sa SLB pour indiquer son emplacement afin d’être récupéré immédiatement, comme les autres l’ont fait. Cependant, l’enquête a permis de déterminer que ce scénario était peu probable, car le CE n’a pas déclenché sa SLB et il n’explique pas comment il a parcouru plus de 23 100 pi sur l’eau ce soir-là.

2.3.4 CE remorqué par le radeau

2.3.4.1 Après 5,2 h dans l’eau, le CE avait parcouru plus de 23 100 pi depuis le point d’amerrissage près de l’emplacement initial de la cible et il se trouvait à 6º du cap du ME2. Il est peu probable qu’il ait nagé sur cette distance, car les conditions pour nager étaient mauvaises même sans la résistance accrue du matériel. Aussi, pour nager en ligne droite la nuit, il aurait eu besoin de l’éclairage presque constant sur la cible, ce qui n’était pas le cas. Le radeau pour six personnes et le ME2 étaient tous les deux éclairés et auraient pu servir de cibles; cependant, ils n’étaient probablement visibles que de façon intermittente, car la ligne de vision du CE à la surface de l’eau vers ces cibles aurait été masquée par les crêtes des vagues et les embruns. L’enquête a donc permis de conclure que pour parcourir plus de 23 100 pi à 6º du cap du ME2, le CE a dû utiliser son radeau pour une personne pour une partie du parcours.

2.3.4.2 L’autopsie a conclu que la noyade était la cause du décès du CE, mais l’heure de la mort ait été impossible à déterminer avec précision. La noyade se produit en aspirant d’abord très peu d’eau et ensuite, en raison d’un réflexe involontaire, en aspirant encore plus d’eau. La noyade du CE peu après son entrée dans l’eau est jugée moins probable que plus tard, après la tombée de la nuit; le CE avait reçu une formation en survie sur l’eau, il était un plongeur autonome compétent, il portait des nageoires pour une meilleure manœuvrabilité, il avait une flottabilité positive, et il lui restait un certain temps de clarté pour s’orienter sur l’eau.

2.3.4.3 En règle générale, les Tech SAR ne gonflent pas complètement leur LPY vu la flottabilité inhérente de leur combinaison étanche et, si nécessaire, ils préfèrent ajouter de l’air manuellement au LPY pour s’assurer qu’ils en mettent juste assez. Ce protocole leur permet de conserver les bouteilles de gonflage pour une situation d’urgence. Les deux bouteilles de gonflage du LPY du CE avaient été utilisées et son LPY était complètement gonflé, ce qui indique un besoin urgent de flottabilité accrue. Cela correspond bien à une aspiration inattendue d’eau et un besoin essentiel conséquent de rester à la surface de l’eau; par contre, cette activité ne permet pas de déterminer plus précisément l’heure du décès.

2.3.4.4 Tous les objets flottant sur l’eau sont sujets au même mouvement sur une certaine distance par le courant d’eau total[34]. De plus, tout objet doté d’un franc-bord, comme un radeau, est sujet à la dérive éolienne, un mouvement causé par l’action du vent [35]. Par contre, un corps immergé dans l’eau n’est sujet qu’au mouvement causé par le courant d’eau total, car il n’est pas soumis à la dérive éolienne.

2.3.4.5 Le CE s’est noyé un certain temps après s’être libéré de son harnais de parachute. S’il était tombé du radeau et s’était noyé, mais y était resté attaché, le vent aurait entraîné le radeau et traîné le CE jusqu’à ce que l’attache se rompe. En comparaison, le vent aurait entraîné le radeau possiblement inondé du CE à un moindre degré que celui du ME2, car le radeau du ME2 aurait eu une surface de voilure accrue en raison des activités d’écopage du ME2 et de la position verticale de son corps [36]. S’ajoutant à ce scénario, le corps du CE aurait agi comme une grosse ancre flottante, réduisant l’effet de dérive éolienne de son radeau comparativement à celui du ME2. La présence du radeau attaché aurait entraîné de la dérive éolienne, pendant un certain temps, jusqu’à ce que la languette de tissu reliant la TSRS au LPY se rompe. Ce scénario peut expliquer le déplacement du CE sur une telle distance[37]. Pour ce faire, il aurait fallu une vitesse moyenne du vent de 35 kt et le parcours d’une distance de 12 500 pi en raison de la dérive éolienne, laissant un déplacement de 10 600 pi dû au courant d’eau total, ou à un courant moyen de 0,34 kt.

2.3.5 Parcours en radeau

2.3.5.1 L’enquête a permis de déterminer que le CE a fait un appel radio à R-323 après son saut en parachute, mais avant que R-323 quitte le secteur. On ignore où le CE avait rangé sa radio; cependant, si elle se trouvait dans son SARPELS, il ne l’aurait pas récupérée pour l’utiliser avant d’être installé dans son radeau. Tout comme le ME2, le CE n’aurait probablement pas fait un appel radio avant d’avoir un renseignement significatif à signaler. Ce renseignement était peut-être qu’il ne pouvait plus nager ou voir la cible, qu’il était installé dans son radeau, ou qu’il voulait savoir l’état des autres Tech SAR. D’autres transmissions radio peuvent avoir été impossibles si la radio avait été perdue en mer ou si elle était défectueuse, comme celle du ME2.

2.3.5.2 S’il avait été dans son radeau sur l’eau, le CE aurait pu retirer son casque, déclencher son feu à éclats et enfiler son capuchon de plongée plus facilement. Il aurait pu remettre son casque, bien que les essais indiquent que cela aurait été inconfortable à moins de retirer des parties de la doublure ou les coquilles antibruit [38]. On a aperçu le casque, mais on ne l’a pas récupéré; il n’a donc pas été examiné. Les marques sur le visage du CE indiquent qu’il a eu de la difficulté à détacher la boucle sur la mentonnière de son casque, comme ce fut le cas du ME2. Remettre le casque aurait fourni plus de chaleur et aurait été un bon moyen d’utiliser les lampes qui y étaient fixées. Les boucles de la mentonnière du casque n’auraient probablement pas été attachées de nouveau en raison de leur fragilité et du fait que le CE avait perdu de la dextérité manuelle à cause du froid qui pénétrait dans ses gants à cinq doigts. Le casque, avec des parties de l’intérieur retirées, aurait mal tenu et se serait détaché lorsque le CE s’est noyé, ce qui expliquerait pourquoi il a été aperçu à 3400 pi en aval de sa position. En outre, le feu clignotant sur le casque aurait été assez visible pour qu’un hélicoptère s’approchant le voit et le récupère, permettant également ainsi d’éviter le déclenchement de la SLB.

2.3.5.3 Le CE a parcouru plus de 23 100 pi sur la surface de l’eau avant d’être repêché par R-915. Comme la configuration de son matériel dans le radeau aurait été identique à celle du ME2, on a comparé la distance parcourue par le CE et le ME2 en prenant en considération les éléments du Manuel national de recherche et sauvetage concernant les effets du courant d’eau total et de la dérive éolienne. La distance parcourue par le ME2 en 4,5 h a été augmentée proportionnellement afin de projeter l’emplacement probable à 5,2 h pour correspondre au temps que le CE a passé sur l’eau. Dans cette comparaison, le courant d’eau total aurait eu une même incidence sur tous les objets flottant et, par conséquent, le mouvement produit par cet effet est annulé. La distance parcourue par chaque radeau n’aurait donc été que celle résultant de la dérive éolienne, où le parcours du CE dû à la dérive se serait interrompu lorsqu’il n’était plus attaché au radeau. En comparant la distance parcourue par le CE à la distance théorique que le ME2 aurait parcourue en 5,2 h, on obtient le temps que le CE a dû passer à bord de son radeau. Ce temps a été calculé comme 3,2 h. À partir de cette analyse, l’enquête a permis de conclure que la distance parcourue s’explique plus probablement par le fait que le CE flottait à bord de son radeau et qu’il en a été séparé environ 3,2 h après son entrée dans l’eau.

2.3.6 Noyade

2.3.6.1 Comment expliquer la survie du ME2 et le décès du CE? Le ME2 était encore capable d’agir[39] quand il a été récupéré 4,5 h après son entrée dans l’eau, quoiqu’il ait été dans l’eau 0,7 h (13 %) moins longtemps que le CE. Le ME2 portait son capuchon de plongée avant d’entrer dans l’eau, alors que la tête et le cou du CE se sont refroidis lorsqu’il les a découverts pour enfiler son capuchon de plongée. Mis à part la perte du radeau pour une personne, l’enquête a examiné d’autres raisons pouvant expliquer ce dénouement tragique.

2.3.6.2 Une comparaison directe de la résistance thermique[40] de leurs combinaisons étanches et sous-vêtements n’était pas possible parce que ces articles n’avaient pas été mis à l’essai au moment de l’acquisition; cependant, certaines tendances peuvent être identifiées.

2.3.6.3 Les vêtements du ME2 lui procurant une protection thermique comprenaient un ensemble de sous-vêtements longs deux pièces en polypropylène (le couvrant d’un poignet à l’autre et jusqu’aux chevilles), un tee-shirt en coton et une combinaison Whites Glacier Mark 2 John avec manches (molleton d’un poignet à l’autre et jusqu’aux chevilles). Les vêtements du CE lui procurant une protection thermique comprenaient un sous-vêtement molletonné Whites Glacier Mark 1 (le couvrant d’un poignet à l’autre et jusqu’aux chevilles), une combinaison Whites Glacier Mark 2 John avec manches (molleton d’un poignet à l’autre et jusqu’aux chevilles) et des sous-vêtements longs en coton (jambes). Étant donné la protection thermique dont chacun jouissait, le CE aurait dû avoir une isolation semblable ou même meilleure que celle du ME2. Bien que chacun portait un style différent de combinaison étanche, il a été déterminé qu’aucune combinaison n’aurait pu fournir l’isolation par elle-même.

2.3.6.4 Le modèle de survie à l’exposition au froid de RDDC Toronto indique que le soir de l’événement, un individu portant des sous-vêtements secs dans une combinaison étanche bien fermée et immergé jusqu’au cou dans l’eau de mer aurait pu continuer à fonctionner pendant 19 h. Par contre, un individu avec des sous-vêtements trempés aurait pu continuer à fonctionner pendant seulement 1,7 h. Ces données soulignent l’importance de porter des sous-vêtements isolants secs pour conserver la période durant laquelle on peut fonctionner dans un environnement marin.

2.3.6.5 La CVIPC du CE contenait de l’eau et ses sous-vêtements étaient gelés et mouillés. Cette humidité aurait pu provenir de l’urine, de la transpiration ou de l’eau de mer. La quantité d’eau trouvée dans la combinaison du CE était plus importante qu’une quantité d’urine seule et il est peu probable que le CE aurait transpiré plus que le ME2, car le CE s’est habillé après lui et n’a pas levé autant d’objets lourds dans l’aéronef. Par conséquent, la combinaison du CE contenait une certaine quantité d’eau de mer. En plus du débit d’infiltration d’eau autour des bandes d’étanchéité pour les poignets et le cou que l’on connaît sur ce style de combinaison, l’eau aurait pu entrer par la fermeture éclair ouverte remarquée avant son saut ou la bande d’étanchéité au cou, si elle n’était pas assez resserrée avant le saut. On ignore l’état exact de la fermeture éclair et de la bande d’étanchéité au cou avant le saut. Les deux auraient pu être fermées après que le CE soit entré dans l’eau et ait senti l’eau qui s’infiltrait dans sa combinaison. Bien que les essais ont démontré que la combinaison du CE avait de minuscules trous dans le tissu noir des bas qui, sous pression hydrostatique minimale, auraient laissé entrer l’eau dans sa combinaison, ces bas se trouvaient à l’intérieur de ses bottes et il est peu probable qu’ils aient été la seule source d’infiltration d’eau dans la combinaison.

2.3.6.6 Il se peut que l’eau dans la CIPC du CE ait réduit les propriétés isolantes de ses sous-vêtements de telle sorte qu’au cours de la soirée, sa température centrale ait baissé, entraînant une déficience fonctionnelle accrue. Alors que le CE devenait léthargique, il aurait été facilement projeté hors de son radeau par de hautes vagues ou des morceaux de glace venant du champ de glace qui s’approchait. Une déficience fonctionnelle aurait réduit sa capacité à nager pour retourner au radeau (attaché ou non) et à se hisser à bord. Une déficience fonctionnelle aurait aussi nui à sa capacité de déclencher sa SLB. Une fois projeté hors du radeau, sans la capacité d’y remonter, son seul recours aurait été de gonfler son LPY. Sa température centrale aurait continué à chuter jusqu’à ce qu’il aspire de l’eau par mégarde et se noie.

2.3.7 Défaillance de la languette de tissu reliant la TSRS au LPY

2.3.7.1 Lorsque le CE ne pouvait pas regagner son radeau, la languette de tissu reliant la TSRS au LPY a probablement subi de multiples tensions alors que l’attache se tendait entre le corps du CE, qui agissait comme ancre flottante, et le vent et les vagues qui tiraient sur le radeau possiblement inondé [41]. Des charges cycliques répétitives sous le seuil de force de rupture catastrophique peuvent avoir entraîné avec le temps la rupture en succession de fils affaiblis [42] jusqu’à ce que la pièce de fixation se détache, laissant le radeau partir à la dérive. Tant que le CE était en état d’agir, il aurait été capable de nager derrière son radeau même s’il n’y était pas relié, comme le ME1 l’a fait à deux reprises. Cependant, une fois ses capacités affaiblies, le CE n’aurait pas été capable de nager jusqu’à son radeau.

2.3.8 Commentaires sur l’analyse des activités du CE après l’amerrissage

2.3.8.1 De nombreux détails précis concernant les activités du CE après l’amerrissage ne seront jamais connus, ils demeureront au niveau des hypothèses et des probabilités fondées sur l’interprétation de renseignements factuels limités. La discussion dans la section précédente est une façon d’expliquer ces faits où la raison de la perte de capacité d’agir, l’heure de la noyade et la façon dont celle-ci s’est produite demeurent inconnues.

2.4 Matériel des Tech SAR

2.4.1 Utilisation de la CVIPC par le CE

2.4.1.1 Le CE avait une combinaison étanche Whites en bon état [43] ainsi que la CVIPC à bord de l’aéronef dans son sac à fourbis. La raison pour laquelle le CE a choisi de porter la CVIPC reste indéterminée; par contre, le CE avait déjà reçu l’autorisation expresse d’utiliser la CVIPC lors d’un saut sur l’eau alors qu’il faisait l’essai du nouveau SARPELS au printemps 2011. Cette expérience positive et le confort de la CVIPC faisaient en sorte qu’il était plus facile de nager avec celle-ci, ce qui l’a probablement motivé à la choisir.

2.4.1.2 Le port de la CVIPC n’était autorisé que pour les opérations à partir de l’hélicoptère CH146 (conformément aux messages d’Aut PNO et au DIPN, que le CE avait signés pour indiquer qu’il les avait lus). Les autorisations dans les règlements des FC sont de nature permissive et il n’était pas nécessaire de publier une liste exhaustive des activités exclues [44] en ce qui touche l’utilisation de la CVIPC.

2.4.1.3 La CVIPC du CE a été examinée au CETQ où l’on a déterminé qu’elle était généralement en très bon état. Les bandes d’étanchéité aux poignets n’avaient pas été modifiées et n’étaient pas endommagées. La bande d’étanchéité au cou et la fermeture éclair étaient en bon état, mais elles avaient été coupées par les sauveteurs pour retirer la combinaison. La reconstruction de la bande d’étanchéité au cou n’a pas démontré sa position lorsque le CE est entré dans l’eau. La couche imperméable du tissu du bas noir avait été compromise à certains endroits où, à l’essai, l’eau traversait le tissu à des pressions hydrostatiques aussi faibles que 1,2 lb/po2. Cette pression se produit à environ trois pieds sous la surface de l’eau [45]. Le tissu du bas noir peut avoir été compromis après de nombreux étirements requis lorsqu’on insère le pied. Il faut noter que les bas auraient été presqu’entièrement dans les bottes du CE [46] sauf pour une partie mesurant environ quatre pouces entourant le mollet au-dessus du haut de la botte.

2.4.1.4 Bien que le CE ait été trouvé trempé à l’intérieur de sa CVIPC, il est impossible de déterminer avec précision la source exacte d’infiltration d’eau. Étant donné la quantité d’eau, il est peu probable qu’elle provienne toute de l’urine ou de la transpiration. Les sources possibles d’infiltration d’eau comprennent le tissu des bas noir, les bandes d’étanchéité aux poignets, la bande d’étanchéité au cou, et une bande d’étanchéité au cou ou une fermeture éclair laissées ouvertes par mégarde. Si la bande d’étanchéité au cou ou la fermeture éclair avaient été ouvertes, le CE les aurait fermées après avoir senti l’eau entrer. Dans le même ordre d’idées, s’il avait porté la combinaison étanche Whites et avait laissé la fermeture éclair ouverte, la même chaîne d’événements se serait probablement produite puisque le dispositif de fermeture était semblable. La seule différence était que la combinaison Whites ne fuyait pas et elle ne présentait pas la complexité d’un cordon de col à resserrer.

2.4.1.5 L’enquête a permis de déterminer que la CVIPC de Tech SAR était entretenue de la même façon que les autres combinaisons étanches des Tech SAR, donc pas de la même façon que les combinaisons d’immersion du personnel navigant des FC. Si les protocoles d’entretien des combinaisons d’immersion du personnel navigant des FC avaient été observés pour les combinaisons des Tech SAR, alors la fuite dans la CVIPC du CE aurait pu être découverte.

2.4.2 Contrôle de sécurité du moniteur de saut – Liste de vérifications de la sangle d’ouverture automatique

2.4.2.1 Le contrôle de sécurité du moniteur de saut – Sangle d’ouverture automatique, reproduite à l’annexe A, est une liste de vérifications détaillée des articles à porter ou des choses à accomplir avant d’exécuter le saut. Elle ne fait cependant aucune référence à la bonne façon de porter une combinaison étanche et à l’importance de s’assurer que toutes les fermetures éclair des combinaisons étanches sont fermées. L’enquête a permis de conclure que l’inclusion de cette information permettrait de souligner l’importance de cette étape.

2.4.2.2 Le CE a sauté avec la sangle de fixation de la TSRS gauche si relâchée que la TSRS pendait à un angle de près de 45º. La ligne d. de la liste de vérifications précise « flotation equipment is to be properly worn. » [TRAD : le dispositif de flottaison doit être porté convenablement.]. L’enquête a révélé que cette liste de vérifications serait améliorée par l’ajout d’instructions concernant l’acheminement de l’attache reliant la TSRS au LPY et sa direction pour assurer le bon serrage des sangles de fixation de la TSRS.

2.4.3 Panne radio

2.4.3.1 Le CETQ a procédé à une analyse de rendement et à un essai environnemental de la radio XTS 5000R du ME2 [47], décrite comme la radio de l’accident, car elle n’a pas fonctionné durant la mission de sauvetage. La radio XTS 5000R utilisée par le CE n’a jamais été récupérée, mais on soupçonne qu’elle n’a pas fonctionné non plus ou qu’elle est tombée hors du radeau.

2.4.3.2 La phase 1 de l’essai de rendement a conclu que l’antenne distribuée n’était pas adaptée pour l’utilisation de n’importe laquelle des neuf fréquences prédéfinies. Il s’est avéré que cette disparité d’antenne diminuait de 40 % la plage d’exploitation de la radio.

2.4.3.3 Selon les rapports, la radio XTS 5000R serait imperméable; cependant l’analyse de la radio du ME2 a indiqué que l’eau salée pouvait pénétrer dans le boîtier, ce qui a entraîné la panne. En raison de la défaillance complète de la radio de l’accident durant la phase 2 des essais environnementaux, une autre radio XTS 5000R non concernée dans cet accident a été soumise aux essais de la phase 2. Les essais de cette deuxième radio ont également dû être interrompus à cause d’infiltration d’eau. On a également découvert qu’une fois la radio submergée dans l’eau salée, les contacts électriques exposés créaient une transmission radio non commandée qui désactivait le mode réception et drainait rapidement la pile[48]. En septembre 2012, un rapport d’autres défaillances de la radio XTS 5000R indiquait que, dans des conditions humides, des boîtiers fissurés représentaient un mode de défaillance connu. Enfin, les essais créant une accumulation de glace due aux embruns d’eau salée ou au trempage dans l’eau salée réduisaient aussi les plages d’exploitation jusqu’à 50 % et 16 % respectivement. Étant donné ces résultats, le niveau de dommage subi par la radio du ME2, et un échantillon de neuf autres radios défectueuses, l’enquête a permis de conclure que les radios n’étaient pas assez robustes pour l’environnement SAR et qu’il faut élaborer un moyen de faire l’essai périodique des radios SAR imperméables. L’enquête propose également l’acquisition d’un autre type de radio.

2.4.3.4 Même si les radios avaient fonctionné, le ME2 n’était toujours pas capable de nager avec son matériel jusqu’au radeau pour six personnes en raison de l’endroit où il avait amerri, son manque de mobilité sur l’eau, les conditions des vagues, la visibilité réduite, et la vitesse à laquelle le radeau cible dérivait en aval. R-323 aurait pu fournir de l’aide directionnelle des airs, mais cela aurait été difficile puisqu’il n’était pas possible de distinguer les lumières blanches semblables des Tech SAR et celle du radeau, si celle-ci était en fait visible, compte tenu du toit affaissé. Par conséquent, l’enquête a permis de conclure que le succès de cette mission nécessitait plus que des radios fonctionnelles.

2.4.4 Gilet de sauvetage (LPY)

2.4.4.1 On a examiné ou mis à l’essai 15 LPY en service et 15 nouveaux LPY afin de déterminer le mode de défaillance des fils de la languette de fixation en tissu. Il n’a pas été possible de déterminer avec certitude la manière exacte dont la languette du LPY du CE s’est rompue, mais les résultats de cet examen suggèrent que des fils étaient probablement déjà endommagés sans qu’on l’ait remarqué, ce qui a provoqué la rupture des fils, détachant ainsi la languette du LPY.

2.4.4.2 Aucune spécification de résistance nominale n’était précisée pour la languette de tissu. De plus, au moment de l’événement et contrairement aux règlements, il était courant d’utiliser le même LPY pour les exercices et les opérations. Par conséquent, les coutures de la languette auraient pu être soumises à de grandes tensions et les dommages n’auraient pas été remarqués jusqu’à ce que les coutures se rompent durant les opérations. Aussi, comme on utilise du fil noir pour fixer la languette de fixation en tissu noir au LPY, il devient difficile de détecter des coutures défectueuses. Le matériel d’alpinisme, les harnais de sécurité de pont[49] et le matériel antichute utilisent généralement des fils contrastants contre le matériau de renfort pour faciliter la détection des coutures défectueuses. Bien que la taille de l’échantillon des LPY examinés ait été petite, on a observé de nombreux exemples de points irréguliers ou en forme de balle utilisés pour tenir la languette de tissu aux nouveaux LPY. On a également observé une variation dans les points d’arrêt rectangulaire avec diagonales utilisés sur la languette et un modèle de point irrégulier sous la boucle Fastex mâle sur le raccord à déclenchement rapide. Ces variations démontrent un problème de contrôle de la qualité en ce qui concerne les coutures du LPY. Les essais de la languette de fixation en tissu pour la sécurité dans les échantillons obtenus indiquaient que la languette pouvait se détacher du matériau de renfort du LPY à une force aussi faible que 135 livres.

2.4.5 Trousse de survie de radeau de sauvetage (TSRS)

2.4.5.1 Le ME1 et le ME2 voulaient tous les deux garder leur radeau pour une personne dans la valise, et ce, même si la TSRS est conçue pour déployer le radeau alors qu’ils se libèrent de leurs harnais de parachute. Le ME1 avait le moins de matériel à propulser dans l’eau, car il n’avait que son SARPELS et le radeau pour une personne encore dans sa valise. Il a donc dû déployer moins d’efforts pour nager comparativement au CE et au ME2 qui avaient tous les deux le même matériel en plus d’un sac extensible. L’enquête a permis de conclure qu’une nouvelle conception de la TSRS devrait être envisagée pour qu’un Tech SAR puisse choisir de déployer le radeau pour une personne seulement au besoin.

2.4.5.2 Le ME2 voulait continuer à porter ses nageoires dans le radeau pour une personne en cas d’urgence; par contre, l’espace sous les rabats de couverture était insuffisant et il a été obligé de les enlever. Une nouvelle conception du radeau devrait être envisagée afin de permettre aux Tech SAR de garder leurs nageoires aux pieds. S’ils gardent leurs nageoires, ils sont mieux préparés à retourner au radeau s’ils en sont éjectés par inadvertance à cause du vent ou des vagues.

2.4.5.3 Le radeau du ME2 n’a pas été récupéré; cependant, il a signalé que les coutures fixant les fermetures adhésives avaient cédé lorsque les couvertures se sont séparées après la fermeture. L’enquête porte à croire que cela s’est produit après que les fermetures se soient soudées entre elles par le froid. Les coutures qui fixaient le tissu de fixation à la couverture du radeau ont cédé en surcharge, en raison des conditions glaciales.

2.4.5.4 Le ME2 a signalé que la capacité de l’écope de couleur havane de 1,3 litre fournie était insuffisante pour évacuer toute l’eau pouvant entrer dans le radeau pour une personne. Un meilleur moyen pour évacuer l’eau du radeau devrait être envisagé. Il peut s’agir d’une plus grande écope ou d’un autre dispositif manuel qui pourrait expulser l’eau lorsque les rabats de couverture sont fermés.

2.4.6 Radiobalise de survivant (SLB)

2.4.6.1 La SLB 1000-200 de ProFIND utilisée le soir de l’événement est déclenchée en soulevant un écran protecteur et en appuyant sur un bouton pendant deux secondes. La SLB 1000-200RD de ProFIND est un dispositif similaire, qui est déclenché en tirant sur un cordon. Bien que la SLB ne soit pas considérée comme un facteur déterminant dans cet événement, l’utilisation d’une radiobalise plus facile à déclencher dans différentes conditions environnementales et de luminosité devrait être envisagée.

2.4.7 Radeaux

2.4.7.1 L’enquête a permis de déterminer que les militaires étaient surpris de constater que les radeaux pour une personne et pour six personnes n’étaient pas complètement gonflés par les cartouches de CO2 fournies. Un examen des systèmes de gonflement des radeaux a indiqué que cette situation était prévue afin d’empêcher le surgonflement des radeaux et d’éviter leur défaillance dans des conditions climatiques plus chaudes. Les instructions techniques décrivant le radeau et le guide de l’utilisateur (Manuel et techniques de l’équipement de survie de l’aviation et ITFC B‑22‑050‑278/FP‑000) ont été examinés et aucun d’eux ne comprenait une description de ce phénomène dont l’opérateur doit tenir compte. L’enquête a permis de conclure que la publication de cette information dans l’ITFC B-22-050-278/FP-000 rassurerait les utilisateurs en leur expliquant qu’un radeau gonflé automatiquement sera souvent sous‑gonflé, particulièrement lorsqu’on l’utilise dans des climats plus froids; que c’est normal et qu’il faut s’attendre à devoir ajouter de l’air à la main à un radeau gonflé automatiquement.

2.5 Gradient interpersonnel de l’équipage

2.5.1.1 Le gradient d’équipage est un terme de gestion du personnel navigant utilisé en général pour désigner la relation et le style de gestion entre le membre de l’équipage responsable et ses subordonnés. Dans ce cas, il y avait une relation de travail entre le Tech SAR possédant le moins d’ancienneté, le ME1 et le CE qui était responsable. En règle générale, un faible gradient entre le responsable et le subordonné peut indiquer un chef inexpérimenté qui s’en remet à une personne moins qualifiée pour les décisions importantes. Un gradient élevé pourrait représenter un style de leadership autoritaire où l’on s’attend à une subordination complète. Bien que tous les styles aient leur usage, les programmes modernes de gestion des ressources en équipe encouragent surtout un gradient équilibrée où les suggestions et les idées des subordonnés sont les bienvenues, puis analysées et acceptées si elles sont appropriées.

2.5.1.2 Dans la présente situation, le ME1 a signalé au CE que sa fermeture éclair était ouverte et que ses sangles de TSRS étaient relâchées et, malgré cela, le CE ne semble pas avoir pris les mesures appropriées. Ceci représentait une erreur de communication entre les membres de l’équipage. L’ordonnance de la 1 DAC 2-007, paragraphe 14 décrit un règlement concernant l’incapacité du pilote où, si le pilote aux commandes ne répond pas intelligemment à deux communications radio, l’autre pilote doit intervenir pour rectifier la situation. Bien qu’un tel règlement ne s’applique pas au Tech SAR, le concept a son bien-fondé. Le ME1 possédait peu d’ancienneté  et le CE était vu comme étant d’une assez grande expérience, en particulier étant donné le rôle de mentor que le CE jouait durant la partie de la sortie consacrée à l’instruction. Ce rapport prononcé d’autorité lié au gradient interpersonnel a probablement dissuadé le ME1 de prendre d’autres mesures concernant la sangle de TSRS relâchée ou la fermeture éclair ouverte après les avoir mentionnées au CE.

2.5.1.3 Aucun fait n’indique que le CE était un chef autocratique. Cependant, le manque de communication consécutif peut s’être produit parce que le CE réfléchissait aux défis que présentait la mission ou parce qu’il y avait une discussion en cours sur l’intercom; la raison exacte demeure inconnue. Néanmoins, le fait que le CE n’a pris aucune mesure corrective immédiate en réponse aux observations verbales du ME1 peut l’avoir mené à sauter avec une fermeture éclair ouverte et l’a certainement mené à sauter avec une sangle de TSRS relâchée. Chaque omission peut avoir contribué au dénouement de l’événement.

2.6 Activités du responsable de la sécurité

2.6.1.1 L’Arrim (RS1) s’occupait à observer la cible, à préparer et à larguer des marqueurs marins et à aider les Tech SAR à s’habiller et rester debout sous le poids de leur matériel dans l’aéronef en mouvement. Malgré ses années d’expérience, avant ce saut, il se souvient clairement qu’il n’avait jamais vu un Tech SAR attacher la TSRS à son harnais de la façon dont le CE l’a fait. Il croyait que les Tech SAR avaient vérifié mutuellement leur matériel et il ne se souvient pas avoir remarqué d’autres anomalies concernant leur matériel.

2.6.1.2 Le RS2 était conscient de son rôle comme responsable de la sécurité et il appuyait principalement le RS1, le ME1 et le CE. Il croyait que les vérifications de sécurité individuelles avaient été faites par les Tech SAR entre eux; par conséquent, une fois l’habillement terminé, il s’employait à aider le ME2 avec ses nageoires et à résoudre le problème de fixation du SARPELS. Il s’occupait aussi à s’assurer que les sangles d’ouverture automatique étaient dans la bonne position. Il n’a pas observé la sangle de TSRS relâchée du CE.

2.6.1.3 Bien que la section des tâches et responsabilités du RS du SMM (reproduite à l’annexe B) indique que les RS devraient observer chaque parachutiste pour s’assurer qu’il n’y a pas de problème de fixation du matériel, dans ce cas, le RS1 et le RS2 se concentraient sur la disposition des sangles d’ouverture automatique et ont laissé les Tech SAR s’occuper de leur propre tenue. Il est difficile de déterminer l’incidence que la sangle de TSRS relâchée du CE a eue sur le dénouement de l’événement. Les sangles sont généralement bien ajustées afin de réduire la probabilité d’emmêlement. La vidéo de la sortie démontrait clairement une omission quant à la tenue qui a échappé à l’œil de tous les intervenants.

2.7 Planification préalable au saut

2.7.1 Facteurs de planification à considérer – Généralités

2.7.1.1 Le CE était principalement responsable de surmonter tous les obstacles au sauvetage afin qu’il soit réussi. Ceci comprenait se rendre à la cible, s’occuper des blessés, survivre sur place et exécuter la récupération. Il n’existe aucun moyen de comprendre complètement les pensées et réflexions du CE alors qu’il se préparait à sauter; cependant, les sujets suivants représentent les questions de planification qui devaient être réglées convenablement afin de réussir ce sauvetage.

2.7.1.2 Calcul de la dérive d’un objet flottant

2.7.1.2.1 Rien  n’indique que l’équipage de R-323 avait calculé la vitesse et la direction de la dérive de la cible et aucune instruction ne les oblige à le faire pour les sauts en parachute [50]. Un examen après l’événement de l’emplacement de la cible au fil du temps a démontré qu’elle se déplaçait à environ deux pi/s dans la direction du vent. L’équipage était parfaitement en mesure de calculer cette dérive en vertu des caractéristiques de lecture de la latitude et de la longitude du système de gestion de vol (FMS) de l’avion. Le Manuel national de recherche et sauvetage indique que le courant d’eau total affecte de la même façon les objets dans l’eau, peu importe leur taille, et que le vent a une incidence sur les obstacles dotés d’un franc-bord, mais pas sur les personnes qui flottent en raison de l’absence de franc-bord ou de surface de voilure. Compte tenu de cette information, le CE aurait dû planifier leur amerrissage en prévoyant que le radeau pour six personnes dériverait vers leur emplacement lorsqu’ils seraient dans l’eau. Lors de ce saut, le CE avait planifié amerrir en amont du radeau pour six personnes; cependant, une planification plus prudente aurait été d’utiliser une zone d’amerrissage en aval du radeau. Le plan d’un amerrissage en amont demandait que les Tech SAR nagent plus vite que la vitesse de dérive de deux pi/s du radeau, une tâche à peu près impossible étant donné la nécessité de nager dans des eaux sombres, très houleuses, froides et remplies de glace avec une quantité importante de matériel de survie à remorquer. Finalement, seul le ME1 a été en mesure d’accomplir cette tâche, car il était le plus près de la cible à son entrée dans l’eau et il avait le moins de matériel à remorquer. Avec un amerrissage en aval du radeau pour six personnes, les Tech SAR n’auraient pas eu besoin de tenter de le rattraper sur la houle, ce qui leur aurait permis de conserver de l’énergie en restant essentiellement stationnaires dans l’eau alors que le radeau se rapprocherait d’eux. L’enquête a permis de conclure qu’un changement de procédure est nécessaire pour déterminer une zone d’amerrissage appropriée en eaux libres en évaluant les vents de surface, la surface de la voilure, la vitesse de dérive de la cible et la direction de la dérive.

2.7.1.2.2 La différence de vitesse ou de dérive éolienne entre le ME1 dans le radeau pour six personnes, le ME2 et possiblement le CE dans leurs radeaux pour une personne est également une source de préoccupation. Le ME2 a déclaré qu’il avait du continuellement écoper l’eau de son radeau et qu’il n’avait pas tenu compte de la possibilité de gonfler manuellement le plancher. Le ME1 a aussi écopé l’eau du radeau pour six personnes, mais il a gonflé le plancher et les arceaux. Il est présumé que ces mesures ont contribué à accroitre le franc-bord du radeau pour six personnes, augmentant ainsi la dérive éolienne par rapport aux radeaux pour une personne. Ceci a possiblement augmenté la distance entre le ME1 dans le radeau pour six personnes, le ME2 ainsi que le CE. Cependant, le Manuel national de recherche et sauvetage ne donne pas ce niveau de granularité pour les calculs de la dérive éolienne ou de la dérive totale et cette hypothèse n’a pas pu être évaluée avec précision. Cependant, l’enquête a permis de conclure que ce facteur devrait être pris en considération dans la planification préalable au saut et lors des discussions concernant les points de rendez-vous et les plans de récupération.

2.7.1.3 Détermination du point de largage

2.7.1.3.1 Bien qu’un C8 et un indicateur de dérive aient été largués ensemble de l’aéronef pour déterminer un P de L approprié, il est probable que seule la fumée orange du C8 était visible sur la mer à l’altitude de sortie lorsque le CdB a calculé la durée de déplacement de 45 secondes. Cette situation s’est produite parce que le papier de l’indicateur de dérive était probablement à fleur d’eau et s’est rapidement fondu à sa surface.

2.7.1.3.2 Le système de basse pression météorologique approchant la région et les forts vents de surface soufflant en rafale à Igloolik indiquaient des vents violents de vitesses très variables à proximité de la cible. Le FMS à bord de CC130323 indiquait des vents allant jusqu’à 55 kt cet après-midi-là et l’analyse du FDR a démontré que les vents à 2000 pi ASL étaient du sud-sud-ouest à 40 kt au cours de la minute précédant le saut. Il est à noter que l’enquête a permis de déterminer que 24 minutes avant le saut et au moment du calcul du P de L, la vitesse du vent était de 60 kt.

2.7.1.3.3 Le calcul précis du P de L par largage d’objet, plutôt qu’à l’aide d’un logiciel informatique, nécessite que les vitesses de l’aéronef et du vent demeurent constants pendant la durée totale du largage de l’indicateur de dérive, du calcul de la correction de la durée requise pour le largage de l’indicateur de dérive jusqu'à la cible et pour le saut en parachute du personnel. Si le P de L est déterminé alors que la vitesse du vent est plus élevée que celle lors du saut réel, l’aéronef se trouvera plus loin en amont du P de L idéal au moment du saut, ce qui augmentera la distance à parcourir pour atteindre la cible. Un écart de 20 kt, comme cela semble avoir été le cas pour le saut en question, éloignerait les parachutistes de leur cible de 1530 pi[51] et l’on croit que ceci a contribué au fait que le ME1 a eu l’impression d’amerrir loin de la cible et que le ME2 et le CE ont effectivement amerri loin de la cible.

2.7.1.3.4 La directive dans le SMM (chapitre 2, section 1, paragraphe 6. a.) laisse entendre que le CE peut larguer un autre indicateur de dérive au-dessus du P de L et observer son déplacement. S’il dérive vers la cible, alors on détermine que le P de L est approprié pour la vitesse du vent au moment du largage. Cette procédure est appelée « vérification avec indicateur de dérive ». Si l’indicateur ne retourne pas à la cible, alors le CE déterminerait que les vents sont variables ou que le choix initial pour le P de L est inexact. L’accomplissement d’une procédure de vérification avec indicateur de dérive pour confirmer le P de L le jour de l’événement n’était probablement pas une option intéressante, car cela aurait retardé le sauvetage, épuisé des réserves de carburant limitées et réduit la durée de clarté pour la descente en parachute et le parcours à la nage jusqu’au radeau.

2.7.1.3.5  Il s’est écoulé environ 20 minutes entre le largage de l’indicateur de dérive et le saut des Tech SAR. Ce délai était dû à trois demandes d’interruption de largage, à la descente de l’avion et à sa remontée à l’altitude requise pour le largage du marqueur marin. Ce retard a contribué au largage des parachutistes dans des conditions différentes que celles présentes lors de la détermination du minutage de l’indicateur de dérive, et trop loin en amont de la cible. Le SMM précise déjà que le saut devrait suivre de près la détermination du minutage du P de L afin d’éviter que cette situation se présente; cependant, afin de permettre une planification des mesures d’urgence ou un report du saut, l’enquête recommande fortement l’accomplissement de la procédure de vérification avec indicateur de dérive lorsqu’on estime que les vents de surface sont supérieurs à 20 kt ou qu’ils soufflent en rafale et qu’un amerrissage précis est requis.

2.7.1.4 Précision de l’amerrissage en parachute

2.7.1.4.1 On ignorait la vitesse exacte des vents de surface à la cible; par contre, compte tenu des vents affichés sur le FMS ainsi que des observations des vents de surface à Igloolik et de l’étendue d’eaux libres, le CdB et le CE auraient dû s’attendre à des vents de plus de 25 kt à la cible.

2.7.1.4.2 Lorsque les vents soufflent à plus de 24 kt, le parachute n’a pas de capacité de pénétration et la probabilité d’atteindre la cible avec précision est réduite. Un parachutiste ressentira souvent un manque de capacité de pénétration sous l’influence de vents plus forts en altitude, mais il la récupère lorsqu’il descend à une altitude où les vents sont plus légers. En règle générale, les vents de surface pour les exercices sont bien inférieurs à la limite de 25 kt pour les sauts sur la terre; l’entraînement sous cette limite permet au parachutiste de voler dans n’importe quelle direction pour atteindre sa cible, ce qui peut porter les Tech SAR à surévaluer leur capacité à atteindre la cible.

2.7.1.4.3 Le jour de l’événement, les vents violents ont empêché les Tech SAR de pénétrer l’air à toutes les altitudes; par conséquent, ils n’auraient pas été capables de voler en parachute au-dessus de l’eau dans toutes les directions, les empêchant ainsi de faire un circuit autour la cible et d’amerrir précisément. Les Tech SAR n’auraient jamais eu l’occasion de s’exercer à effectuer ce genre de manœuvre, car ces conditions dépassent les limites de vent acceptables pour l’instruction. Le CE a souligné au CdB, au ME1 et au ME2 qu’ils amerriraient ensemble et nageraient sur une courte distance jusqu’au radeau, alors qu’en réalité, la probabilité d’atteindre la zone d’amerrissage avec précision était très faible compte tenu des vents violents et du manque de capacité de pénétration des parachutes. L’enquête a permis de conclure que lorsque la précision d’amerrissage en parachute est primordiale en raison du manque de mobilité une fois dans l’eau, comme c’était le cas pour ce sauvetage, les règlements devraient interdire les amerrissages quand les vents de surface sont estimés supérieurs à la capacité de pénétration du parachute.

2.7.1.5 Choix de l’altitude de sortie

2.7.1.5.1  On a choisi une altitude de sortie de 2000 pi afin de demeurer sous tous les nuages et de limiter le temps perdu à prendre de l’altitude après les observations de la cible en basse altitude. L’altitude de sortie réelle de 2100 pi a été considérée comme étant à l’intérieur des paramètres acceptables. Tandis que l’altitude de sortie était au‑dessus de l’altitude minimale de largage, l’altitude de 2000 pi a été considérée acceptable quoique basse, réduisant le temps dont les Tech SAR disposaient pour accomplir leurs vérifications avec voilure déployée et évaluer la vitesse des vents et y réagir, ce qui a eu une incidence sur leur descente jusqu’à la cible.

2.7.1.6 Saut en groupe de trois

2.7.1.6.1 Un avion CC130 transporte généralement seulement deux Tech SAR. Les Tech SAR sautent habituellement un après l’autre en groupe de deux afin de pouvoir s’occuper rapidement de plusieurs blessés. De cette façon, ils peuvent acquérir de l’expérience dans un environnement supervisé où un Tech SAR est moins qualifié et ils peuvent aussi s’entraider si des difficultés se présentent.

2.7.1.6.2 Le jour de l’événement, on aurait pu ordonner au ME1 de demeurer à bord de l’aéronef; par contre, il n’était pas qualifié pour exécuter les tâches à bord sans la supervision du CE. Puisqu’il était qualifié pour exécuter les tâches hors de l’aéronef, il est probable que le CE croyait que la situation offrait au ME1 une excellente occasion d’acquérir une expérience précieuse, en particulier parce que les Tech SAR peuvent terminer leur carrière sans n’avoir jamais participé à un sauvetage de cette nature.

2.7.1.6.3 Ou encore, deux Tech SAR auraient pu accomplir le sauvetage en laissant soit le ME1 ou le ME2 à bord de l’aéronef. Cette solution aurait réduit leur exposition individuelle au risque, mais elle était contre-intuitive en vertu du rôle des Tech SAR, où l’acceptation des risques est habituelle et l’acquisition d’expérience est précieuse.

2.7.1.6.4 Les trajectoires de vol de l’aéronef pour des sauts par vent de travers, des limites de vent pour la formation inférieures et le rendement prévu du parachute dans un environnement de formation sont tous des facteurs qui auraient normalement permis aux Tech SAR de s’attendre à atteindre leurs cibles. Dans ce cas, la trajectoire de vol en amont loin de la cible, la vitesse réduite du vent entre le P de L calculé et le saut réel, et le délai entre le P de L et les sauts individuels ont fait en sorte qu’il y avait une distance considérable entre le point d’amerrissage de chaque parachutiste et la cible. Le désavantage d’avoir trois Tech SAR sautant ensemble, un derrière l’autre dans le même groupe, était que les derniers parachutistes étaient plus loin de la cible à cause de la distance parcourue par l’avion entre la sortie du premier et du dernier parachutiste. Cette pratique, bien qu’admissible en vertu des protocoles SAR actuels, augmentait la probabilité d’une distance indésirable entre les amerrissages, particulièrement lorsque l’altitude de sortie était inférieure et que les vents violents empêchaient toute capacité de pénétration des parachutes. L’enquête a permis de conclure qu’il faudrait réexaminer la procédure de saut pour trois parachutistes ou plus de manière à encourager les sauts par vent de travers ou l’encadrement du P de L avec des largages de parachutistes avant, sur et après le P de L. Un incident semblable s’est produit le 7 juillet 2009 à Greenwood lorsqu’un Tech SAR est sorti de l’aéronef comme numéro 4 d’un groupe de quatre à une altitude de 1500 pi au‑dessus du niveau de l’eau. Il a été incapable d’atteindre la zone d’amerrissage prévue et a subi de graves blessures à l’amerrissage [52].

2.7.1.7 Mobilité dans l’eau

2.7.1.7.1 Les trois Tech SAR étaient en bonne condition physique et de bons nageurs, et ils portaient des nageoires lorsqu’ils ont sauté; cependant, la capacité du ME1 et du ME2 à parcourir toute distance avec le matériel dans les conditions aquatiques présentes était très limitée. L’enquête a permis de déterminer que les Tech SAR n’avaient tenu aucune discussion et n’avaient participé à aucun exercice portant sur la façon de nager en présence de grosses vagues ou en transportant une grande quantité de matériel. Selon le SMM (chapitre 4, section 3, paragraphe 1d.), les Tech SAR devaient transporter une trousse de pénétration et, dans le cadre du plan de sauvetage, chacun voulait apporter son propre matériel dans le SARPELS afin de pouvoir survivre sans aide pendant 48 h. La TSRS transportée par chacun d’eux était configurée pour déployer le radeau pour une personne une fois le harnais de parachute retiré, ce qui accroissait davantage leur surface de section mouillée dans l’eau (bien que le ME1 ait été en mesure de garder le sien dans la valise). L’enquête a conclu qu’il n’existait pas d’exigence de formation récurrente destinée aux Tech SAR pour un saut sur l’eau avec SARPELS complet et TSRS ainsi qu’aucune exigence de nager sur une certaine distance dans de grosses vagues avec ce matériel ou même de nager dans une piscine à vagues. Aussi, le SMM ne contient aucune description sur la façon de nager en présence de grosses vagues avec ou sans matériel.

2.7.1.7.2 La mobilité sur l’eau dans une mer agitée est une préoccupation dans le cas de tout saut sur l’eau où un bateau d’assistance ne peut pas récupérer les Tech SAR. Il est difficile de nager dans de fortes vagues avec du matériel supplémentaire vers une cible qui dérive, comme c’était le cas dans cet événement. Durant les sauvetages sans bateau d’assistance, les Tech SAR devraient sauter avec le moins de matériel supplémentaire possible afin de réduire leur surface de section mouillée dans l’eau, ce qui réduirait la résistance et améliorerait leur capacité à nager jusqu’à la cible. En outre, durant de tels sauts, ils devraient transporter un moyen d’améliorer leur mobilité sur l’eau. Il faudrait examiner un certain nombre de petits dispositifs portatifs alimentés par batterie, comme un scooter des mers, pour satisfaire ce besoin. Un kayak à gonflage automatique pourrait également remplir cette fonction. Dès qu’une aide à la propulsion ou qu’une certaine propulsion mécanique sur l’eau serait établie, on pourrait larguer des trousses de sauvetage supplémentaires près de la cible où elles seraient récupérées à l’aide du dispositif de propulsion. L’enquête a permis de conclure que les autorités responsables des opérations SAR appropriées devraient envisager avoir un dispositif de propulsion mécanique ou d’aide à la propulsion sur l’eau comme exigence en matière de matériel pour les sauvetages ayant lieu dans n’importe quel état de mer autre que des conditions calmes.

2.7.1.7.3 Le CE n’avait aucune expérience ou formation en natation en pleine mer ou dans de grosses vagues à son dossier et il n’avait eu à sa disposition aucun ouvrage de référence ou document consultatif à ce sujet; par conséquent, il n’a pas été en mesure d’anticiper le problème posé par le manque de mobilité dans l’eau dans de telles conditions. S’il avait reconnu ce problème, il aurait peut-être annulé le saut ou modifié son exécution.

2.7.1.8 Portée visuelle limitée du nageur

2.7.1.8.1 Le radeau pour six personnes est conçu pour se sous-gonfler afin d’éviter une défaillance catastrophique des chambres lorsqu’il est déployé dans des endroits où les températures de l’air et de l’eau sont plus élevées. Dans l’Arctique, le toit s’était donc affaissé, ce qui réduisait sa hauteur et, par moment, rendait le feu de toit de faible puissance moins visible du point de vue des Tech SAR dans l’eau..

2.7.1.8.2 La capacité d’un nageur à voir un objet sur la mer dépend des contraintes de visibilité causées par les conditions climatiques et les embruns, du bon choix de la direction d’observation, d’un contraste et d’un éclairage suffisant de l’objet, des conditions de luminosité ambiante et des restrictions en visibilité directe compte tenu des hauteurs relatives de l’observateur, de l’objet et des eaux environnantes. Dans ce cas, le radeau bas sur l’eau, le marqueur marin et les têtes des nageurs (Tech SAR) auraient souvent été masqués l’un de l’autre par les vagues environnantes d’une hauteur de 10 à 15 pi. Un nageur pourrait passer une grande partie de son temps dans le creux d’une vague et n’avoir l’avantage de la hauteur de la crête que momentanément. Une fois sur la crête d’une vague, il devrait déterminer rapidement la direction dans laquelle regarder et l’objet devrait être visible en même temps et non masqué par une vague montante. L’enquête a permis de déterminer qu’il était peu probable que les Tech SAR auraient pu s’entrevoir dans l’eau étant donné la distance qui les séparait à l’amerrissage, leurs casques sombres se fondant dans la mer, la visibilité réduite au crépuscule, la présence des embruns et leur portée visuelle directe réduite à cause de la hauteur des vagues. Les facteurs susmentionnés auraient fait en sorte qu’ils ne se seraient pas vus l’un l’autre, même s’ils n’avaient été séparés que par une seule vague. Dans le même ordre d’idées, chaque nageur n’aurait pu voir le marqueur marin et la cible que momentanément lorsque ceux-ci n’étaient pas masqués par l’état de la mer. Par conséquent, le repérage visuel de cibles basses par un nageur en eaux libres et lorsque la mer est très agitée est une technique peu fiable pour s’orienter et suivre un objet, comme un radeau pour six personnes, même en plein jour.

2.7.1.8.3 De leur point d’observation dans les airs, l’équipage de l’aéronef ne disposait d’aucun moyen de distinguer les uns des autres les feux à la surface, puisqu’ils étaient tous de la même couleur. Sans communication radio avec les Tech SAR et avec une quantité de carburant limitée, l’aéronef ne pouvait pas rester au‑dessus du secteur assez longtemps pour fournir une aide directionnelle qui aurait permis aux Tech SAR de se diriger vers leur cible. La nécessité d’avoir un aéronef au‑dessus afin de fournir aux nageurs des vecteurs vers leur cible aurait pu être efficace si l’on avait pu distinguer les nageurs des airs et s’ils avaient pu se déplacer, s’ils avaient eu des radios qui fonctionnaient, et s’il y avait eu un moyen d’établir une direction. Pour assurer la redondance, on aurait pu fournir aux Tech SAR des dispositifs GPS imperméables, portatifs et portés individuellement avec une position mise à jour de la cible, ce qui aurait pu fournir des directions individuelles vers la cible dans l’éventualité d’une panne radio.

2.7.1.8.4 L’utilisation d’équipement optique à infrarouge ou à imagerie thermique monté sur l’aéronef aurait pu aider à observer la cible et aurait également pu permettre de distinguer les nageurs dans l’eau afin de les diriger vers la cible. Cependant, l’acquisition et l’emploi de cet équipement peuvent prendre beaucoup de temps. Par ailleurs, la pose d’un radio-émetteur sur des Tech SAR nageant avec un dispositif miniature de repérage de navire appelé Système d’identification automatique (SIA) et l’installation d’un récepteur de bord serait une autre façon d’identifier la position des Tech SAR pendant qu’ils sont dans l’eau, et ce, quelque soient les niveaux de clarté ou les conditions météorologiques. L’installation de dispositifs radio‑émetteurs ou de torches de sauvetage au laser à bord des radeaux peut aussi accroître artificiellement leur profil et leur visibilité. En ce qui concerne cet événement, la mobilité de chaque Tech SAR dans l’eau constituait un obstacle important; suivait de près leur incapacité à déterminer dans quelle direction nager. Il faudra procéder à une évaluation, à des essais et à l’emploi de technologies additionnelles pour corriger ces lacunes. L’enquête a permis de conclure qu’une capacité redondante permettant aux Tech SAR de repérer leur cible sur l’eau devrait être étudiée.

2.7.1.9 Embruns verglaçants

2.7.1.9.1 L’enquête a permis de déterminer que les Tech SAR n’ont pas tenu compte de l’incidence des embruns verglaçants sur leur sauvetage bien que les prévisions maritimes avaient identifié la probabilité de leur présence. Le poids des embruns verglaçants devient important lorsqu’ils frappent un objet et y adhèrent en gelant. De plus, une fois gelés, ils empêchent les fermetures et les autres dispositifs mécaniques, comme les attaches ou les fermetures adhésives sur les couvertures du radeau, de fonctionner comme prévu. Les embruns verglaçants peuvent obstruer les boucles de la fermeture adhésive et les empêcher de fermer ou, une fois attachées, les boucles peuvent retenir les embruns qui gèlent ensuite et empêchent la fermeture adhésive de se séparer lorsqu’on le souhaite. Lorsqu’on force des fermetures adhésives fermées et gelées pour les ouvrir, les coutures se séparent du tissu, ce qui fait qu’on ne peut plus les refermer. Une accumulation suffisante d’embruns verglaçants peut faire en sorte que des objets flottant sur l’eau deviennent instables et finissent par chavirer. L’accumulation de glace sur des parties du corps vêtues mais exposées aux embruns verglaçants réduit aussi la mobilité de la personne touchée. Comme l’indique le paragraphe 2.4.3, les radios étaient également vulnérables aux embruns qui réduisaient considérablement leur plage d’exploitation. L’enquête a permis de conclure que le matériel SAR utilisé doit pouvoir fonctionner dans des conditions d’embruns verglaçants, sinon il faut éviter ou du moins écourter la période d’exposition à de telles conditions.

2.7.1.10 Danger posé par les glaces flottantes

2.7.1.10.1 Les morceaux de glace et la bouillie de glace dans un bras de mer sont lourds et instables. Les plus gros morceaux de glace projetés par l’action du vent et les vagues peuvent endommager un radeau, le faire chavirer ou en éjecter les occupants. Une fois qu’une personne est hors du radeau, des morceaux de glace s’accumulant peuvent la piéger sous l’eau ou la blesser par écrasement. Aucune preuve physique ne portait à croire que le CE soit devenu inconscient après avoir été heurté par un morceau de glace; par contre, il a été retrouvé dans un champ de glace. Même des morceaux de glace relativement petits se déplaçant en mer ont assez d’impulsion et de masse pour blesser une personne ou la projeter hors d’un radeau. Aucune preuve ne portait à croire qu’on avait tenu compte de ce danger avant le saut; cependant, la présence de glace dans une mer où l’on peut devoir rester pendant un certain temps devrait être prise en considération durant la planification préalable au saut et dans le cadre d’une matrice de décision relative au saut, en particulier là où sa présence peut empêcher le saut.

2.7.1.11 Arrivée sur une rive sous le vent

2.7.1.11.1 Le CE a cru que l'équipe de sauvetage pourrait survivre jusqu'à 48 heures en attendant d'être récupéré par l'hélicoptère. Il s'attendait à ce que le radeau pour six personnes dérive vers une terre ou un radeau de glace et c'est pourquoi les membres de l’équipe étaient armés. L'analyse du parcours de dérive et l'emplacement où l'on a récupéré le ME1 et le ME2 indiquent qu'ils étaient à environ une heure de la rive s'ils avaient continué à dériver dans la même direction et à la même vitesse. Aucune preuve n'indique que le CE avait pris en compte l'éventualité d'une arrivée de nuit en présence de vagues de 10 à 15 pieds, ni de vagues encore plus importantes, comme celles présentes au moment de la récupération des Tech SAR. D'autre part, aucune directive ne figurait dans le SMM à ce sujet. Les grosses vagues ont tendance à se briser dans les eaux peu profondes d'une rive sous le vent. Les occupants du radeau sont alors éjectés et se retrouvent coincés sous l'eau en raison du déferlement des vagues au-dessus d'eux. Ils risquent alors de se noyer ou d'être projetés contre des obstacles sous la surface comme des rochers et d'être mortellement blessés. De plus, les embruns qui gèlent et s'accumulent sur une surface rocheuse peuvent la rendre extrêmement glissante et il peut être dangereux, voire impossible, d'y passer pour atteindre la rive.

2.7.1.11.2 Les Tech SAR doivent toujours avoir un plan de récupération (SMM, chapitre 4, section 2, paragraphe 4) mais une partie du plan du CE était basé sur une arrivée sur un radeau de glace ou sur une rive en présence de grosses vagues, possiblement de nuit. Au moment du saut, aucune ETA sur l’arrivée de l'hélicoptère (R-915) n’était disponible et ce dernier a dû régler des problèmes mécaniques avant d'entamer son parcours final vers le secteur SAR. S'il était arrivé plus tard, le dénouement de ce sauvetage aurait pu s'avérer bien pire. L’enquête permet de conclure que bien que l’atteinte de la cible est souvent la considération principale d'une mission de sauvetage, il est essentiel, d'une part, de prévoir une solution face à la possibilité de se retrouver projeté sur la rive dans de grosses vagues et, d'autre part, d'établir un plan de récupération raisonnable précisant une ETA de récupération. Cela devrait aussi faire l'objet d'un protocole standard pour ce type de sauts au sein de la matrice de décision concernant les sauts.

2.7.1.12 Activation immédiate du dispositif de repérage à la sortie

2.7.1.12.1 L’équipage du R-915 est parvenu à estimer de façon précise la position du CE dans l’eau avant la récupération; cependant, la méthode de localisation utilisée n’était ni rapide, ni fiable. Pour augmenter les chances de retrouver les Tech SAR, particulièrement s’ils sont blessés et incapables d’activer une radiobalise, il est essentiel qu’ils activent un dispositif de repérage personnel avant d’entamer le saut en parachute.

2.7.1.13 Soutien mutuel

2.7.1.13.1 L’enquête a révélé que les Tech SAR ne disposaient d’aucun plan de circonstance spécifique concernant le soutien mutuel lors de leur descente en parachute ou de leurs activités dans l’eau, et qu’il n’existait aucune directive exigeant un tel plan [53]. Généralement, les sauveteurs, les pompiers et même les soldats font tout leur possible pour sauver leurs coéquipiers avant d’effectuer la tâche prévue, car la mission serait mise en péril si le nombre de personnes en état d’agir était insuffisant. Par exemple, les pompiers travaillent toujours en binôme, chacun restant dans le champ visuel de l’autre, et ils n’ont pas le droit de pénétrer dans une structure en feu avant que la couverture en eau de la zone ne soit établie.

2.7.1.13.2 Parce que la cible était éloignée et difficile à atteindre lors de cette mission de sauvetage, le ME1 et le ME2 ont cherché à se rapprocher en vol de la cible au lieu d’essayer d’atterrir plus loin de la cible, mais ensemble près du CE. Si l’un des Tech SAR avait montré des signes d’un problème de fonctionnement en vol, un Tech SAR désigné aurait dû changer sa trajectoire pour aller lui porter assistance. Aucune preuve n’indique que cela a été discuté avant le saut. Pour que le soutien mutuel reste efficace après une descente en parachute, les Tech SAR doivent s’assurer de leur sécurité collective avant de secourir autrui. Cela exige de pouvoir communiquer les uns avec les autres. Dans le cas présent, on a autorisé le ME1 à sauter sans radio. En l’absence d’une telle radio et puisqu’il n’y avait pas eu de discussion préalable concernant un plan de signalement en cas de problème, les Tech SAR n’avaient aucun moyen de connaître l’état de leurs collègues et donc d’amorcer une procédure d’aide mutuelle. Si tous les Tech SAR avaient sauté avec une radio, un plan de secours pour se localiser mutuellement et un moyen de se mouvoir sur l’eau, le ME1, le ME2 ou le CdB auraient pu apporter de l’aide au CE lorsque celui-ci s’est retrouvé en difficulté dans l’eau. S’il avait été localisé par les autres Tech SAR après s’être retrouvé en difficulté, il aurait pu survivre de même que les victimes sauvées ont survécu sans chaussures et malgré leurs vêtements mouillés.

2.7.1.14 Motivation et conscience des difficultés

2.7.1.14.1 Une fois au-dessus de l’emplacement SAR prévu, le CE a utilisé une partie importante de son temps préalable au saut à observer la cible et à discuter du sauvetage avec le CdB. Il est probable que le CE voulait observer toute activité dans le radeau qui aurait pu affecter sa décision sur la demande d’aide immédiate. Le ME1 et le ME2 étaient tous deux unanimes pour procéder au saut, mais le CE ne leur a pas communiqué les difficultés, les plans de contingence et les éléments à prendre en compte pour s’assurer d’arriver au radeau, et ce, probablement parce que le CE ne disposait pas de l’entraînement ou des protocoles appropriés pour entrevoir, aborder et résoudre ces problèmes.

2.7.1.14.2 L’état des hommes présents dans l’embarcation a poussé le CE à apporter une aide au plus vite, notamment en raison de l’absence apparente de méthode alternative pour secourir rapidement les occupants de l’embarcation. Le temps passé sur la planification et la prise de décision a été limité par les réserves de carburant de l’appareil, la distraction engendrée par la recherche pour l’embarcation de la communauté ainsi que la nécessité d’atteindre la cible avant que la noirceur soit complète. À la suite la demande du CE pour effectuer le saut, le temps disponible pour planifier et préparer le sauvetage était de 53 minutes, bien qu’il y ait eu une interruption pour la recherche de l’embarcation.

2.7.1.14.3 Pour résumer, les éléments de planification que l’enquête cherche à mettre en lumière et qui doivent être résolus comprennent : le manque de calcul de la dérive de la cible, d’où la sélection erronée de la zone d’amerrissage; le calcul unique du P de L et le délai de plus de 20 minutes entre la décision et le largage des parachutistes; la vitesse du vent, au-delà de la limite permise à l’entraînement, et de la capacité de pénétration des parachutes; la sélection de l’altitude de sortie; le largage des parachutistes en groupe de trois; l’absence de radio dans l’équipement du ME1; la capacité à se mouvoir dans l’eau et la sélection de l’équipement; l’effet de l’état de la mer sur la visibilité; l’effet des embruns glacés; les risques liés à la possibilité de se trouver en présence d’un champ de glace ou d’arriver sur une rive sous le vent en pleine nuit, en présence de grosses vagues et de rochers; et le signalement et les plans concernant le soutien mutuel. Bien sûr, dans le cadre de l’enquête, ces éléments ont été analysés avec l’avantage considérable du temps et des connaissances disponibles a posteriori. Toutefois, au vu du grand nombre d’éléments évidents et du manque de prise en compte de ceux-ci, l’enquête laisse à penser que le CE ne possédait ni la compréhension nécessaire des difficultés qu’il allait rencontrer pour atteindre la cible, ni la formation adéquate pour les prévoir. Le CE avait confiance en son plan malgré le fait que ni lui, ni son équipe n’avaient d’expérience dans ce type de sauvetage. S’ils avaient disposé d’une liste de vérifications détaillée concernant la planification d’un sauvetage en parachute en eaux libres froides, le CE et le CdB auraient pu mieux évaluer les risques et déterminer de façon précise si ceux-ci auraient pu être réduits. De plus, l’existence d’une liste de vérifications aurait aidé l’équipe de sauvetage à se préparer face aux difficultés relatives au saut et aurait peut-être même entraîné l’annulation ou le report du saut.

2.7.1.15 Prise de décision dans l’urgence

2.7.1.15.1 En raison de la nature dynamique du domaine de l’aviation, les aviateurs doivent prendre des décisions comportant des risques élevés pour atteindre des objectifs changeants malgré des contraintes de temps importantes. Sans le savoir, les aviateurs utilisent souvent un modèle décisionnel dit « naturaliste »[54] au lieu de méthodes plus classiques et plus adaptées à des situations comme celle que peut utiliser un ingénieur dans le confort d’un laboratoire. Cette théorie du processus décisionnel naturaliste se caractérise par des personnes qui s’estiment expertes et qui utilisent leur propre expérience pour prendre une décision dans des conditions opérationnelles. Ces conditions sont caractérisées par un niveau élevé d’incertitude, un manque de données, des objectifs concurrents, plusieurs participants, des contraintes de temps, des enjeux importants et des conditions changeantes. Une fois qu’il est engagé dans son plan d’action fonctionnel, le preneur de décision a tendance à s’y en tenir à moins que de nouveaux facteurs radicaux ne surviennent et relancent le processus décisionnel. Contrairement à un ingénieur en laboratoire, les aviateurs ne disposent généralement pas de suffisamment de temps pour envisager tous les plans d’action possibles, identifier les critères d’évaluation, pondérer ces critères, évaluer chaque plan d’action en fonction des critères, comparer les résultats et décider de la meilleure option à prendre.

2.7.1.15.2 En employant un modèle de processus décisionnel naturaliste, un aviateur arrive généralement à une solution convenable, mais qui n’est pas forcément la meilleure. Pour résoudre des problèmes, le décideur puise dans sa propre expérience pour y trouver des solutions appliquées par le passé à des situation similaires. Un expert qui a recours au modèle de processus décisionnel naturaliste est censé se fier à des leçons apprises, des règles pratiques, des listes de vérifications détaillées, des instructions réglementaires présentant des restrictions et des solutions prédéterminées, ainsi qu’à la reconnaissance des tendances des expériences passées en vue d’évaluer des situations et d’établir des modèles mentaux, lesquels permettront d’évaluer des solutions potentielles. Si elle ne dispose pas de ces ressources, la personne employant un processus décisionnel naturaliste ne peut ni anticiper les difficultés de la mission, ni trouver de solutions convenables.

2.7.1.15.3 Pendant le sauvetage en question, le CE détenait le rôle de l’expert, même s’il n’avait jamais encore procédé à un saut de sauvetage en eaux libres de cette nature et qu’il ne disposait pas d’une liste de vérifications convenable spécifique à la mission. Ses deux collègues Tech SAR n’avaient alors que cinq mois d’expérience et le CdB était également débutant puisqu’il s’agissait de sa toute première affectation de vol. Généralement, au cours de leur carrière, les Tech SAR n’ont l’occasion d’effectuer qu’un petit nombre de sauts de sauvetage réels au-dessus de la terre et peuvent ne jamais avoir à effectuer un saut dans un environnement aussi hostile que celui de l’océan Arctique. Par conséquent, en ayant recours à un processus décisionnel naturaliste sans aucune donnée convenable, qu’il s’agisse d’expérience, de directives réglementaires ou d’une liste de vérifications, le CE n’était pas en mesure de prendre conscience de ses propres limites, des dangers pour les autres Tech SAR ou des problèmes imprévus qui peuvent survenir lors d’une mission de sauvetage de cette nature.

2.7.1.16 Directives réglementaires

2.7.1.16.1 Une réglementation efficace permet d’obtenir certains résultats qui ne se réaliseraient peut-être pas autrement. La réglementation précise l’intention du commandant et représente les avis collectifs et réfléchis tirés de l’expérience de toute une communauté, plutôt que de l’expérience forcément limitée d’un seul individu. Au moment des faits, les ordonnances de la 1 DAC et les directives comprises dans le SMM ne précisaient pas les limites environnementales, le degré de risques et les conditions opérationnelles dans le cadre desquels les Tech SAR étaient censés effectuer ce type de sauvetage. En outre, aucune liste de vérifications en vol n’était disponible pour guider une mission de sauvetage en parachute en eaux libres froides. D’autre part, des directives provenant de l’extérieur de l’appareil [55], comme un processus d’approbation en fonction de la situation [56], n’était pas employé par la communauté SAR.

2.7.1.16.2 L’acceptation de la part de risque liée à la mission de parachutage se faisant au plus bas niveau, en l’occurrence par le CE, lui a donné le pouvoir d’assumer le destin de sa propre équipe et l’a également laissé libre de décider de quelle façon mener la mission. Cela signifie aussi qu’il a pris cette décision sans bénéficier de règles limitatives visant à réduire le degré d’exposition des Tech SAR à des niveaux de risque inacceptables.

2.7.1.16.3 Cette absence de restrictions réglementaires peut parfois entraîner les équipages autonomes SAR à prendre des décisions incorrectes lorsqu’ils doivent faire face à des situations non prévues pendant leur formation et ou lorsqu’ils s’en remettent à leur propre expérience limitée. En revanche, une décision prise dans le cadre d’une réglementation bien définie peut se fonder sur la sagesse collective du groupe SAR qui découle de dizaines d’années d’expérience. Une réglementation appropriée permettrait de restreindre les opérations lorsque le risque serait jugé trop élevé selon des critères prédéterminés. Une telle réglementation limiterait le niveau d’autonomie des équipes SAR et permettraient de tempérer les ardeurs qu’entraîne parfois la devise SAR « Afin que d’autres puissent vivre ». L’intention derrière cette devise n’a jamais été de pousser les équipes SAR à prendre des risques déraisonnables pour tenter un sauvetage.

2.7.1.17 Résumé de la planification préalable au saut

2.7.1.17.1 Les questions abordées dans la présente section ne soulignent qu’une partie des nombreux facteurs et enjeux auxquels sont confrontées les équipes SAR en contexte opérationnel. Naturellement, chaque opération SAR présente des obstacles uniques. Le défi que doivent relever les équipes consiste à identifier les dangers, évaluer les risques et établir un plan garantissant la réussite de la mission tout en réduisant les risques et dangers identifiés. La plupart du temps, les équipes acceptent l’existence de ces risques et en prennent compte pour prendre les bonnes décisions. Parfois, quand le risque est jugé trop élevé, une équipe peut décider de reporter ou de refuser une mission, ou encore de demander de l’aide ou de faire approuver le niveau de risque par une autorité supérieure. Dans d’autres cas, une équipe peut passer à l’action en acceptant les risques à son propre niveau et prendre des décisions qui peuvent s’avérer bonnes comme mauvaises. Toutefois, comme il est expliqué dans le présent rapport, ces décisions sont prises en fonction de directives réglementaires, de la formation reçue et des niveaux d’expérience des membres de l’équipe SAR. La présente enquête a révélé que les niveaux de formation, de progression et d’expérience des équipes SAR, combinés aux nombreux facteurs et enjeux rencontrés au cours des opérations SAR, présentent un problème de sécurité considérable. Le fait que la décision d’accepter le risque émane du niveau le plus bas ne constitue pas la démarche la plus prudente. L’enquête permet de conclure que les facteurs identifiés dans cette section devraient être pris en compte au cours de la planification préalable au saut. Bien que cette liste ne soit pas exhaustive, on devrait créer une liste de vérifications pour la planification préalable au saut et la mettre à disposition des équipes SAR et des coordinateurs de missions SAR des CCCOS. Il est tout aussi important d’établir une procédure d’évaluation des risques à respecter pour s’assurer que les dangers, les risques, les plans d’atténuation et les décisions finales sont identifiés puis approuvés au niveau hiérarchique le plus approprié. Une matrice de décision concernant les sauts devrait être mise à la disposition des équipes SAR, des coordinateurs de missions SAR des CCCOS et de leurs commandants afin de les aider à identifier les risques, à les accepter et à prendre les meilleures décisions possibles.

2.7.1.17.2 En vertu des contraintes de vitesse, de durée, de distance et de communication présentes au cours des opérations SAR, cette matrice de décision ne serait recommandée qu’à condition que des communications rapides et fiables soient établies entre toutes les parties prenantes du processus décisionnel. Ce n’est pas le cas des communications des CC130 Hercules lors de certaines opérations dans le grand nord canadien. Par conséquent, l’enquête révèle que les capacités de communication des opérations SAR du CC130 Hercules doivent être améliorées afin d’assurer des communications plus efficaces et rapides. Parmi les options possibles, on peut envisager des systèmes tels les téléphones satellites.

2.8 Décision de largage des Tech SAR par le commandant de bord

2.8.1 Au cours de son entraînement pour obtenir sa catégorie de CdB, ce dernier a été formé au largage des Tech SAR. Cette formation était souvent donnée en fonction d’une situation en particulier, ce qui signifie qu’une mission de la nature du cas présent n’a pas forcément été abordée. L’enquête a révélé que le CdB de cette mission n’avait participé auparavant qu’à une seule mission opérationnelle de saut sur l’eau, qui était bien moins compliquée que celle-ci. En bref, le CdB a appris à évaluer les risques évidents et les résultats prévus d’une demande de saut d’un CE, mais il n’a pas été formé par rapport aux diverses complexités des sauvetages en parachute. Le CdB était au fait du contenu du SMM, mais aucune précaution ou liste de vérifications n’était à sa disposition concernant les sauvetages en parachute en eaux libres froides. En fin de compte, on avait enseigné au CdB à se fier au jugement des experts en la matière, tels que les Tech SAR ayant des titres de compétences reconnus comme ceux du CE.

2.8.2 L’enquête a démontré que le CdB a fait preuve de prudence face à la requête du CE de sauter. Bien que le CdB ait partagé ses préoccupations concernant les conditions environnementales avec le CE, ce dernier a insisté sur le fait qu’il était certain de pouvoir y arriver et que l’état des victimes ne pouvait pas attendre le moment de l’arrivée de l’hélicoptère qui était en route.

2.8.3 Il est clairement énoncé dans le SMM que le largage des Tech SAR doit avoir lieu à moins d’une confirmation qu’aucune aide n’est nécessaire ou que les vies des Tech SAR seraient mises en péril. L’enquête a révélé que le CdB n’a pas entrevu le danger auquel les Tech SAR allaient être confrontés et qu’aucune information expliquant les enjeux de ce type de sauvetage et pouvant l’aider à évaluer le problème n’avait été publiée. Ces circonstances et son manque d’expérience plus avancée l’ont poussé à se fier à ceux qui l’entouraient. Bien que le CdB endosse toujours la responsabilité de la réalisation de la mission, avec comme seule référence l’expérience de sa première affectation, sa capacité à évaluer le saut de sauvetage de façon complète et rigoureuse était limitée et dépendait des compétences des experts présents avec lui dans l’appareil. L’enquête a révélé que la mise à sa disposition d’une liste de vérifications pour la planification préalable au saut et d’une matrice de décision aurait aidé le CdB à mieux évaluer la situation.

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3 CONCLUSIONS

3.1 Faits établis

Constatations relatives au saut

3.1.1 Le chef d’équipe Tech SAR (CE) n’a pas retiré le micro-rail de son casque avant le saut. (1.1.14)

3.1.2 Après avoir été avisé par le membre no 1 (ME1) de l’équipe Tech SAR que les sangles de fixation de sa TSRS étaient desserrées, le CE n’a pas cherché à y remédier. (1.1.11), (2.5.1.2)

3.1.3 Le ME1 a vérifié les connecteurs du harnais du CE et lui a fait remarquer que la fermeture éclair principale de sa combinaison étanche était ouverte de quelques pouces. D’après les autres Tech SAR, le responsable de la sécurité no 1 (RS1) et le responsable de la sécurité no 2 (RS2), aucune mesure corrective n’a été prise par le CE pour corriger cette anomalie. (1.1.11), (2.5.1.3), (2.6)

3.1.4 Le saut a eu lieu à 17 h 34, 40 minutes après le coucher du soleil. (1.1.14)

3.1.5 Au P de L calculé, l’appareil se trouvait à une altitude de 2100 pi MSL et a une VI de 136 kt. Les vents à cette altitude soufflaient à une vitesse de 41 kt. (2.2.1)

3.1.6 Le ME1 a sauté quatre secondes après le P de L et le ME2 a sauté six secondes après le P de L. Le CE a sauté de l’avion dix secondes après le P de L, ce qui l’a placé à 9400 pi en amont de la cible. (1.1.17.1), (1.1.18.1), (2.1.1)

3.1.7 À 18 h 10, 36 minutes après le saut, les réserves de carburant permettant à R-323 de rester en place étant presque épuisé, l’avion a dû se rendre à Iqaluit et il n’a pas pu retourner au secteur SAR, car il ne restait pas assez de temps dans la durée de service de l’équipage. (1.1.16)

3.1.8 Le ME1 a été récupéré à 21 h 44 après être resté dans l’eau pendant 4,2 h. (1.1.17.9)

3.1.9 Le ME2 a été récupéré à 22 h 6 après être resté dans l’eau pendant 4,5 h. (1.1.18.6)

3.1.10 Le CE était conscient et en état d’agir à la surface de l’eau après sa descente en parachute. (2.2.2), (2.3.1)

3.1.11 Le rapport du coroner et le rapport du pathologiste indiquent la noyade comme cause du décès. (1.13.2) (2.3.4.2)

3.1.12 Les activités du CE à la suite de son amerrissage, les raisons de sa perte de capacité d’agir, l’heure exacte de sa noyade et la façon dont celle-ci s’est produite demeurent inconnus. (2.3.8.1)

3.1.13 Après être resté 5,2 heures dans l’eau, le CE a été récupéré au milieu d’un champ de glace formé à 45 % de bouillie de glace avec des morceaux de glace allant jusqu’à 5 pi de diamètre. (1.1.19.2), (1.7.3.2), (2.3.4.1)

3.1.14 L’hypothèse la plus plausible pour expliquer le fait que le CE a parcouru une distance de 23 100 pi est que celui-ci a sans doute flotté à bord de son radeau pendant 3,2 h. (2.3.5.3)

Constatations relatives à l’environnement

3.1.15 Le modèle de survie à l’exposition au froid de RDDC Toronto indique que le soir de l’événement, un individu portant des sous-vêtements secs dans une combinaison étanche bien fermée et immergé jusqu’au cou dans l’eau de mer aurait pu continuer à agir pendant 19 h. Par contre, un individu avec des sous-vêtements trempés aurait pu continuer à agir que pendant 1,7 h seulement. (2.3.6.4)

3.1.16 La vitesse du vent maximale pour les exercices de sauts sur l’eau est de 20 kt et de 25 kt pour les sauts sur la terre. (1.18.4.3), (2.2.3)

3.1.17 Lorsque les vents soufflent à plus de 24 kt, le parachute n’a pas de capacité de pénétration et la probabilité d’atteindre la cible avec précision est réduite. (2.7.1.4.2)

3.1.18 Les prévisions d’aérodrome (TAF) transmises à 15 h 34 indiquaient des vents de 25 kt avec des rafales de 35 kt. Les observations météorologiques pour l’aviation signalaient des vents de 30 kt avec des rafales de 35 kt à 16 h et des vents de 25 kt avec des rafales de 30 kt à 17 h. (1.7.1.1), (1.7.1.2)

3.1.19 À l’heure du saut (17 h 34), les vagues s’élevaient jusqu’à environ 10 à 15 pi. Lorsque les Tech SAR ont été hissés hors de l’eau, les vagues atteignaient une hauteur de 20 à 30 pi. (1.1.19.2), (1.7.3.1), (1.7.3.2)

3.1.20 24 minutes avant le saut et au moment du calcul du P de L, la vitesse du vent était de 60 kt. Bien que la vitesse exacte des vents de surface était inconnue, l’analyse du FDR indique que les vents à 2000 pi ASL soufflaient à 40 kt dans la minute qui a précédé le saut. (2.7.1.3.2), (2.7.1.3.3), (2.7.1.3.5), (2.7.1.4.1)

3.1.21 Un écart de 20 kt éloignerait les parachutistes de leur cible de 1530 pi. (2.7.1.3.3)

Constatations relatives à la CVIPC

3.1.22 Bien que sa combinaison étanche Whites (la combinaison appropriée pour ce type d’environnement) était à bord, le CE a décidé de ne pas la porter et de porter plutôt la CVIPC pour des raisons indéterminées. (1.15.6.1), (2.4.1.1)

3.1.23 L’utilisation de la CVIPC par les Tech SAR était seulement approuvée pour des opérations autres que la plongée à partir de l’hélicoptère CH146. (1.15.7.1)

3.1.24 Le fabricant a conçu des sous-vêtements isolants qui se portent sous la CVIPC afin de maximiser la protection thermique; cependant, les FC n’ont pas acheté ces articles. (1.15.7.1)

3.1.25 Une comparaison directe de la résistance thermique des combinaisons étanches et sous-vêtements du ME2 et du CE n’était pas possible parce que ces articles n’avaient pas été mis à l’essai lors de l’acquisition, mais certaines tendances ont été identifiées. (2.3.6.2)

3.1.26 Les FC n’ont pas d’exigence en matière de cycle d’inspection ou de contrôle périodique des fuites pour les combinaisons étanches des Tech SAR et on ne conserve aucun dossier d’entretien indiquant le moment où les inspections ont été effectuées ou encore si l’on a procédé à des réparations. (1.15.6.3), (1.15.7.3), (2.4.1.5)

3.1.27 L’isolation du CE sous sa CVIPC était semblable ou meilleure que celle du ME2. (2.3.6.3)

3.1.28 Les sous-vêtements du CE étaient gelés, mouillés et de l’eau de mer avait pénétré dans sa CVIPC. (1.15.7.3), (2.3.6.5)

3.1.29 La source exacte d’infiltration d’eau dans la CVIPC du CE n’a pas pu être déterminée. (2.4.1.4)

3.1.30 Le tissu du bas noir de la CVIPC du CE avait été compromis de sorte que l’eau à une pression de 1,2 lb/po2 pouvait traverser le tissu. (2.4.1.3)

3.1.31 Il n’existe aucune référence expliquant comment porter une combinaison étanche, et aucun élément précisant de fermer toutes les fermetures éclair des combinaisons étanches ne figure dans la liste de vérifications du Contrôle de sécurité du moniteur de saut – Sangle d’ouverture automatique. (2.4.2.1)

Constatations relatives à la TSRS et  au LPY

3.1.32 Le Contrôle de sécurité du moniteur de saut – Sangle d’ouverture automatique ne donne aucune instruction concernant l’acheminement de l’attache reliant la TSRS au LPY et le mode de serrage de la sangle de fixation de la TSRS. (2.4.2.2)

3.1.33 L’écope du radeau à une personne était trop petite pour être en mesure d’évacuer toute l’eau qui s’infiltrait à cause du vent et des vagues. (1.1.18.5), (2.4.5.4)

3.1.34 Le raccord à déclenchement rapide de la TSRS au LPY et la languette de tissu noir n’étaient pas sur le LPY du CE quand on l’a trouvé. Le matériau de renfort auquel était fixée la languette n’était pas endommagé. (1.15.2.4)

3.1.35 Aucune spécification de résistance nominale n’est précisée pour la languette de tissu reliant la TSRS au LPY. (1.15.2.2), (2.4.4.2)

3.1.36 La manière exacte dont la languette du LPY du CE s’est rompue n’a pas pu être reproduite, mais il est possible que des fils étaient déjà endommagés sans qu’on l’ait remarqué, ce qui a provoqué la rupture des fils, détachant ainsi la languette du LPY. (2.4.4.1)

3.1.37 Comme on utilise du fil noir pour fixer la languette de fixation en tissu noir au LPY, il devient difficile de détecter des coutures défectueuses. (2.4.4.2)

3.1.38 Les variations concernant les coutures du LPY démontrent un problème au niveau du contrôle de la qualité. (2.4.4.2)

3.1.39 Bien que la TSRS soit conçue pour gonfler le radeau à une personne lorsque le harnais de parachute est retiré dans l’eau, les deux Tech SAR désiraient garder leur TSRS dans leur valise afin de ne pas s’encombrer pour nager. (1.15.3.1), (2.4.5.1)

3.1.40 Il se peut que les utilisateurs n’aient pas suffisamment connaissance de l’avertissement concernant le fait que le surgonflement du plancher du radeau pour une personne risque d’en compromettre la stabilité. (1.18.4.7)

3.1.41 Une enquête officieuse auprès des Tech SAR a relevé que le gonflage du LPY par cartouche CO2 ne serait fait qu’en cas d’urgence. (1.15.2.3)

3.1.42 Les deux bouteilles de gonflage du LPY du CE avaient été utilisées et son LPY était complètement gonflé, ce qui indique un besoin urgent de flottabilité accrue. (2.3.4.3)

Constatations relatives aux communications

3.1.43  Le ME1 a sauté sans être muni d’une radio. (1.9.1.3)

3.1.44 L’antenne radio Motorola XTS 500R distribuée n’était pas adaptée pour l’utilisation d’aucune des neuf fréquences prédéfinies. Il s’est avéré que cette disparité d’antenne diminuait de 40 % la plage d’exploitation de la radio. (2.4.3.2)

3.1.45 Les radios XTS 5000R ne sont pas assez robustes pour des opérations SAR, car elles sont sujettes à l’infiltration de l’eau salée et à une transmission radio non commandée une fois sous l’eau, ce qui draine rapidement la pile. De plus, lorsque la radio est recouverte de glace à cause d’embruns glacés, elle subit une réduction de sa plage d’exploitation pouvant aller jusqu’à 50 %. (2.4.3.3)

3.1.46 Même avec des radios fonctionnelles, ME2 n’était pas capable de nager jusqu’au radeau pour six personnes  en raison du manque de mobilité dans l’eau, des vagues, de la dérive du radeau pour six personnes et des points d’amerrissage des parachutistes. (2.4.3.4)

3.1.47 En demeurant au-dessus des Tech SAR pendant qu’ils nageaient, l’aéronef aurait pu les guider pour atteindre la cible, à condition de pouvoir distinguer visuellement les différents membres de l’équipe depuis les airs, d’être munis de radios et d’avoir un moyen pour communiquer des instructions. (2.7.1.8.3)

3.1.48 L’avion CC130 n’est pas doté d’un téléphone satellite; ainsi, R-323 n’était pas en mesure de communiquer directement avec R-915. (1.1.8), (1.9.1.2)

Constatations relatives aux activités sur l’eau

3.1.49 Le fait de gonfler le plancher et les arceaux du radeau pour six personnes a augmenté le franc-bord et la dérive éolienne par rapport aux radeaux pour une personne, ce qui a éloigné le ME1 dans le radeau pour six personnes du ME2 et du CE. (2.7.1.2.2)

3.1.50 Nager sans assistance avec de l’équipement supplémentaire et en direction d’une cible en dérive est un moyen inefficace de se mouvoir dans une mer agitée. (2.7.1.7.2)

3.1.51 Même en plein jour, l’acquisition visuelle de cibles basses par un nageur dans une mer qui n’est pas calme n’est pas une technique fiable pour s’orienter et suivre un objet au profil bas comme un radeau pour six personnes. (2.7.1.8.2)

3.1.52 Les Tech SAR devraient être constamment capables de communiquer leurs détails d’identification individuelle ainsi que ceux concernant la navigation vers leur cible et l’emplacement de celle-ci sur l’eau. (2.7.1.8.4)

3.1.53 L’accumulation de la glace due aux embruns glacés sur les fermetures adhésives du radeau pour six personnes a empêché ces dernières de fonctionner comme prévu. (2.7.1.9.1)

3.1.54 Le mouvement de la glace et de la bouillie de glace dans l’eau constituait un danger pour les Tech SAR qui n’a pas pu être éliminé et qui n’est pas mentionné dans le SMM. (2.7.1.10.1)

3.1.55 La vitesse élevée du vent et la taille des vagues sur une rive sous le vent constituaient un danger pour les Tech SAR qui n’a pas pu être éliminé et dont il n’est pas fait mention dans le SMM. (2.7.1.11.1)

3.1.56 Un dispositif de repérage radio porté individuellement augmente les chances de retrouver un Tech SAR blessé, que ce soit sur l’eau ou sur terre. (2.7.1.12.1)

Constatations relatives à la planification et à l’exécution du saut

3.1.57 Le CE s’est fié au commandant de bord (CdB) pour calculer le P de L, lequel a été déterminé comme étant 45 secondes en amont de la cible. (1.1.12)

3.1.58 Le saut en parachute devrait avoir lieu dans les minutes suivant le largage du dernier indicateur de dérive. (1.18.1.3)

3.1.59 Un examen du SMM en ce qui concerne les enjeux relatifs à la planification des sauts sur l’eau indique qu’il existe des instructions pour le largage de la trousse de sauvetage en mer (TSM), mais aucune directive à l’intention des parachutistes concernant un amerrissage en amont ou en aval de la cible. (1.18.4.8)

3.1.60 La capacité d’un Tech SAR à atteindre la cible est maximisée lorsqu’il sort à une altitude judicieuse qui lui permet d’estimer le rendement en vol plané de sa voilure, que le P de L a été calculé avec précision, et que le saut se déroule par vent nul, ce qui lui donne la meilleure capacité de pénétration possible. (1.15.1.3)

3.1.61 L’équipage du R-323 n’a pas calculé la vitesse de dérive et la direction de la dérive de la cible et aucune instruction ne leur demandait de le faire. (2.7.1.2.1)

3.1.62 Le plan du CE était d’atterrir en amont du radeau et de rejoindre les autres Tech SAR dans le radeau. (1.1.10), (1.1.17.1), (2.2.3), (2.7.1.4.3)

3.1.63 Les Tech SAR auraient dû prévoir d’atterrir en aval de la cible. (2.7.1.2.1)

3.1.64 Le CE s’est fié à une seule évaluation de la dérive pour déterminer le P de L alors que la vitesse des vents était variable. (1.1.12), (2.7.1.3.4)

3.1.65 On estime que le CE a amerri à une distance d’au moins 800 à 1800 pi de la cible, bien en amont de ce qu’il avait prévu. (2.2.3)

3.1.66 Les Tech SAR ne disposaient d’aucun plan de circonstance spécifique concernant le soutien mutuel lors de leur descente en parachute ou de leurs activités dans l’eau, et il n’existait aucune directive écrite exigeant la mise en place d’un tel plan. (2.7.1.13.1)

3.1.67 Les Tech SAR ont sauté les uns après les autres dans un groupe de trois, ce qui a augmenté la distance que le CE devait couvrir pour atteindre la cible, d’autant plus que l’altitude de sortie était basse et que les vents ne permettaient pas la pénétration du parachute. (1.1.14), (2.7.1.6.4)

3.1.68 Lors de la formation des Tech SAR, il n’y avait aucune exigence consistant à procéder à un saut sur l’eau muni d’un systèmes de descente de charge SAR (SARPELS) et d’une TSRS, ni aucune exigence consistant à nager avec cet équipement dans de grosses vagues, que ce soit en eaux libres ou dans une piscine à vagues. Le SMM ne décrivait pas non plus de quelle façon nager en cas de grosses vagues ou dans des conditions arctiques. (1.18.4.6), (2.7.1.7.1)

3.1.69 Le CE n’avait pas prévu le manque de mobilité dans l’eau et ne l’avait donc pas envisagé comme un obstacle à surmonter pour pouvoir mener à bien le sauvetage. (2.7.1.7.3)

3.1.70 Parce qu’il n’a pas compris ou envisagé la plupart des obstacles, le CE n’a pas communiqué suffisamment de détails concernant la planification du sauvetage aux ME1 et ME2. (2.7.1.14.1)

3.1.71 La mise à disposition d’une liste de vérifications convenable concernant la planification d’un sauvetage en parachute en eaux libres froides aurait permis d’aider le CE et le CdB à évaluer les difficultés de ce sauvetage et à les atténuer, à préparer l’équipe de sauvetage aux difficultés que présentait le saut, ou bien à refuser ou reporter le saut. (2.7.1.14.3)

3.1.72 Une réglementation efficace permet d’obtenir certains résultats qui ne se réaliseraient peut-être pas autrement. Elle représente les avis collectifs et réfléchis des leaders et Tech SAR qui les ont précédés. (2.7.1.16.1)

3.1.73 Ni les ordonnances de la 1 DAC, ni le SMM, ne précisaient les limites environnementales, le degré de risque et les conditions opérationnelles dans le cadre desquels les Tech SAR étaient censés effectuer ce type de sauvetage en parachute. (1.18.4.5), (2.7.1.16.1)

3.1.74 Le contrôleur aérien du Centre conjoint de coordination des opérations de sauvetage (CCCOS) n’évalue pas le risque lié au saut. Lorsque le saut est autorisé par le CCCOS, l’atténuation des risques liés au saut et au sauvetage qui suit est la responsabilité du CdB et du CE. (1.17.4)

3.1.75 Pendant le sauvetage en question, le CE détenait le rôle de l’expert, même s’il n’avait jamais encore procédé à un saut de sauvetage en eaux libres de cette nature et qu’il ne disposait pas d’une liste de vérifications appropriée spécifique à la mission. (2.7.1.15.3)

3.1.76 Sans aucune donnée convenable, qu’il s’agisse d’expérience, de directives réglementaires ou d’une liste de vérifications, le CE n’était pas en mesure de prendre conscience de ses propres limites, des dangers pour les autres Tech SAR ou des problèmes imprévus qui peuvent survenir lors d’une mission de cette nature. (2.7.1.15.3)

3.1.77 Le CdB n’a pas pu prévoir pleinement les dangers auxquels les Tech SAR allaient être confrontés, car il n’avait pas vécu d'expérience comparable et ne disposait d’aucune information au sujet d’une telle situation. (2.8.3)

3.2 Facteurs Contributifs

3.2.1 Causes actives

3.2.1.1 Les raisons de la noyade du CE sont indéterminées, mais il est probable qu’il soit devenu incapable d’agir et de remonter dans son radeau après l’infiltration d’eau dans sa CVIPC.

3.2.1.2 En raison de l’incapacité du commandant de bord et du CE à prendre conscience des difficultés auxquelles l’équipe allait faire face pour arriver au radeau pour six personnes, deux des Tech SAR n’ont jamais pu atteindre ce radeau.

3.2.2 Causes latentes

3.2.2.1 Le manque de réglementation et de procédures établies au sujet de la mobilité et de la navigation dans l’eau des Tech SAR, de l’identification et de la visibilité des Tech SAR dans les vagues et de la sélection par le CE de l’emplacement de l’amerrissage sont également mis en cause dans cet évènement.

3.2.2.2 Les facteurs qui ont participé au dénouement de cette mission de sauvetage comprennent : le vent soufflant en rafales qui a compromis la précision des calculs et la sélection du P de L; le manque d’équipement et d’entraînement adéquats relatifs à la mobilité, la navigation, l’identification et la communication des Tech SAR une fois dans l’eau; et les attentes à l’égard des performances du parachute du CE.

3.2.2.3 La délégation de la gestion des risques associés aux opérations SAR au niveau de l’opérateur sans fournir un encadrement réglementaire adéquat a créé les conditions pour une décision inappropriée concernant le saut. L’insuffisance des directives, de la formation et de l’expérience en matière de sauvetage en parachute dans des conditions environnementales arctiques en eaux libres a causé un Tech SAR expérimenté à ignorer les difficultés qu’il allait rencontrer lors d’un sauvetage de ce type.

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4 MESURES PRÉVENTIVES

Le but du Programme de navigabilité du MDN et des FC est d’atteindre et de maintenir un niveau de sécurité acceptable pour l’aviation militaire. Le but du Programme de Sécurité des vols est de prévenir la perte des ressources aérienne causées par les accidents tout en permettant d’exécuter la mission selon un niveau de risque acceptable. Le but de cette enquête est d’identifier les causes et de déterminer les mesures préventives (MP) efficaces à prendre.

Ce rapport d'enquête sur la sécurité des vols (RESV) comprend 57 MP. Le DSV comprend l’importance de toutes les MP et félicite les les groupes techniques et opérationnels pour les efforts fournis dans le cadre de l’application des MP qui ont été prises et de la pré‑coordination des MP recommandées. Le DSV propose d’attribuer à certaines MP une priorité élevée et de les gérer en conséquence. Ainsi, le RESV conseille d’attribuer aux huit premières MP recommandées dans le Groupe A une priorité élevée. Ces huit MP visent à réduire considérablement les niveaux de risque et sont jugées comme ayant le plus grand potentiel d’empêcher qu’un évènement de ce type ne survienne de nouveau.

4.1 Mesures préventives prises

4.1.1 Le cmdt de la 8e escadre et le cmdt de l’esc 424 ont été informés du besoin de répéter que, conformément à l’Aut NO, la CVIPC ne doit être utilisée que pour les opérations à partir de l’hélicoptère CH146 seulement.

4.1.2 Le cmdt de la 8e escadre et le cmdt de l’esc 424 ont été informés du besoin de former leurs Tech SAR à enlever le micro-rail de leur casque 190C avant de sauter, conformément aux instructions du SMM.

4.1.3 Le cmdt EENTS 1 DAC a modifié le SMM, chapitre 4, section 3, paragraphe 1 c (Dans l’eau – Sangle d’ouverture automatique) pour indiquer que chaque parachutiste doit mettre son capuchon de plongée avant d’effectuer un saut en eau froide. On a également intégré à la documentation la permission d’effectuer des sauts dans l’eau avec le casque Pro-Tec constitué d’une coquille complète.

4.1.4 Le cmdt EENTS 1 DAC a modifié le SMM, chapitre 4, section 3, paragraphe 1 c (Dans l’eau – Sangle d’ouverture automatique) pour indiquer que chaque parachutiste doit porter un signal lumineux individuel de couleur différente pendant les opérations de nuit.

4.1.5 Le cmdt EENTS 1 DAC a modifié le SMM, chapitre 4, section 3, paragraphe 1 c (Dans l’eau – Sangle d’ouverture automatique) pour indiquer que chaque parachutiste doit porter des gants à trois doigts lorsque la température de l’eau est extrêmement froide.

4.1.6 Le cmdt EENTS 1 DAC a modifié le SMM, chapitre 4, section 3, paragraphe 1 c (Dans l’eau – Sangle d’ouverture automatique) pour indiquer que chaque parachutiste doit effectuer une vérification finale visant à s’assurer que les fermetures éclair sont fermées avant de sortir de l’aéronef.

4.1.7 Le cmdt EENTS 1 DAC a modifié le SMM, chapitre 4, section 3, paragraphe 1 c (Dans l’eau – Sangle d’ouverture automatique) pour indiquer que chaque parachutiste doit mettre sa PLB sur la position ON (MARCHE) avant de sauter [57].

4.1.8  Le cmdt EENTS 1 DAC a modifié le SMM, chapitre 4, section 3, paragraphe 1 c (Dans l’eau – Sangle d’ouverture automatique) pour indiquer que les PLB ne doivent pas être utilisées dans le but de signaler l’état du parachutiste.

4.1.9 Le cmdt EENTS 1 DAC a élaboré et distribué un ensemble de documents pédagogiques sur les dangers des sauvetages en parachute dans des eaux libres froides et sur les techniques pour réussir de tels sauvetages.

4.1.10 Le cmdt EENTS 1 DAC a modifié les Renseignements généraux et la Liste de vérifications sommaire des Tech SAR du MCAFC 60-St-00101, pour y inclure une liste de vérifications de l’état de la tenue vestimentaire avant un saut en parachute en eau froide.

4.1.11 Le DGGPEA et le DGGPEA(AEC) 6 ont remplacé intégralement tous les LPY en service et publié une modification dans les ITFC relatives aux LPY (C-22-100-003/MF-001) par l’intermédiaire du message DAEPMFT6165 (171856Z, 12 mai), dans lequel il développe la nécessité de vérifier que les LPY ne sont pas desserrés, cassés ou endommagés, que leur couleur n’a pas changé et qu’il ne leur manque aucune couture.

4.1.12 Le 21 juin 2013, le cmdt 1 DAC et l’OSEM SAR ont modifié l’annexe E du volume 5 (5-503) de l’Ordonnance de la 1 DAC pour y inclure l’exigence pour les Tech SAR d’aéronef à voilure fixe de procéder annuellement à un saut en parachute en eaux libres munis d’une TSRS, d’un LPY et d’un SARPELS. Cette exigence relative au maintien des compétences peut être effectuée de jour ou de nuit et comprend les exigences suivantes : le calcul d’un point de largage; la nage en surface muni de tout l’équipement requis; un exercice de navigation à l’aide d’un GPS ou des vecteurs de l’aéronef; une pratique de survie en mer comprenant le gonflage d’un radeau pour une personne.

4.2 Mesures préventives recommandées

Groupe A

4.2.1 Cmdt 1 DAC et OSEM SAR, en collaboration avec les O Resp du CCCOS : créer et mettre en œuvre une matrice de décision relative à l’identification et l’acceptation des risques en vol pour le largage opérationnel des Tech SAR, à utiliser par les CE des Tech SAR, les CdB, les coordinateurs de missions SAR des CCCOS et leurs commandants respectifs.

4.2.2 Cmdt 1 DAC et OSEM SAR : doter à bord tous les aéronefs SAR d’un système intégré de téléphone satellite.

4.2.3 Cmdt 1 DAC et OSEM SAR : procurer une radio robuste et optimisée pour une utilisation dans le cadre des opérations SAR. Les éléments à prendre en compte sont : la capacité de l’utilisateur à opérer dans un environnement humide et glacé; l’étanchéité à l’eau; les plages d’exploitation de transmission et de réception; la durée de vie de la pile.

4.2.4 Cmdt 1 DAC et OSEM SAR : fournir aux nageurs Tech SAR un moyen permettant d’être mobile sur l’eau. L’intention est de fournir un moyen de mobilité déployable respectant des contraintes de taille et de poids convenables pour être porté et déployé par les Tech SAR et dans l’aéronef SAR.

4.2.5 Cmdt 1 DAC et OSEM SAR : fournir aux nageurs Tech SAR un moyen de s’identifier et de localiser leur cible sur l’eau à l’aide de dispositifs comme un GPS, un système d’identification automatique, des signaux radio, des fusées éclairantes laser de sauvetage et de l’équipement optique à infrarouge ou à imagerie thermique.

4.2.6 Cmdt 1 DAC et OSEM SAR : modifier le SMM pour inclure une liste de vérifications relative à la planification de la mission de sauvetage en parachute sur l’eau. L’intention est de s’assurer que les équipes prennent en compte tous les enjeux opérationnels et environnementaux, comme : l’arrivée sur une rive sous le vent; les embruns glacés; le mouvement des champs de glace locaux; la limitation de la visibilité du nageur à cause des vagues; la dérive du nageur dans ou sur l’eau; la hauteur de la cible; l’éclairage de la cible; la vitesse et la direction de la dérive de la cible; la sélection de la zone d’amerrissage; le nombre de parachutistes à sauter en groupe; les vecteurs et la durée de la couverture de l’aéronef; le moyen permettant la mobilité sur l’eau; la présence ou non de la lumière du jour; la possibilité d’identifier chaque nageur individuellement; le soutien mutuel dans l’eau; l’estimation des vents de surface; les vents calculés par le FMS à l’altitude de sortie; la capacité de pénétration du parachute; l’estimation de la hauteur, de la fréquence et du régime des vagues; la visibilité à la surface de l’eau en présence d’embruns; la température de l’eau; les conditions météorologiques prévues jusqu’au moment de la récupération; la méthode de récupération; l’heure d’arrivée prévue; et la durée de tenue de poste de l’aéronef.

4.2.7 Cmdt 1 DAC et OSEM SAR : modifier le SMM pour y inclure l’exigence d’un plan de sauvetage réaliste, comprenant la mise en place, avant le déploiement des Tech SAR dans l’eau, d’une ETA valide pour la plateforme de récupération, avec une durée de tenue de poste suffisante. L’intention est de s’assurer que les équipes possèdent un plan de récupération et ont pris en compte les conditions environnementales en fonction de la tenue vestimentaire des Tech SAR, les limites fonctionnelles selon les conditions environnementales présentes et les tableaux de capacité de survie.

4.2.8 O Resp du CCCOS : modifier les ordres de l’unité de façon à reporter ou interdire le largage des Tech SAR dans l’eau tant qu’un plan de sauvetage réaliste n’a pas été élaboré, comprenant la mise en place, avant le déploiement des Tech SAR dans l’eau, d’une ETA valide pour la plateforme de récupération, avec une durée de tenue de poste suffisante. L’intention est de s’assurer que l’autorité responsable a mis à disposition une plateforme de récupération et pris en compte les durées de trajet et de tenue de poste, les conditions environnementales en fonction de la tenue vestimentaire des Tech SAR, les limites fonctionnelles et les tableaux de capacité de survie.

Groupe B

4.2.9 Autorité de navigabilité : de manière semblable aux politiques et procédures en vigueur relatives à l’entretien des combinaisons d’immersion du personnel naviguant, mettre en place une fréquence d’inspection des combinaisons étanches des Tech SAR, des procédures de vérification de fuite, des procédures de suivi et une qualification du personnel qui effectuera cet entretien.

4.2.10 Cmdt 1 DAC et OSEM SAR : fournir un équipement optique à infrarouge ou à imagerie thermique monté sur aéronef, dans le but de localiser, d’identifier et d’observer les Tech SAR déployés ainsi que leurs cibles sur terre ou sur l’eau.

4.2.11 Cmdt 1 DAC, OSEM SAR et cmdt EENTS : modifier le SMM pour mettre en œuvre une méthodologie de sommation et réponse pour les Tech SAR. L’intention est de reproduire une procédure de sommation et réponse similaire à celle que les pilotes utilisent quand un membre d’équipage ne répond pas intelligemment à deux communications radio, auquel cas le membre d’équipage qui constate le fait doit intervenir pour remédier à l’écart.

4.2.12 Cmdt 1 DAC, OSEM SAR et cmdt EENTS : publier des instructions dans le cadre des procédures de saut pour les cas où les Tech SAR sautent en groupe de trois ou plus, afin de faire en sorte qu’ils sautent près du P de L en l’encadrant.

4.2.13 Cmdt 1 DAC, OSEM SAR et cmdt EENTS : modifier la formation des Tech SAR pour les entraîner à nager avec le SARPELS complet et la TSRS dans de grosses vagues ou dans une piscine à vagues.

4.2.14 Cmdt 1 DAC, OSEM SAR et cmdt EENTS : modifier la section Contrôle de sécurité du moniteur de saut – Sangle d’ouverture automatique du SMM afin d’y intégrer des instructions concernant l’acheminement de l’attache de la TSRS et le serrage de la sangle de fixation de la TSRS.

4.2.15 Cmdt 1 DAC, OSEM SAR et cmdt EENTS : modifier la section Contrôle de sécurité du moniteur de saut – Sangle d’ouverture automatique du SMM pour y inclure le besoin de vérifier que toutes les fermetures éclair des combinaisons étanches sont fermées.

4.2.16 Cmdt 1 DAC, OSEM SAR et cmdt EENTS : modifier le SMM pour exiger des équipe SAR qu’elles déterminent la vitesse et la direction de la dérive des cibles sur l’eau.

4.2.17 Cmdt 1 DAC, OSEM SAR et cmdt EENTS : modifier le SMM pour y intégrer des instructions au sujet de la sélection de la zone d’amerrissage à l’aide d’une évaluation des vents de surface, de la surface de voilure et, lors d’un saut vers une cible en dérive, de la vitesse et de la direction de la dérive de la cible.

4.2.18 Cmdt 1 DAC, OSEM SAR et cmdt EENTS : modifier le SMM pour y recommander fortement la réalisation de la procédure de vérification avec indicateur de dérive si on estime que la vitesse des vents de surface est supérieure à 20 kt ou bien s’il y a des rafales et que l’on est dans une situation où la précision de la zone d’amerrissage/atterrissage est essentielle pour la réussite de la mission.

4.2.19 Cmdt 1 DAC, OSEM SAR et cmdt EENTS : modifier le SMM, chapitre 4, section 3, paragraphe 1 d, pour y ajouter un nota stipulant que tous les Tech SAR effectuant un saut en parachute opérationnel doivent chacun avoir sur eux un appareil radio émetteur-récepteur.

4.2.20 Cmdt 1 DAC, OSEM SAR et cmdt EENTS : ajouter au SMM des instructions pour l’équipage de l’aéronef de couverture sur la façon dont il doit guider les Tech SAR à la nage pour les aider à atteindre leur cible.

4.2.21 Cmdt 1 DAC, OSEM SAR et cmdt EENTS : ajouter au SMM des instructions afin que les Tech SAR parachutistes effectuant des amerrissages soient identifiables de façon unique pour un aéronef les survolant.

4.2.22 Cmdt 1 DAC, OSEM SAR et cmdt EENTS : ajouter au SMM des instructions demandant aux Tech SAR d’aborder la question du soutien mutuel avant chaque saut, notamment en ce qui concerne l’observation mutuelle de la descente en parachute de chacun, les moyens de communication et les signaux principaux ou de remplacement, et les points de rassemblement autres que la cible. Cela devrait prendre en compte la dérive de chaque membre de l’équipe SAR dans et sur l’eau.

4.2.23 Cmdt 1 DAC, OSEM SAR et cmdt EENTS : publier des instructions précisant de quelle façon les Tech SAR doivent nager avec un équipement encombrant dans de grosses vagues.

4.2.24 Cmdt 1 DAC, OSEM SAR et cmdt EENTS : ajouter au SMM une MISE EN GARDE visant à souligner le fait que gonfler le plancher et les arceaux du radeau pour six personnes augmentera le franc-bord et la dérive éolienne, ce qui doit être pris en compte lorsqu’il est nécessaire d’avoir recours à du soutien mutuel ou d’établir un point de rassemblement avec les membres de l’équipe.

4.2.25 Cmdt 1 DAC, OSEM SAR et cmdt EENTS : ajouter au SMM une MISE EN GARDE précisant l’énoncé suivant : quand les probabilités veulent que les vents de surface soufflent en rafales ou que leur vitesse soit supérieure à celle de la capacité de pénétration du parachute, la capacité du parachutiste à atterrir de façon précise sur la cible est considérablement réduite.

4.2.26 Cmdt 1 DAC, OSEM SAR et cmdt EENTS : ajouter au SMM une MISE EN GARDE précisant l’énoncé suivant : lors d’un sauvetage en parachute d’une cible basse dans l’eau, la couverture de la cible par un aéronef en survol permettra d’en améliorer l’acquisition en l’absence d’un bateau de surface auxiliaire à moteur sur les lieux.

4.2.27 Cmdt 1 DAC, OSEM SAR et cmdt EENTS : ajouter au SMM une MISE EN GARDE précisant l’énoncé suivant : lors d’un sauvetage en parachute dans l’eau, la hauteur des vagues constitue un obstacle à la vision du nageur et à sa capacité à apercevoir une cible au profil bas.

4.2.28 Cmdt 1 DAC, OSEM SAR et cmdt EENTS : ajouter au SMM une MISE EN GARDE précisant l’énoncé suivant : lors d’un sauvetage en parachute dans l’eau, la mobilité d’un nageur en mer sur l’eau est considérablement réduite s’il ne dispose pas d’un bateau de surface à moteur ou d’un autre dispositif à propulsion mécanique.

4.2.29 Cmdt 1 DAC, OSEM SAR et cmdt EENTS : ajouter au SMM une mise en garde, dans le cas où l’on utilise une radio Motorola XTS 5000R dans des conditions humides et glacées, concernant l’utilisation de l’antenne adéquate, l’infiltration d’eau, le drainage de la pile et la limitation des plages d’exploitation. Se reporter au rapport de projet du CETQ « Project Report D020011 SAR ALSE – FAILURE INVESTIGATION, 30 September 2013 » [TRAD : D020011 ESA SAR – ENQUÊTE DE DÉFAILLANCE, 30 septembre 2013.]

4.2.30 Cmdt 1 DAC et OSEM SAR : remplacer l’antenne radio NAD6566 du XTS 5000R par l’antenne NAD6567. Se reporter au rapport de projet du CETQ « Project Report D020011 SAR ALSE – FAILURE INVESTIGATION, 30 September 2013 » [TRAD : D020011 ESA SAR – ENQUÊTE DE DÉFAILLANCE, 30 septembre 2013.]

4.2.31 Cmdt 1 DAC et OSEM SAR : déterminer et reprogrammer la puissance voulue (2 W ou 4 W) pour le canal 9 de la radio XTS 5000R. Se reporter au rapport de projet du CETQ « Project Report D020011 SAR ALSE – FAILURE INVESTIGATION, 30 September 2013 » [TRAD : D020011 ESA SAR – ENQUÊTE DE DÉFAILLANCE, 30 septembre 2013.]

4.2.32 Cmdt 1 DAC et OSEM SAR : élaborer un moyen pour que le personnel SAR puisse mettre à l’essai régulièrement les radios portatives afin de vérifier leur étanchéité, leurs plages d’exploitation et la durée de vie de leurs piles. Se reporter au rapport de projet du CETQ « Project Report D020011 SAR ALSE – FAILURE INVESTIGATION, 30 September 2013 » [TRAD : D020011 ESA SAR – ENQUÊTE DE DÉFAILLANCE, 30 septembre 2013.]

4.2.33 Cmdt 1 DAC et OSEM SAR : s’assurer que les LPY opérationnels ne sont pas utilisés lors des entraînements. Se reporter au rapport de projet du CETQ « Project Report D020011 SAR ALSE – FAILURE INVESTIGATION, 30 September 2013 » [TRAD : D020011 ESA SAR – ENQUÊTE DE DÉFAILLANCE, 30 septembre 2013.]

4.2.34 Cmdt 1 DAC et OSEM SAR : intégrer au plan de cours de la formation des responsables de la sécurité une vidéo représentative de ce saut dans le but d’insister sur les éléments à vérifier lors du contrôle de sécurité des parachutistes.

4.2.35 DGGPEA et DGGPEA(AEC) 6: déterminer si le radeau pour une personne pourrait être modifié afin d’éliminer le besoin de dégager ses cuissardes de la trousse de survie de radeau de sauvetage (TSRS) et ainsi éviter le risque de le déployer par inadvertance en tirant sur l’attache.

4.3 Autres préoccupations relatives à la sécurité

4.3.1 DGGPEA et DNAST 2 : modifier les manuels relatifs aux normes de conception de l’aviation pour y intégrer des mesures concernant l’utilisation de coutures de couleur contrastante là où la sécurité est en jeu, afin d’améliorer l’efficacité de l’inspection visuelle de l’utilisateur.

4.3.2 DGGPEA et DGGPEA(AEC) 6: informer le fabricant des LPY au sujet des problèmes d’assurance de la qualité identifiés dans le présent rapport et dans le rapport de projet du CETQ « Project Report D020011 SAR ALSE – FAILURE INVESTIGATION, 30 September 2013 » [TRAD : D020011 ESA SAR – ENQUÊTE DE DÉFAILLANCE, 30 septembre 2013.]

4.3.3 DGGPEA et DGGPEA(AEC) 6: spécifier le besoin concernant l’utilisation de fil de couleur contrastante pour les coutures supportant des charges, pour les acquisitions futures de LPY, afin d’améliorer les processus d’inspection visuelle. Se reporter au rapport de projet du CETQ « Project Report D020011 SAR ALSE – FAILURE INVESTIGATION, 30 September 2013 » [TRAD : D020011 ESA SAR – ENQUÊTE DE DÉFAILLANCE, 30 septembre 2013.]

4.3.4 DGGPEA et DGGPEA(AEC) 6: examiner les changements possibles à apporter aux fermetures adhésives de la couverture des radeaux pour une et six personnes pour en améliorer la fonctionnalité, notamment lors d’une utilisation en présence d’embruns glacés.

4.3.5 DGGPEA et DGGPEA(AEC) 6: examiner les changements possibles à apporter à la couverture du radeau pour une personne afin de permettre le port de nageoires.

4.3.6 DGGPEA et DGGPEA(AEC) 6: examiner la possibilité de fournir une pompe, un dispositif spécial ou une écope ayant une plus grande capacité dans le radeau pour une personne, de façon à pouvoir écoper plus efficacement.

4.3.7 Cmdt 1 DAC et OSEM SAR : déterminer une spécification de résistance nominale convenable pour la languette de fixation en tissu reliant la TSRS et le LPY, puis l’appliquer au stock existant des LPY. Se reporter au rapport de projet du CETQ « Project Report D020011 SAR ALSE – FAILURE INVESTIGATION, 30 September 2013 » [TRAD : D020011 ESA SAR – ENQUÊTE DE DÉFAILLANCE, 30 septembre 2013.]

4.3.8 Cmdt 1 DAC et OSEM SAR : déterminer si une radiobalise activée à l’aide d’un cordon constituerait un dispositif plus convenable puis, si c’est le cas, se procurer une telle radiobalise. L’intention est de se procurer une radiobalise dont l’activation sera plus facile dans différentes conditions environnementales et d’éclairage.

4.3.9 Cmdt 1 DAC et OSEM SAR : fournir un moyen d’identifier et de localiser les Tech SAR après leur saut en parachute au cas où ils ne soient pas capables d’activer eux-mêmes leur radiobalise.

4.3.10 Cmdt 1 DAC et O ALSE DIV : modifier l’ITFC B-22-050-278/FP-00 pour y intégrer une description de l’activation de la cartouche de CO2 dans des climats froids, laquelle peut entraîner un gonflage insuffisant du radeau et le besoin de le gonfler manuellement.

4.4 Remarques du DSV

Tous les membres des FC doivent posséder une capacité de survie de base et on les entraînent donc à survivre pendant au moins 24 heures avec un couteau, des allumettes et une feuille de plastique de 6 mm d’épaisseur. Survivre en milieu terrestre est de nature plutôt simple. En revanche, survivre et opérer en eaux libre dans des conditions éprouvantes requiert une approche prudente et réfléchie en vertu des dangers considérables que recèle un tel environnement, bien plus qu’en milieu terrestre.    

La présente enquête a révélé des lacunes et des défauts au niveau de l’instruction, de l’équipement et des procédures. Dans la conduite des opérations, nous nous efforçons d’envoyer notre personnel en mission avec l’entraînement et l’équipement nécessaires pour la tâche. Il s’agit d’une démarche planifiée et réfléchie où les risques sont identifiés, atténués et acceptés. Ce n’est cependant pas toujours le cas dans une situation de survie où nous espérons voir le personnel utiliser ce dont il dispose pour survivre jusqu’au sauvetage. Dans le cas des Tech SAR, leur mission consiste essentiellement à sauver les personnes en péril qui tentent de survivre. Dans cette optique, quand nous déployons des Tech SAR dans tous les environnements du territoire canadien, nous devons leur fournir un équipement optimisé pour fonctionner dans le milieu où ils opèrent, et non pas seulement le strict nécessaire pour assurer leur survie.

Bien que l’équipage du R-323 ait finalement réussi à sauver les personnes en détresse, la vie d’un des Tech SAR a été un prix extrêmement élevé à payer pour la réussite de cette mission. Ce dénouement tragique souligne la nécessité d’une formation consacrée au sauvetage en eaux libres froides et celle de disposer d’un équipement hautement spécialisé, de procédures spécifiques et de plans de circonstance réalistes. En mer, comme dans les airs, les risques sont élevés et le manque d’expérience pour ce type de sauvetage doit être atténué par un cadre réglementaire solide qui permettra de s’assurer que les décisions prises et les risques encourus sont adéquats et qu’ils reçoivent l’approbation nécessaire au niveau de commandement approprié.

Colonel S. Charpentier
Directeur – Sécurité des vols
Autorité des enquêtes sur la navigabilité


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Annexe A : CONTRÔLE DE SÉCURITÉ DU MONITEUR DE SAUT – SANGLE D’OUVERTURE AUTOMATIQUE

Référence : Standard Manoeuvre Manual (SMM), chapitre 4, section 2, paragraphes 1 et 2 (disponible en anglais seulement).

 

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ANNEXE B : TÂCHES ET RESPONSABILITÉS DU RESPONSABLE DE LA SÉCURITÉ

Référence : SMM, chapitre 1, section 6, résumé (disponible en anglais seulement).

7. A Safety Person is required for all personnel parachute and equipment drops from SAR aircraft. For CC130 operations, the Loadmaster will be employed as the safety person. The Safety Person shall:

a. assist in the preparation of the aircraft;

b. assist the SAR Tech to dress;

c. complete safety checks of personnel involved in open door work wearing a restraining harness or parachuting equipment. This check is to be done systematically starting at the helmet and working down the front from head to toe and then down the back in the same manner:

(1)  The safety checks for parachuting personnel shall include the following items:

(a) helmet with visor/goggles down and intercom cord securely stowed;

(b) gloves/knife;

(c) parachute chest strap, leg straps and waistband;

(d) proper attachment of SARPELS (if applicable);

(e) proper attachment of snap fastener to anchor cable (if applicable); and

(f) visual check of jumper and equipment for any abnormalities; (Le CE a sauté avec la sangle de fixation gauche de TSRS relâchée.)

d. check static lines to ensure that the snap hook is properly secured to the anchor line cable with the button facing forward and that there is no slack between the pack and the anchor cable. This is done by having each jumper hold the static line of the jumper in front, while the Safety Person holds the static line of the last jumper. Ensure that the static line is held high and clear with a bight and on the exit of each jumper, the static line is pulled, positively, from the hand;

NOTE

While conducting ramp jumps, Team Leader duties may prevent the Team Leader moving from the spotting position in the door to the ramp in time for him to hold his Team Members static line. In this case, the Safety Person should hold/control both static lines.

e. carry out SAR checklist items; and

8. Training in Safety Person duties is accomplished during the initial CC130 SAR conversion course. Both Loadmaster and ACSO personnel are trained in Safety and Assistant Safety Person duties respectively.

Note : Ce document de référence est disponible uniquement en anglais.

 

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ANNEXE C : TRACÉ DES EMPLACEMENTS DE LA CIBLE ET DE LA RÉCUPÉRATION

Annexe C, photo 1 : Vue des airs du détroit Hecla.

Annexe C, photo 2 : Tracé de la cible et des emplacements de récupération des Tech SAR.

 

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ANNEXE D : PHOTOS – ÉQUIPEMENT

Annexe D, photo 1 : LPY en bon état (photo intercalée) et gros plan du LPY du CE. 

Annexe D, photo 2 : Radeau pour une personne

Annexe D, photo 3 : Radio Motorola XTS 5000R.

Annexe D, photo 4 : Combinaison de vol d’immersion à port continu (CVIPC)

 

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ANNEXE E : APPROBATION DE NAVIGABILITÉ OPÉRATIONNELLE DE LA CVIPC

Note : Ce document de référence est disponible uniquement en anglais.

 

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ANNEXE F : DOSSIER D’INFORMATION DU PERSONNEL NAVIGANT

Note : Ce document de référence est disponible uniquement en anglais.

Ce courriel et une copie du message d’Aut PNO représentaient le DIPN 62 (ci‑dessus).

Le texte du message d’Aut PNO est selon l’annexe E.

Cette copie partielle du document DIPN « Initial as Having Read » [TRAD : Attester par initiales que le document a été lu] illustre que le CE a apposé ses initiales au DIPN 62.

 

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ANNEXE G : ÉQUIPEMENT TROUVÉ SUR LE CE À LA RÉCUPÉRATION

 

 

ARTICLE

1

Capuchon de plongée Whites, modèle Titanium en place autour de la tête et du visage.

2

Gilet de sauvetage (gonflé) avec feu à éclats Firefly 3 et sifflet dans la pochette avant, les deux cartouches tirées.

3

Sous-vêtements 100 % coton, culotte

4

Sous-vêtements 100 % coton, camisole

5 Sous-vêtement long 100 % coton distribué par les FC, culot
6

Sous-vêtement Whites Glacier Mark 0 (couvre d’un poignet à l’autre, col montant jusqu’aux chevilles)

7

Sous-vêtement Whites Glacier Mark 1 (couvre d’un poignet à l’autre, col montant jusqu’aux chevilles) (molleton)

8

Sous-vêtement Whites Glacier Mark 2 (couvre d’un poignet à l’autre, col montant jusqu’aux chevilles) (molleton doux), mais sans la veste

9

Combinaison de vol d’immersion à port continu (CVIPC)

10

Gants à cinq doigts Whites, modèle Titanium

11

Radiobalise de survivant 1000-200 dans la pochette droite

12

Couteau de plongée Aqua Lung

13

Fusée éclairante AP de jour/nuit

14

Altimètre de poignet, Galaxy 2

15

Montre-bracelet

16

Lampe frontale Petzel Tikka 2

17

Bas McGreggor

18

Couvre-chaussures de plongée en molleton Whites

19

Bottes lacées Whites EV03

20

Nageoires Force Fin Pro

 

 

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ANNEXE H : ÉQUIPEMENT INDIVIDUEL OBLIGATOIRE – Dans l’eau – Sangle d’ouverture automatique

Référence : SMM, chapitre 4, section 3, paragraphe 1c (disponible en anglais seulement).

 

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ANNEXE I : SIGLES ET ABRÉVIATIONS

AFMES : Armed Forces Medical Examiner System (États-Unis)

AGL : Au-dessus du sol

AN : Autorité de navigabilité

ANT : Autorité de navigabilité technique

Arrim : Arrimeur

Aut NO : Autorisation de navigabilité opérationnelle

Aut PNO : Autorisation provisoire de navigabilité opérationnelle

AWL : Au-dessus du niveau de l’eau

C : Celsius

CCCM : Centre canadien de contrôle des missions

CCCOS : Centre conjoint de coordination des opérations de sauvetage

CdB : Commandant de bord

CE : Chef d’équipe Tech SAR

CETQ : Centre d’essais techniques de la qualité

cmdt : Commandant

CVIPC : Combinaison de vol d’immersion à port continu

CVPC : Combinaison d’immersion à port continu

CVR : Enregistreur de conversations de poste de pilotage

DAC : Division aérienne du Canada

DIPN : Dossier d’information du personnel navigant

DSV : Directeur/Direction de la sécurité des vols

EENTS : Équipe d’évaluation et de normalisation du transport et du sauvetage

Ele EEOT :  Escadrille d’évaluation et d’essais opérationnels – Transport

Ere : Escadre

ESA : Équipement de survie de l’aviation

Esc : Escadron

ETA : Heure d’arrivée prévue

FC : Forces canadiennes

FDR : Enregistreur de données de vol

FEO : Fabricant d’équipement d’origine

FMS : Système de gestion de vol

GPS : Système de positionnement à couverture mondiale

h : Heures

IEEOH : Installation d’évaluation et d’essais opérationnels – Hélicoptères

ITFC : Instructions techniques des Forces canadiennes

kt : Nœuds

lb : Livres

LPY : Attelage de gilet de sauvetage

m : Mètres

mag : Magnétique

MDN : Ministère de la Défense nationale

ME1 : Membre no 1 (ME1) de l’équipe Tech SAR

ME2 : Membre no 2 (ME2) de l’équipe Tech SAR

MHz : Mégahertz

min DN : Ministre de la Défense nationale

MM : Marqueur marin

MNT : Manuel de navigabilité technique

MP : Mesure préventive

NM : Mille marin

MSL: Niveau moyen de la mer

OSCA : Officier de systèmes de combat aérien

OSEM : Officier supérieur d’état-major

P de L : Point de largage

PDN : Prise de décision naturelle

pi : Pieds   

pi/s : Pieds/seconde

PLB : Radiobalise individuelle de repérage

R : Rescue

RC : Responsable de la conception

RDDC : Recherche et développement pour la défense Canada

RESV : Rapport d’enquête sur la sécurité des vols

RGRN : Registre de gestion des risques de navigabilité

RRS : Région de recherche et sauvetage

RS : Responsable de la sécurité

SAR : Recherche et sauvetage

SARPELS : Système de descente de charge SAR

SFID : Signal fumigène indicateur de dérive

SLB : Radiobalise de survivant

SMM : Standard Manoeuvre Manual [manuel de manœuvres standard]

Tech SAR : Technicien en recherche et sauvetage

TSM : Trousse de sauvetage en mer

TSRS : Trousse de survie de radeau de sauvetage

USN : United States Navy (États-Unis)

UTC : Temps universel coordonné

V : Nord vrai

VHF : Très haute fréquence

VI : Vitesse indiquée 


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Notes

[1] Un appareil SPOT est un dispositif individuel de repérage par satellite vendu à prix abordable par SPOT LLC. Avec un abonnement, l’appareil transmet la position GPS de l’utilisateur à un service cartographique sur le Web. Un dispositif spécial permet à l’utilisateur d’envoyer un appel à l’aide (de détresse). Cette demande est traitée par GEOS Travel Safety Group à Montgomery, au Texas, qui envoie par la suite un avis au Centre conjoint de coordination des opérations de sauvetage (CCCOS) concerné.

[2] Igloolik et Trenton sont dans le même fuseau horaire, temps universel coordonné -4 heures. À moins d’une indication contraire, l’heure locale d’Igloolik est utilisée tout au long du présent rapport.

[3] Embarcations communautaires : ces embarcations sont de simples embarcations non pontées, sans aucun équipement spécialisé de sauvetage.

[4] Le règlement permet à un aéronef en disponibilité opérationnelle en attente d’être en vol.

[5] Le ME1 était qualifié pour le saut en parachute et les tâches de Tech SAR une fois au sol ou sur l’eau, mais il n’avait pas encore terminé l’instruction spécifique au CC130 et n’avait pas effectué de vol de vérification des compétences à bord de cet avion. Ce vol était un vol de formation destiné à réaliser cet objectif.

[6] Trousse B-25 : vêtements d’hiver supplémentaires.

[7] Contrôle de sécurité du moniteur de saut – Sangle d’ouverture automatique : Le contrôle est décrit à l’annexe A.

[8] Cible : l’équipage désignait le radeau pour six personnes à bord duquel les hommes se trouvaient comme étant la cible.

[9] Retrait du micro-rail : le manuel de manœuvres standard (SMM) 60-130-2605, mod. 2, 11 janvier 2011, chapitre 4, section 3, paragraphe 1.a. (3) indique que le micro-rail doit être retiré avant le saut.

[10] Si R-323 avait été en mesure de retourner au secteur, leurs tâches auraient compris le soutien moral, des activités de relais radio (si les radios des Tech SAR avaient fonctionné), des mises à jour de l’ETA, des mises à jour météorologiques, de l’aide à R-915 pour repérer le secteur SAR, le largage d’autres fusées éclairantes nocturnes et l’observation d’autres signaux des Tech SAR.

[11] Les hommes étaient en état de détresse physique et avaient besoin d’aide.

[12] On fait voler le parachute dans un circuit jusqu’à la cible avec un parcours vent arrière, un parcours de base et un parcours final. Le parachutiste le plus bas est celui qui est le moins en mesure de manœuvrer et, par conséquent, il détermine la route et la direction pour le parcours de base et le parcours final.

[13] Les Tech SAR peuvent utiliser les nageoires Super Rocket ou les nageoires Force. Certains Tech SAR peuvent nager plus efficacement avec les nageoires Force. Tous s’entendent pour dire qu’il est plus facile de sauter en parachute à partir de la rampe du CC130 Hercules avec les nageoires Force.

[14] Le ME1 avait accompli son vol de vérification des compétences sur l’hélicoptère CH146 le jour avant l’événement. Il s’agissait d’une sortie d’introduction sur les opérations du CC130 (voilure fixe). Même s’il n’était pas qualifié comme Tech SAR sur l’aéronef, il était qualifié pour sauter en parachute et exécuter les tâches d’un Tech SAR une fois au sol ou sur l’eau.

[15] Heures de service – jour de l’événement, il s’agit de la période entre l’arrivée au travail jusqu’à ce que les parachutistes sautent.

[16] Heures de vol – 24 dernières heures, la sortie a duré 10,2 heures; cependant, les parachutistes ont sauté après 7,7 heures de vol.

[17] Total de sauts sur l’eau : comprend le saut le jour de l’accident.

[18] Autorisation de porter la CVIPC : une exemption de navigabilité opérationnelle (ENO) avait été accordée par un message provenant de la 1 DAC (162049Z MAI 11 SANS CLASSIFICATION COMD 1164) pour permettre le port de la CVIPC avec d’autre équipement d’essai durant les sauts en parachute, du 9 mai au 31 juillet 2011.

[19] Prédiction des marées : voir http://www.tides.gc.ca/ et la référence station Igloolik no 5295.

[20] Crépuscule civil : intervalle de temps commençant au coucher du soleil et se terminant au moment où son centre est à 6° au-dessous de l’horizon. Durant cette période, il y a souvent assez de lumière pour qu’on puisse voir des objets sans éclairage artificiel.

[21] Communications à la zone de largage : comme la citation tirée du SMM, chapitre 8, section 1, paragraphe 5.

[22] Signaux par fusée éclairante : SMM, chapitre 8, section 2, paragraphe 9.

[23] Référence pour l’évaluation de la dérive : SMM, MOD 2 : 11 janvier 2011, chapitre 2, section 1, paragraphes 5 et 6.

[24] SMM, chapitre 2, section 3, paragraphe 13 (remarques) paragraphe 4.

[25] SMM, chapitre 2, section 7, paragraphe 1.

[26] SMM, chapitre 1, section 1, paragraphe 7.

[27] Ordonnances de la 1re Division aérienne du Canada, volume 5, 5-401, annexe A, paragraphe 1 c.

[28] SMM, chapitre 1, section 1, paragraphe 7.

[29] Manuel national de recherche et sauvetage, chapitre 1, article 1.4.

[30] On a déterminé que la vitesse sol était de 101 kt ou 170 pi/s.

[31] Calcul du vol et de la durée du trajet du CE : La sortie à une altitude de 2100 pi moins 500 pi pour l’ouverture donne 1600 pi pour la descente en parachute; avec une vitesse de descente maximale nominale de 16 pi/s, on détermine une durée de descente de 100 secondes. Si l’on considère une vitesse avant du parachute de 16 à 25 kt (27 à 42 pi/s) et une vitesse moyenne du vent de 35 kt (59 pi/s), la vitesse sol du Tech SAR tout en faisant face au vent aurait été de 10 à 19 kt (16 à 32 pi/s) à l’arrière; en vent arrière, elle aurait pu atteindre 51 à 60 kt (86 à 101 pi/s). Ces estimations sont prudentes.

[32] 4Limites de vent pour la formation : la vitesse du vent de surface maximale pour les exercices de sauts sur l’eau est de 20 kt et 25 kt pour les sauts au-dessus du sol.

[33] On sait qu’à deux occasions, les attaches de la TSRS se sont emmêlées dans le harnais de parachute. Une d’elles s’est produite à l’ERSFC, où la cuissarde droite du harnais s’est accrochée dans l’attache de la TSRS alors que l’occupant était tiré derrière un parachute de secours déployé simulé. Il est peu probable que le CE ait fait face au même scénario, car il a amerri sous son parachute principal et le déclenchement de la poignée de libération de son parachute principal aurait libéré le parachute, empêchant la formation de tensions sur l’attache de la TSRS causées par la trainée. L’autre situation s’est produite durant un essai sur prototype de la modification apportée à la TSRS. Dans ce cas, l’attache de la TSRS avait été acheminée sous la cuissarde droite et quand on a retiré la cuissarde, celle-ci s’est enroulée autour de l’attache de la TSRS, s’emmêlant tellement que lorsqu’on a enlevé le harnais de parachute, le poids du harnais et de la TSRS était porté par la languette reliant la TSRS au LPY. Cette défaillance a été résolue en acheminant l’attache de la TSRS par-dessus la cuissarde droite. Lors de ce saut, le ME2 a confirmé que l’acheminement de l’attache de la TSRS du CE était correct.

[34] Courant d’eau total : il s’agit de la somme du courant d’eau produit par le vent, le courant marin local et le courant de marée. C’est la somme vectorielle de tout courant applicable dans un tracé de dérive particulier. Manuel national de recherche et sauvetage, chapitre 7, article 7.42.

[35] Dérive éolienne : il s’agit du mouvement d’un objet dans l’eau causé par l’action du vent sur les surfaces exposées de l’objet. Manuel national de recherche et sauvetage, chapitre 7, article 7.31.

[36] On croit que le CE aurait configuré son radeau de la même façon que le ME2.

[37] Propulsion par dérive éolienne d’un radeau inondé : {(30 kt/h X coefficient de 0,013) – correction de 0,06/h} X (6,076 pi/NM) = 2005 pi/h; ou, à 35 kt = 2400 pi/h. Manuel national de recherche et sauvetage, chapitre 7, article 7.2.

[38] Doublure du casque : Les coquilles antibruit pour les communications et la doublure assurent un ajustement étroit à la tête. Elles sont fixées au moyen d’un système de fermetures adhésives. Elles peuvent être retirées du casque d’une seule main.

[39] Capable d’agir : le ME2 avait probablement froid, mais sa température centrale était bien au‑dessus de 34 ºC, un point de référence connu sous lequel une personne vit, mais n’est pas capable d’exécuter des tâches (elle n’est plus assez lucide). Nota : La température centrale normale du corps est 37,5 ºC.

[40] Résistance thermique des vêtements : L’efficacité d’isolation des vêtements est mesurée en « clo ». Un clo est la quantité d’isolation requise pour garder une personne sédentaire confortable du point de vue thermique dans une salle où la température est de 21 ºC.

[41] Durant les essais, un radeau pour une personne dont le plancher n’est pas gonflé pouvait contenir assez d’eau pour peser 308 lb.

[42] Fils affaiblis du LPY : Ce mode de défaillance de la languette est théorique; cependant, un examen du LPY du CE suggère que les coutures ont cédé plutôt qu’une rupture catastrophique due à une seule surcharge. Voir les résultats de l’analyse du LPY du CETQ au paragraphe 2.4.4.

[43] Cette combinaison a été mise à l’essai et s’est avérée étanche et sans défaut après l’événement.

[44] Désigner ce qui n’était pas permis de faire aurait requis une prévoyance indéterminée et aurait rendu le règlement trop long, ce qui aurait entraîné de nombreux modificatifs.

[45] La pression de l’eau salée augmente à environ 0,44 lb/po2 par pied sous la surface.

[46] Bottes : à noter qu’elles n’étaient pas conçues pour être imperméables.

[47] Rapport de projet du CETQ D020011 ESA SAR – ENQUÊTE DE DÉFAILLANCE, 30 septembre 2013.

[48] Les calculs théoriques du CETQ pour la vitesse d’épuisement de l’accumulateur se trouvaient entre 16,8 h dans des conditions optimales et 0,85 h lors d’une immersion dans l’eau salée.

[49] L’Organisation internationale de normalisation (ISO) 12401 exige que les fabricants utilisent des coutures de couleur contrastante dans la fabrication des harnais de pont de petite embarcation pour faciliter l’inspection visuelle. L’ISO est une fédération mondiale d’organismes nationaux de normalisation.

[50] Calcul de la dérive : voir le paragraphe 1.18.2.1 et SMM, MOD 2 : SMM, chapitre 2, section 3, paragraphe 13 (remarques) paragraphe 4. Le SMM indique qu’il faut calculer la dérive lorsqu’on largue une TSM. Les avantages de cette méthodologie pourraient s’appliquer aux sauts en parachute, mais ce n’est pas écrit dans le SMM.

[51] Largage de l’indicateur de dérive/SFID : si le SFID a été largué à 2 000 pi ASL, et qu’il est tombé pendant 100 secondes à 20 pi/s, et le vent moyen durant sa descente était de 45 kt (76 pi/s), alors le SFID aurait amerri à 7 600 pi de la cible. On aurait déterminé le minutage alors que le CC130 volait face au vent du SFID jusqu’à la cible et qu’il aurait couvert une distance de 7 600 pi en 45 secondes. Ceci se serait traduit en une vitesse sol de 100 kt.

[52] L’enquête de la Direction de la sécurité des vols a révélé que les parachutistes/plongeurs n’avançaient pas assez vite jusqu’au bord de la rampe de sortie arrière parce qu’ils avaient de la difficulté à marcher avec des nageoires. Ceci a entraîné un délai d’environ 20 secondes avant que le quatrième parachutiste (J4) soit en position pour sortir. Dans des conditions optimales de largage, J4 devait sortir de l’aéronef dans un délai de 12 secondes du point de sortie prévu pour atteindre la zone de largage (ZL) en toute sécurité. La perte d’altitude durant le rétablissement des suspentes torsadées combinée à la longue séquence de sortie a fait qu’il était impossible pour le dernier parachutiste d’atteindre la ZL ciblée. Des mesures préventives visaient les pratiques de formation des ordres d’unité et l’amélioration de la formation de qualification du chef d’équipe. Ces mesures préventives ont pris fin le 30 septembre 2009 lorsque l’EENTS révisa les ordres à l’intention des Tech SAR du 413 Esc et les diffusa à d’autres escadrons SAR en recommandant de les incorporer aux ordres locaux.

[53] Aide mutuelle : Voir le SMM, chapitre 4, section 4, paragraphe 3 : « …a goal of landing in close proximity to each other for ease of assembly and mutual assistance » [TRAD : fixer l’objectif commun d’atterrir à proximité les uns des autres afin de faciliter le rassemblement et l’aide mutuelle].

[54] « Naturalistic Decision Making Model » (modèle de processus décisionnel naturaliste) : nouvelle théorie relative à la prise de décision, décrite pour la première fois en 1989 lors d’une conférence du United States Army Research Institute (institut de recherche de l’armée des États-Unis) (Lipshitz, Klein, Orasanu, Salas, 2001).

[55] La permission de sauter du contrôleur aérien du CCCOS ne permet pas de tolérer ni d’accepter le risque pour les Tech SAR. Cette permission approuve seulement leur largage comme méthode valable pour résoudre la situation SAR (voir paragraphe 1.17.4).

[56] L’activité ou les risques que comportent certaines missions militaires peuvent entraîner la nécessité pour le commandant de bord d’obtenir une approbation supplémentaire d’un point d’attache avant de poursuivre les activités. Ce mode de fonctionnement, cependant, présente un obstacle majeur : l’approbateur doit avoir en sa possession tous les éléments de la situation, et la connectivité entre lui et le commandant de bord doit être convenable pour permettre le dialogue et l’approbation.

[57] Bien que cette pratique permette de réaliser les exigences de repérage personnel, on a remarqué depuis qu’elle s’avère en désaccord avec la législation canadienne concernant l’utilisation des dispositifs de signalisation de détresse. Cette procédure est donc en cours de révision par l’EENTS; entre temps, d’autres recommandations ont été faites aux paragraphes 4.2.19, 4.2.20, 4.2.21 et 4.2.22.

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